2025年醫(yī)保知識競賽題庫：醫(yī)保欺詐防范與內(nèi)部控制試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》所禁止的欺詐騙保行為？A.定點醫(yī)療機構虛構醫(yī)療服務，騙取醫(yī)?；養(yǎng).定點零售藥店銷售假冒偽劣藥品，并使用醫(yī)保卡結算C.參保人員偽造醫(yī)療文書，申請慢性病長期藥品支付D.醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員利用職務便利，為本人或他人獲取不當利益2.導致“掛床住院”醫(yī)保欺詐行為的主要內(nèi)在因素通常不包括？A.醫(yī)院床位資源緊張B.醫(yī)療機構為完成考核指標而誘導住院C.部分醫(yī)務人員收入與住院人數(shù)掛鉤D.參保人員對住院待遇的誤解3.醫(yī)保經(jīng)辦機構通過大數(shù)據(jù)分析，識別出某定點醫(yī)院特定藥品的用量遠超區(qū)域平均水平，此屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中的哪種方法？A.事后審核B.事中監(jiān)控C.事后稽核D.預警提示4.“處方審核”是定點醫(yī)藥機構內(nèi)部控制中的關鍵環(huán)節(jié)，其主要目的不包括？A.確保處方用藥與診療相符B.防止不合理用藥C.控制藥品成本D.預防醫(yī)保欺詐行為5.對于定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)保欺詐行為，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，下列哪個選項的處罰力度通常是最重的？A.責令退回騙取的醫(yī)?；養(yǎng).處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款C.對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分D.暫停其醫(yī)保定點資格六個月6.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用人工智能和大數(shù)據(jù)技術識別異常交易，屬于哪種內(nèi)控措施？A.人工審核復核B.信息系統(tǒng)控制C.制度流程控制D.人員管理控制7.參保人員因特殊原因需要異地就醫(yī)，應如何規(guī)范辦理醫(yī)保手續(xù)？A.無需辦理任何手續(xù)，直接在異地就醫(yī)B.只需向戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構備案即可C.需按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請異地就醫(yī)備案，并可能需要提供相關證明材料D.只需在就醫(yī)地醫(yī)療機構表明參保身份即可8.以下哪項不屬于定點醫(yī)藥機構內(nèi)部控制中關于藥品、耗材管理的內(nèi)控要求？A.建立藥品、耗材出入庫管理制度B.確保藥品、耗材采購渠道合法合規(guī)C.定期盤點藥品、耗材庫存D.對醫(yī)務人員進行藥品、耗材合理使用培訓9.醫(yī)保欺詐行為最直接的危害是？A.提高醫(yī)?；疬\行成本B.破壞醫(yī)保基金收支平衡C.損害醫(yī)保基金的公平性和可持續(xù)性D.侵害所有參保人的利益10.發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐的行為，可以通過哪些途徑進行舉報？（請列舉兩種）A.向所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構舉報B.向衛(wèi)生行政部門舉報C.通過醫(yī)保官方網(wǎng)站或APP進行舉報D.向紀檢監(jiān)察部門舉報二、判斷題1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都不應被容忍，一經(jīng)查實均將受到法律的嚴懲。（）2.醫(yī)保欺詐行為僅指定點醫(yī)藥機構及其工作人員的違規(guī)行為。（）3.內(nèi)部控制是防范醫(yī)保欺詐的第一道防線，其有效性至關重要。（）4.“分解住院”是指將一個需要長期治療的病人人為分成多次住院。（）5.利用醫(yī)?？樗颂赚F(xiàn)是參保人員可以接受的行為，不構成欺詐。（）6.醫(yī)保經(jīng)辦機構的審核、稽核部門負責對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療服務行為進行事前監(jiān)督。（）7.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保反欺詐中主要用于事后追溯，無法起到事前預警的作用。（）8.對醫(yī)保欺詐行為的舉報人，相關部門應予以保護，不得打擊報復。（）9.所有醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都可以無限制地使用，無需考慮合理用藥原則。（）10.醫(yī)保內(nèi)部控制僅僅是指定一些制度，不需要在實際工作中嚴格執(zhí)行。（）三、填空題1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于____年____月____日起施行。2.醫(yī)保欺詐行為不僅侵害國家利益，也損害了____和____的權益。3.定點醫(yī)藥機構應建立健全醫(yī)保____制度，明確崗位職責和操作規(guī)范。4.預防醫(yī)保欺詐需要監(jiān)管部門、定點醫(yī)藥機構和____的共同努力。5.對于涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣?，醫(yī)保行政部門可以采取____、____等調(diào)查取證措施。6.“過度診療”是指醫(yī)療機構向參保人員提供____或不必要的醫(yī)療服務。7.醫(yī)保經(jīng)辦機構應定期對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)?；鹗褂们闆r進行____和____。8.參保人員有義務____和____醫(yī)?；?。9.利用____進行醫(yī)保欺詐是嚴重的違法行為。10.建立健全醫(yī)保反欺詐____體系是長期而艱巨的任務。四、簡答題1.簡述醫(yī)療機構中常見的醫(yī)保欺詐行為有哪些？2.定點醫(yī)藥機構應從哪些方面建立健全內(nèi)部控制機制以防范醫(yī)保欺詐？3.參保人員應該如何保護自己的醫(yī)?？?，避免醫(yī)?？ū凰嗣坝没蛴糜谄墼p？4.醫(yī)保經(jīng)辦機構在監(jiān)管中運用大數(shù)據(jù)分析有哪些優(yōu)勢和作用？五、論述題結合實際，論述加強醫(yī)保反欺詐工作對維護醫(yī)保制度可持續(xù)性的重要意義，并提出相應的建議。試卷答案一、選擇題1.D2.D3.B4.C5.B6.B7.C8.D9.C10.A、C二、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×6.×7.×8.√9.×10.×三、填空題1.20231212.所有參保人醫(yī)保基金3.內(nèi)部控制4.參保人員5.調(diào)查取證責令改正6.不必要的7.稽核評估8.維護防止濫用9.醫(yī)?？?0.預警四、簡答題1.答案要點：虛構醫(yī)療服務或費用（如掛床住院、偽造病歷）；過度診療或虛假診療（如過度檢查、不必要的治療）；藥品、耗材濫用或串換（如使用非醫(yī)保目錄藥品冒充目錄內(nèi)藥品、超范圍使用）；分解收費或重復收費；誘導住院或轉(zhuǎn)診；收受回扣或利益輸送；參保人員違規(guī)（如騙取異地就醫(yī)、偽造醫(yī)療文書）等。解析思路：本題考察對醫(yī)保欺詐常見類型的掌握。要求列舉醫(yī)療機構中易發(fā)的欺詐騙保行為。答案應涵蓋虛構服務、過度診療、藥品耗材濫用、違規(guī)收費、誘導住院、利益輸送以及參保人違規(guī)等多個方面。2.答案要點：建立完善的醫(yī)保管理制度和操作規(guī)范；加強人員培訓，提高合規(guī)意識和業(yè)務能力；強化處方、收費等關鍵環(huán)節(jié)的管理和審核；實施藥品、耗材出入庫管理和定期盤點；應用信息化手段進行監(jiān)控和管理；建立內(nèi)部舉報和獎懲機制；加強與其他部門的協(xié)作等。解析思路：本題考察定點醫(yī)藥機構內(nèi)部控制機制的內(nèi)容。要求從制度建設、人員管理、流程控制、信息化應用、監(jiān)督舉報等多個維度闡述內(nèi)控措施。重點在于體現(xiàn)內(nèi)部控制是一個系統(tǒng)工程，涉及多個環(huán)節(jié)和方面。3.答案要點：妥善保管醫(yī)?？?，不外借他人；實名就醫(yī)，確保人卡一致；了解醫(yī)保政策，知道哪些行為是違規(guī)的；保管好就醫(yī)相關的醫(yī)療文書；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保卡丟失或被盜，及時掛失；警惕虛假宣傳或誘導消費；積極參與醫(yī)保政策宣傳，提高自身防范意識等。解析思路：本題考察參保人員在日常生活中如何保護自己和醫(yī)?；?。答案應圍繞醫(yī)?？ǖ谋９堋嵜歪t(yī)、政策了解、及時掛失、防范意識等方面展開，體現(xiàn)參保人的責任和義務。4.答案要點：優(yōu)勢：效率高、覆蓋廣、能快速發(fā)現(xiàn)異常模式、成本相對較低、有助于實現(xiàn)精準監(jiān)管；作用：識別潛在欺詐風險、輔助開展靶向檢查、評估定點醫(yī)藥機構行為、優(yōu)化監(jiān)管資源配置、提升監(jiān)管科學化水平等。解析思路：本題考察大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保監(jiān)管中的應用。答案應先說明大數(shù)據(jù)分析作為一種監(jiān)管手段的優(yōu)勢，如高效、廣覆蓋、成本效益等；再闡述其在監(jiān)管中的具體作用，如風險識別、輔助檢查、資源優(yōu)化、提升科學化水平等。五、論述題答案要點：重要性：醫(yī)保反欺詐是維護醫(yī)?；鸢踩?、保障制度可持續(xù)性的關鍵環(huán)節(jié)。欺詐行為直接侵蝕醫(yī)保基金，加重基金負擔，破壞公平性，影響參保人獲得感，損害制度信譽。加強反欺詐工作，有助于保障基金安全，維護公平正義，提升服務效率，促進醫(yī)保制度長期穩(wěn)定運行。建議：完善法律法規(guī)，加大懲處力度；加強智能監(jiān)控體系建設，提升監(jiān)管科技水平；強化協(xié)同監(jiān)管，形成監(jiān)管合力；加大對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管和處罰力度；加強醫(yī)保政策和反欺詐知識的宣傳教育，提高全社會合規(guī)意識；暢通舉報渠道，鼓勵