上海市中醫(yī)院日常費(fèi)用報(bào)銷審核要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別試題一、單選題（每題2分，共20題）1.報(bào)銷對(duì)象為上海市中醫(yī)院的職工時(shí)，其門診掛號(hào)費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一般不超過（）。A.50元B.80元C.100元D.120元2.下列哪項(xiàng)費(fèi)用不屬于上海市中醫(yī)院職工住院期間的基本醫(yī)療報(bào)銷范圍？（）A.掛號(hào)費(fèi)B.住院床位費(fèi)C.自費(fèi)藥品費(fèi)用D.陪護(hù)人員交通費(fèi)3.職工使用醫(yī)?？▓?bào)銷時(shí)，若門診費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人需自付多少比例？（）A.10%B.20%C.30%D.40%4.報(bào)銷中藥飲片費(fèi)用時(shí)，以下哪項(xiàng)情形可能被認(rèn)定為違規(guī)？（）A.醫(yī)師開具的處方符合中醫(yī)辨證要求B.中藥飲片與西藥同時(shí)使用且無明確適應(yīng)癥C.處方中中藥飲片數(shù)量與病情相符D.使用醫(yī)院定點(diǎn)供應(yīng)商提供的飲片5.上海市中醫(yī)院職工因公出差期間的交通費(fèi)報(bào)銷，一般以哪種交通方式為主？（）A.火車硬臥B.高鐵二等座C.私家車油費(fèi)D.飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙6.報(bào)銷住院伙食補(bǔ)助費(fèi)時(shí)，以下哪項(xiàng)表述正確？（）A.每日補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)固定為100元B.病情特殊需延長住院的，伙食補(bǔ)助可累加計(jì)算C.醫(yī)保基金不予覆蓋伙食補(bǔ)助D.陪護(hù)人員同樣享受伙食補(bǔ)助7.職工因公外出期間的住宿費(fèi)報(bào)銷，一般以哪種標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)？（）A.經(jīng)濟(jì)型酒店B.豪華酒店C.家屬房屋租賃費(fèi)D.青年旅舍8.報(bào)銷檢查檢驗(yàn)費(fèi)用時(shí)，以下哪項(xiàng)需重點(diǎn)審核？（）A.檢查項(xiàng)目與病情是否匹配B.檢查報(bào)告是否由非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出具C.檢查次數(shù)是否合理D.檢查費(fèi)用是否與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致9.職工使用醫(yī)?？▓?bào)銷門診慢性病藥物時(shí)，以下哪項(xiàng)可能被拒賠？（）A.處方符合慢性病管理要求B.藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)乙類C.處方未注明具體用法用量D.每次開藥量在規(guī)定范圍內(nèi)10.報(bào)銷中藥制劑費(fèi)用時(shí)，以下哪項(xiàng)需特別注意？（）A.制劑是否由醫(yī)院藥劑科提供B.處方是否由非中醫(yī)師開具C.制劑價(jià)格是否高于市場同類產(chǎn)品D.使用劑量是否與說明書一致二、多選題（每題3分，共10題）11.上海市中醫(yī)院職工報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)，以下哪些屬于需重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)？（）A.重復(fù)報(bào)銷同一項(xiàng)目B.超標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷床位費(fèi)C.將自費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷D.陪護(hù)人員費(fèi)用未按規(guī)定列支12.報(bào)銷中藥湯劑費(fèi)用時(shí)，以下哪些情形可能被認(rèn)定為合理？（）A.處方中包含多個(gè)中醫(yī)辨證所需的君臣佐使藥物B.湯劑使用符合《上海市中藥飲片臨床應(yīng)用指南》C.湯劑費(fèi)用與市場價(jià)格差異較大D.患者多次開藥但病情未明確13.職工因公出差期間，以下哪些費(fèi)用可能被拒賠？（）A.個(gè)人娛樂性消費(fèi)支出B.超標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷的餐費(fèi)C.家屬探親期間的交通費(fèi)D.未按規(guī)定提交票據(jù)的住宿費(fèi)14.報(bào)銷住院期間的營養(yǎng)費(fèi)時(shí)，以下哪些需符合規(guī)定？（）A.營養(yǎng)品需由醫(yī)師開具處方B.費(fèi)用總額不超過醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)C.營養(yǎng)品必須是醫(yī)院指定供應(yīng)商提供D.使用前需經(jīng)醫(yī)保部門審批15.職工報(bào)銷門診檢查費(fèi)用時(shí)，以下哪些需重點(diǎn)審核？（）A.檢查項(xiàng)目是否與病情相關(guān)B.檢查次數(shù)是否超過必要C.檢查機(jī)構(gòu)是否為非定點(diǎn)單位D.報(bào)銷金額是否與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致16.報(bào)銷中藥制劑費(fèi)用時(shí)，以下哪些需特別注意？（）A.制劑是否由醫(yī)院藥劑科配制B.處方是否由西醫(yī)醫(yī)師開具C.制劑價(jià)格是否合理D.使用劑量是否與說明書一致17.職工報(bào)銷住院期間的書報(bào)費(fèi)時(shí)，以下哪些需符合規(guī)定？（）A.書報(bào)費(fèi)總額不超過醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)B.必須提供書報(bào)購買憑證C.書報(bào)內(nèi)容需與治療相關(guān)D.由患者家屬代為購買需經(jīng)醫(yī)師同意18.報(bào)銷中藥飲片費(fèi)用時(shí)，以下哪些情形可能被認(rèn)定為違規(guī)？（）A.處方中中藥飲片與病情不符B.使用非定點(diǎn)供應(yīng)商提供的飲片C.飲片數(shù)量與醫(yī)師處方不一致D.處方未注明煎煮方法19.職工因公出差期間，以下哪些費(fèi)用可能被拒賠？（）A.個(gè)人購物支出B.超標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷的市內(nèi)交通費(fèi)C.家屬陪同期間的交通費(fèi)D.未按規(guī)定提交報(bào)銷申請(qǐng)20.報(bào)銷住院期間的特殊護(hù)理費(fèi)時(shí)，以下哪些需符合規(guī)定？（）A.護(hù)理費(fèi)需由醫(yī)師開具處方B.護(hù)理等級(jí)需經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部認(rèn)定C.護(hù)理費(fèi)用總額不超過醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)D.護(hù)理人員需為醫(yī)院正式員工三、判斷題（每題2分，共10題）21.上海市中醫(yī)院職工報(bào)銷門診費(fèi)用時(shí)，若使用醫(yī)?？ㄖЦ?，則無需提供發(fā)票。（×）22.住院期間的書報(bào)費(fèi)、理發(fā)費(fèi)等個(gè)人生活開支，醫(yī)?；鹂捎鑸?bào)銷。（×）23.報(bào)銷中藥湯劑費(fèi)用時(shí)，若醫(yī)師開具處方但患者未按時(shí)領(lǐng)取，費(fèi)用可予追回。（√）24.職工因公出差期間的市內(nèi)交通費(fèi)，一般以地鐵、公交等公共交通為主。（√）25.住院期間的營養(yǎng)費(fèi)報(bào)銷，需經(jīng)醫(yī)保部門審批后方可支付。（×）26.報(bào)銷中藥制劑費(fèi)用時(shí)，若制劑價(jià)格高于市場同類產(chǎn)品，可能被拒賠。（√）27.職工報(bào)銷住院伙食補(bǔ)助費(fèi)時(shí)，若病情特殊需延長住院，補(bǔ)助可累加計(jì)算。（√）28.報(bào)銷門診慢性病藥物時(shí)，若藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)乙類，個(gè)人需自付50%。（×）29.職工因公出差期間的住宿費(fèi)，一般以經(jīng)濟(jì)型酒店為主，超出部分需自理。（√）30.報(bào)銷中藥飲片費(fèi)用時(shí)，若使用劑量與說明書一致，則無需審核。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）31.簡述上海市中醫(yī)院職工報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)，需重點(diǎn)審核的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。32.報(bào)銷中藥湯劑費(fèi)用時(shí)，哪些情形可能被認(rèn)定為違規(guī)？33.職工因公出差期間，哪些費(fèi)用可能被拒賠？34.報(bào)銷住院期間的營養(yǎng)費(fèi)時(shí)，需符合哪些規(guī)定？五、案例分析題（每題10分，共2題）35.案例一：某職工在上海某醫(yī)院住院治療，期間發(fā)生以下費(fèi)用：-掛號(hào)費(fèi)：80元（醫(yī)保報(bào)銷80%）-床位費(fèi)：2000元（醫(yī)保報(bào)銷70%）-中藥湯劑：1500元（全部自費(fèi)）-檢查費(fèi)：1000元（醫(yī)保報(bào)銷90%）-營養(yǎng)費(fèi)：500元（未附處方）-陪護(hù)人員交通費(fèi)：300元（未提供票據(jù)）請(qǐng)問：哪些費(fèi)用可能被拒賠？原因是什么？案例二：某職工因公出差，期間發(fā)生以下費(fèi)用：-火車硬臥票：800元-住宿費(fèi)：1200元（酒店標(biāo)間）-市內(nèi)交通費(fèi)：500元（地鐵、公交）-個(gè)人購物支出：1000元-餐費(fèi)：800元（超標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷）請(qǐng)問：哪些費(fèi)用可能被拒賠？原因是什么？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：上海市中醫(yī)院職工門診掛號(hào)費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一般不超過80元，超出部分需個(gè)人自付。2.D解析：陪護(hù)人員交通費(fèi)不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，需個(gè)人自理。3.B解析：門診費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)后，個(gè)人需自付20%。4.B解析：中藥飲片與西藥同時(shí)使用且無明確適應(yīng)癥可能被認(rèn)定為不合理用藥。5.B解析：因公出差交通費(fèi)一般以高鐵二等座為主，超出部分需自理。6.B解析：病情特殊需延長住院的，伙食補(bǔ)助可累加計(jì)算，但需符合醫(yī)院規(guī)定。7.A解析：住宿費(fèi)報(bào)銷一般以經(jīng)濟(jì)型酒店為準(zhǔn)，超出部分需自理。8.A解析：檢查項(xiàng)目與病情是否匹配是審核重點(diǎn)，非匹配可能被拒賠。9.C解析：慢性病藥物處方未注明具體用法用量可能被拒賠。10.C解析：中藥制劑價(jià)格高于市場同類產(chǎn)品可能被認(rèn)定為不合理收費(fèi)。二、多選題答案與解析11.A、B、C、D解析：住院費(fèi)用報(bào)銷需關(guān)注重復(fù)報(bào)銷、超標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷、自費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保、陪護(hù)人員費(fèi)用未按規(guī)定列支等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。12.A、B、D解析：中藥湯劑需符合中醫(yī)辨證要求、使用指南、病情匹配，使用劑量合理。13.A、B、C、D解析：個(gè)人娛樂消費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)餐費(fèi)、家屬探親費(fèi)用、未按規(guī)定提交票據(jù)等可能被拒賠。14.A、B、C解析：營養(yǎng)費(fèi)需醫(yī)師處方、符合標(biāo)準(zhǔn)、由醫(yī)院指定供應(yīng)商提供，無需醫(yī)保審批。15.A、B、C、D解析：檢查項(xiàng)目與病情匹配、次數(shù)合理、機(jī)構(gòu)定點(diǎn)、金額符合標(biāo)準(zhǔn)。16.A、C、D解析：制劑需醫(yī)院配制、價(jià)格合理、使用劑量與說明書一致，無需西醫(yī)處方。17.A、B、C解析：書報(bào)費(fèi)需符合標(biāo)準(zhǔn)、提供憑證、內(nèi)容相關(guān)，無需家屬代購。18.A、B、C、D解析：中藥飲片需符合辨證要求、機(jī)構(gòu)定點(diǎn)、數(shù)量匹配、注明煎煮方法。19.A、B、C、D解析：個(gè)人購物、超標(biāo)準(zhǔn)交通、家屬陪同費(fèi)用、未提交申請(qǐng)可能被拒賠。20.A、B、C解析：營養(yǎng)費(fèi)需醫(yī)師處方、護(hù)理等級(jí)認(rèn)定、符合標(biāo)準(zhǔn)，無需護(hù)理人員為正式員工。三、判斷題答案與解析21.×解析：使用醫(yī)?？▓?bào)銷需提供發(fā)票。22.×解析：個(gè)人生活開支不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。23.√解析：湯劑未領(lǐng)取可追回費(fèi)用。24.√解析：市內(nèi)交通費(fèi)一般以公共交通為主。25.×解析：營養(yǎng)費(fèi)無需醫(yī)保審批。26.√解析：價(jià)格過高可能被拒賠。27.√解析：延長住院可累加補(bǔ)助。28.×解析：乙類藥品個(gè)人自付比例按政策規(guī)定。29.√解析：住宿費(fèi)以經(jīng)濟(jì)型酒店為主。30.×解析：使用劑量需審核。四、簡答題答案與解析31.住院費(fèi)用報(bào)銷審核要點(diǎn)-檢查項(xiàng)目與病情是否匹配；-費(fèi)用是否超出醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；-票據(jù)是否齊全、合規(guī)；-是否存在重復(fù)報(bào)銷或套取資金情形。32.中藥湯劑違規(guī)情形-處方與病情不符；-飲片數(shù)量與醫(yī)師處方不一致；-使用非定點(diǎn)供應(yīng)商提供的飲片；-處方未注明煎煮方法。33.出差費(fèi)用拒賠情形-個(gè)人娛樂消費(fèi)；-超標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷的住宿、交通、餐費(fèi)；-家屬陪同期間的支出；-未按規(guī)定提交報(bào)銷申請(qǐng)或票據(jù)。34.營養(yǎng)費(fèi)報(bào)銷規(guī)定-需由醫(yī)師開具處方；-費(fèi)用總額不超過醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；-由醫(yī)院指定供應(yīng)商提供