山東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理基本規(guī)范(2025版)試題（含答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理基本規(guī)范（2025版）》，住院病歷中首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B2.門(mén)（急）診病歷中，接診醫(yī)師需在患者就診后多久完成書(shū)寫(xiě)？A.15分鐘B.30分鐘C.1小時(shí)D.2小時(shí)答案：B3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多久補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的身份認(rèn)證功能，住院患者電子病歷的訪問(wèn)權(quán)限應(yīng)至少精確到：A.科室層級(jí)B.醫(yī)師個(gè)人層級(jí)C.醫(yī)療組層級(jí)D.醫(yī)院管理層級(jí)答案：B5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C6.病歷書(shū)寫(xiě)中，需使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水的情況是：A.上級(jí)醫(yī)師修改病歷B.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄C.搶救記錄補(bǔ)記D.入院記錄手寫(xiě)部分答案：D7.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后多久內(nèi)提供？A.1個(gè)工作日B.2個(gè)工作日C.3個(gè)工作日D.5個(gè)工作日答案：A8.住院病歷中，手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但需術(shù)者審核簽名？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D9.電子病歷歸檔后，存儲(chǔ)介質(zhì)的保存期限應(yīng)不低于紙質(zhì)病歷的保存期限，其中門(mén)（急）診病歷的保存期限為：A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B10.病歷中需由患者或其近親屬簽署的知情同意書(shū)不包括：A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).特殊檢查同意書(shū)C.麻醉同意書(shū)D.護(hù)理記錄單答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則包括：A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.簡(jiǎn)潔、易懂答案：ABC2.門(mén)（急）診病歷應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.主訴、現(xiàn)病史B.陽(yáng)性體征及必要的陰性體征C.輔助檢查結(jié)果D.處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名答案：ABCD3.住院病歷中的病程記錄包括：A.日常病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.疑難病例討論記錄D.會(huì)診記錄答案：ABCD4.電子病歷的基本要求包括：A.必須使用結(jié)構(gòu)化模板B.具備防篡改功能C.保留完整的操作日志D.支持多終端同步訪問(wèn)答案：BC5.病歷修改的規(guī)范要求有：A.需用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容B.保留原記錄清晰可辨C.修改人需簽名并注明修改時(shí)間D.上級(jí)醫(yī)師可直接覆蓋下級(jí)醫(yī)師記錄答案：ABC6.患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料包括：A.門(mén)診病歷B.住院志C.體溫單D.病理報(bào)告答案：ABCD7.死亡記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.入院日期、死亡日期及時(shí)間B.入院情況、診療經(jīng)過(guò)C.死亡原因、死亡診斷D.參加搶救的醫(yī)師名單答案：ABC8.病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：A.入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄B.手術(shù)前完成術(shù)前討論C.出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔D.出院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)答案：ABC9.電子病歷系統(tǒng)需具備的功能模塊包括：A.患者身份識(shí)別B.醫(yī)囑審核C.臨床決策支持D.病歷統(tǒng)計(jì)分析答案：ABCD10.關(guān)于病歷保存的說(shuō)法正確的有：A.門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存期不少于15年B.住院病歷保存期不少于30年C.電子病歷需同時(shí)保存元數(shù)據(jù)D.超過(guò)保存期限的病歷可直接銷毀答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名。（）答案：√2.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)，可僅注明補(bǔ)記時(shí)間，無(wú)需標(biāo)注補(bǔ)記人。（）答案：×（需注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人）3.電子病歷中，醫(yī)師的電子簽名需符合《電子簽名法》要求，與手寫(xiě)簽名具有同等效力。（）答案：√4.患者拒絕簽署知情同意書(shū)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄拒絕理由并簽名。（）答案：√5.病歷中各項(xiàng)記錄的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，采用24小時(shí)制。（）答案：√6.上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，可直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，無(wú)需保留原記錄。（）答案：×（需用雙線劃改，保留原記錄）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將患者病歷信息提供給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，無(wú)需患者同意。（）答案：×（需患者或其代理人書(shū)面同意）8.電子病歷歸檔后，任何人不得修改；特殊情況下需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)并保留修改痕跡。（）答案：√9.死亡病例討論記錄需由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（）答案：√10.門(mén)（急）診留觀病歷的書(shū)寫(xiě)要求參照住院病歷執(zhí)行。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)中“規(guī)范”原則的具體要求。答案：①使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文；②文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；③修改符合規(guī)范（雙線劃改，保留原記錄，注明修改時(shí)間及修改人）；④簽名規(guī)范（手寫(xiě)簽名或符合規(guī)定的電子簽名）；⑤日期和時(shí)間記錄具體到分鐘，采用24小時(shí)制。2.門(mén)（急）診病歷與住院病歷在書(shū)寫(xiě)時(shí)限上的主要區(qū)別有哪些？答案：①門(mén)（急）診病歷：接診后30分鐘內(nèi)完成；搶救患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；②住院病歷：入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄需在入院8小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)）；出院記錄需在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.電子病歷的“防篡改”功能應(yīng)滿足哪些技術(shù)要求？答案：①采用數(shù)字簽名、哈希算法等技術(shù)確保數(shù)據(jù)完整性；②任何對(duì)已歸檔電子病歷的修改需保留原記錄、修改內(nèi)容、修改時(shí)間及修改人信息；③系統(tǒng)自動(dòng)生成不可刪除的操作日志，記錄訪問(wèn)、修改等行為；④存儲(chǔ)介質(zhì)需具備冗余備份，防止數(shù)據(jù)丟失或被惡意篡改。4.簡(jiǎn)述患者復(fù)印病歷的具體流程。答案：①患者或代理人提交有效身份證明（患者身份證、代理人身份證及授權(quán)委托書(shū)）；②填寫(xiě)《病歷復(fù)印申請(qǐng)單》，注明復(fù)印的具體內(nèi)容；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料，確認(rèn)無(wú)誤后在1個(gè)工作日內(nèi)提供；④復(fù)印的病歷資料需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章；⑤對(duì)需保密的內(nèi)容（如精神類疾病記錄），需經(jīng)患者或其代理人特別授權(quán)方可復(fù)印。5.病歷質(zhì)量控制的核心指標(biāo)有哪些？答案：①完成時(shí)限達(dá)標(biāo)率（如入院記錄24小時(shí)完成率、首次病程8小時(shí)完成率）；②書(shū)寫(xiě)規(guī)范合格率（如修改規(guī)范、簽名完整、術(shù)語(yǔ)使用正確）；③關(guān)鍵記錄完整性（如搶救記錄補(bǔ)記率、術(shù)前討論完成率、死亡病例討論率）；④電子病歷歸檔及時(shí)率（出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率）；⑤患者投訴率（因病歷書(shū)寫(xiě)或管理問(wèn)題引發(fā)的投訴）。五、案例分析題（20分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年7月10日10:30急診入院。值班醫(yī)師李某立即予以心電圖檢查，提示“急性廣泛前壁心肌梗死”，遂啟動(dòng)搶救。11:00患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)電除顫、心肺復(fù)蘇等搶救，11:30恢復(fù)自主心律。搶救過(guò)程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師王某協(xié)助記錄，因搶救緊張未及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。7月10日17:00，李某指導(dǎo)王某補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄，記錄時(shí)間填寫(xiě)為“2025年7月10日11:00-11:30”，未注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人。7月15日患者病情穩(wěn)定出院，出院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師王某書(shū)寫(xiě)，經(jīng)主治醫(yī)師張某審核簽名。7月20日，患者家屬申請(qǐng)復(fù)印病歷，醫(yī)院以“病歷未歸檔”為由拒絕。問(wèn)題：本案例中存在哪些違反《山東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理基本規(guī)范（2025版）》的行為？請(qǐng)逐一指出并說(shuō)明依據(jù)。答案：1.搶救記錄補(bǔ)記不規(guī)范：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（11:30結(jié)束，最晚應(yīng)在17:30前補(bǔ)記），但案例中補(bǔ)記時(shí)間為17:00（符合時(shí)限），但未注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人，違反“補(bǔ)記時(shí)需注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人”的規(guī)定（規(guī)范第四章第十三條）。2.出院記錄書(shū)寫(xiě)權(quán)限不符：出院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)師需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)，并由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審核簽名。案例中雖經(jīng)主治醫(yī)師審核，但“由實(shí)習(xí)醫(yī)師王某書(shū)寫(xiě)”需明確帶教醫(yī)師參與指導(dǎo)，否則不符合“經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)”的要求（規(guī)范第五章第二十二條）。3.拒絕復(fù)印病歷無(wú)依據(jù)：患者出院后，病歷應(yīng)