邢臺市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理專項考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫的基本原則不包括以下哪項？A.及時性B.準(zhǔn)確性C.完整性D.裝飾性2.以下哪項不屬于病歷書寫的基本要求？A.字跡工整，無涂改B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.內(nèi)容真實，與醫(yī)療過程相符D.空白處可隨意填寫3.醫(yī)療記錄中的“三查七對”主要適用于以下哪類記錄？A.護理記錄B.醫(yī)囑單C.檢驗報告D.手術(shù)記錄4.病歷中哪些內(nèi)容屬于保密范疇，不得隨意泄露？A.患者姓名B.醫(yī)療費用C.檢查結(jié)果D.以上都是5.以下哪項不屬于病歷質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？A.病歷審核B.病歷歸檔C.病歷復(fù)印D.病歷銷毀6.病歷書寫中，以下哪項屬于客觀記錄？A.患者主訴B.生命體征變化C.醫(yī)生診斷D.患者情緒7.病歷中出現(xiàn)錯別字或涂改，正確的處理方法是？A.直接擦除重寫B(tài).在原處修改并簽名C.劃線并簽名注明日期D.隨意涂改后繼續(xù)書寫8.病歷歸檔后，以下哪項操作是不被允許的？A.病歷借閱B.病歷復(fù)印C.病歷銷毀D.病歷補充9.病歷質(zhì)量管理的核心目標(biāo)是？A.完成病歷書寫任務(wù)B.提高醫(yī)療質(zhì)量C.規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險D.減少書寫時間10.病歷書寫中，以下哪項內(nèi)容必須由患者本人或授權(quán)代理人簽字？A.醫(yī)療費用清單B.手術(shù)同意書C.檢查報告單D.護理記錄二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括哪些？A.字跡工整B.內(nèi)容真實C.術(shù)語規(guī)范D.及時完成2.病歷質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括？A.病歷審核B.病歷培訓(xùn)C.病歷獎懲D.病歷銷毀3.病歷書寫中，以下哪些屬于主觀記錄？A.患者主訴B.醫(yī)生診斷C.生命體征D.患者情緒4.病歷審核的主要目的是？A.確保內(nèi)容準(zhǔn)確B.規(guī)避醫(yī)療糾紛C.完成書寫任務(wù)D.提高醫(yī)療質(zhì)量5.病歷書寫中，以下哪些情況需要及時補充記錄？A.患者病情變化B.醫(yī)療操作完成C.檢查結(jié)果回報D.醫(yī)生查房記錄6.病歷歸檔的要求包括？A.完整性B.保密性C.及時性D.可追溯性7.病歷質(zhì)量管理中，以下哪些屬于常見問題？A.記錄不及時B.內(nèi)容不完整C.術(shù)語不規(guī)范D.涂改過多8.病歷書寫中，以下哪些屬于客觀記錄？A.檢查結(jié)果B.生命體征C.醫(yī)生診斷D.患者主訴9.病歷質(zhì)量管理的主要措施包括？A.定期培訓(xùn)B.病歷抽查C.獎懲制度D.技術(shù)支持10.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容必須由醫(yī)生簽名？A.醫(yī)囑單B.護理記錄C.手術(shù)記錄D.檢查報告三、判斷題（每題2分，共20題）1.病歷書寫可以隨意涂改，只要最終內(nèi)容正確即可。2.病歷書寫必須使用黑色或藍(lán)色鋼筆，不得使用圓珠筆。3.病歷歸檔后，任何人均可隨意查閱。4.病歷書寫中，患者主訴屬于客觀記錄。5.病歷質(zhì)量管理的主要目的是為了應(yīng)付上級檢查。6.病歷書寫必須及時，不得延遲。7.病歷中出現(xiàn)錯別字時，可以隨意劃掉后重寫。8.病歷審核主要由病案室工作人員負(fù)責(zé)。9.病歷書寫中，醫(yī)生診斷屬于主觀記錄。10.病歷歸檔后，不得隨意修改。11.病歷書寫必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用口語化表達(dá)。12.病歷質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛無關(guān)。13.病歷書寫中，生命體征屬于客觀記錄。14.病歷審核主要檢查病歷的完整性。15.病歷書寫可以隨意省略部分內(nèi)容。16.病歷歸檔后，不得借閱。17.病歷書寫中，患者情緒屬于主觀記錄。18.病歷質(zhì)量管理主要由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。19.病歷書寫必須真實反映醫(yī)療過程。20.病歷審核主要檢查病歷的規(guī)范性。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.簡述病歷審核的主要流程。3.簡述病歷歸檔的主要要求。4.簡述病歷質(zhì)量管理的重要性。5.簡述病歷書寫中常見的問題及改進措施。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合邢臺市人民醫(yī)院的實際情況，論述如何加強病歷質(zhì)量管理。2.結(jié)合醫(yī)療糾紛案例，論述病歷書寫不規(guī)范可能導(dǎo)致的后果及防范措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.D.裝飾性解析：病歷書寫要求科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，不得添加裝飾性內(nèi)容。2.D.空白處可隨意填寫解析：病歷書寫必須規(guī)范，空白處需按規(guī)定填寫或劃掉。3.B.醫(yī)囑單解析：“三查七對”主要適用于醫(yī)囑執(zhí)行過程。4.D.以上都是解析：患者隱私信息均需保密。5.C.病歷復(fù)印解析：病歷復(fù)印屬于服務(wù)性操作，不屬于質(zhì)量管理環(huán)節(jié)。6.B.生命體征變化解析：生命體征屬于客觀記錄。7.C.劃線并簽名注明日期解析：修改需規(guī)范，不得隨意涂改。8.C.病歷銷毀解析：歸檔病歷不得隨意銷毀。9.B.提高醫(yī)療質(zhì)量解析：病歷質(zhì)量管理的核心目標(biāo)是提升醫(yī)療質(zhì)量。10.B.手術(shù)同意書解析：手術(shù)同意書需患者本人或授權(quán)代理人簽字。二、多選題答案與解析1.A.字跡工整，B.內(nèi)容真實，C.術(shù)語規(guī)范解析：病歷書寫要求規(guī)范、真實、準(zhǔn)確。2.A.病歷審核，B.病歷培訓(xùn)，C.病歷獎懲解析：質(zhì)量管理涉及審核、培訓(xùn)、獎懲等環(huán)節(jié)。3.A.患者主訴，B.醫(yī)生診斷，D.患者情緒解析：主訴、診斷、情緒屬于主觀記錄。4.A.確保內(nèi)容準(zhǔn)確，B.規(guī)避醫(yī)療糾紛，D.提高醫(yī)療質(zhì)量解析：審核目的是保證質(zhì)量、規(guī)避風(fēng)險。5.A.患者病情變化，B.醫(yī)療操作完成，C.檢查結(jié)果回報解析：這些情況需及時補充記錄。6.A.完整性，B.保密性，C.及時性，D.可追溯性解析：歸檔要求全面、規(guī)范。7.A.記錄不及時，B.內(nèi)容不完整，C.術(shù)語不規(guī)范解析：常見問題包括記錄不及時、內(nèi)容不完整等。8.A.檢查結(jié)果，B.生命體征解析：檢查結(jié)果、生命體征屬于客觀記錄。9.A.定期培訓(xùn)，B.病歷抽查，C.獎懲制度解析：主要措施包括培訓(xùn)、抽查、獎懲。10.A.醫(yī)囑單，C.手術(shù)記錄解析：醫(yī)囑單、手術(shù)記錄需醫(yī)生簽名。三、判斷題答案與解析1.錯誤解析：病歷書寫需規(guī)范，不得隨意涂改。2.正確解析：病歷書寫需使用鋼筆，不得使用圓珠筆。3.錯誤解析：查閱需按規(guī)定授權(quán)。4.錯誤解析：主訴屬于主觀記錄。5.錯誤解析：核心目標(biāo)是提升醫(yī)療質(zhì)量。6.正確解析：病歷書寫需及時。7.錯誤解析：修改需規(guī)范，不得隨意涂改。8.錯誤解析：審核主要由醫(yī)生負(fù)責(zé)。9.正確解析：醫(yī)生診斷屬于主觀記錄。10.正確解析：歸檔病歷不得隨意修改。11.正確解析：書寫需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。12.錯誤解析：與醫(yī)療糾紛密切相關(guān)。13.正確解析：生命體征屬于客觀記錄。14.正確解析：審核主要檢查完整性。15.錯誤解析：不得隨意省略內(nèi)容。16.錯誤解析：按規(guī)定可借閱。17.正確解析：情緒屬于主觀記錄。18.錯誤解析：主要由病案室和醫(yī)生負(fù)責(zé)。19.正確解析：書寫必須真實。20.正確解析：審核主要檢查規(guī)范性。四、簡答題答案與解析1.病歷書寫的基本原則解析：包括及時性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、客觀性。2.病歷審核的主要流程解析：包括自查、科內(nèi)審核、病案室審核、最終歸檔。3.病歷歸檔的主要要求解析：包括完整性、保密性、及時性、可追溯性。4.病歷質(zhì)量管理的重要性解析：提升醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)避醫(yī)療糾紛、保障患者權(quán)益。5.病歷書寫常見問題及改進措施解析：常見問題包括記錄不及時、內(nèi)容不完整、術(shù)語不規(guī)范；改進措施包括加強培訓(xùn)、規(guī)范流程、