中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南（2025）一、概述急性缺血性腦卒中（AIS）是指由于腦供血?jiǎng)用}急性閉塞或嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致局部腦組織血流灌注急劇減少或中斷，進(jìn)而引起腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀和體征的一組臨床綜合征。它是最常見的腦卒中類型，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供基于循證醫(yī)學(xué)的AIS診療建議，以規(guī)范臨床實(shí)踐，提高AIS的救治水平，改善患者的預(yù)后。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀A(yù)IS通常急性起病，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰。常見的癥狀包括突發(fā)的單側(cè)肢體無力或麻木，可伴有面部不對(duì)稱、口角歪斜；言語障礙，如言語不清、失語；單眼或雙眼視力下降、視物模糊或視野缺損；頭暈、平衡失調(diào)、行走不穩(wěn)；惡心、嘔吐等。癥狀的嚴(yán)重程度和表現(xiàn)形式取決于梗死的部位和范圍。2.體征體格檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如肌力下降、肌張力改變、腱反射異常、病理反射陽性等。同時(shí)，應(yīng)注意檢查生命體征，包括血壓、心率、呼吸等，評(píng)估患者的一般狀況。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查（1）頭顱CT：是AIS急診評(píng)估的首選影像學(xué)檢查方法，能夠快速排除腦出血，對(duì)早期腦梗死的診斷也有一定的提示作用。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，部分患者CT可顯示早期缺血改變，如大腦中動(dòng)脈高密度征、島帶征等。（2）頭顱MRI：對(duì)腦梗死的早期診斷敏感性高于CT，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI）能夠在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)檢測(cè)到缺血病灶，表現(xiàn)為高信號(hào)。此外，MRI的灌注加權(quán)成像（PWI）可以評(píng)估腦組織的血流灌注情況，有助于判斷半暗帶。（3）血管影像學(xué)檢查：包括頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。這些檢查可以評(píng)估頸部和顱內(nèi)血管的病變情況，如血管狹窄、閉塞、斑塊形成等，為血管內(nèi)治療提供重要的依據(jù)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等：有助于了解患者的一般狀況、排除其他疾病，并評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，為溶栓、抗凝等治療提供參考。（2）心肌損傷標(biāo)志物、BNP等：對(duì)于合并心臟病的患者，有助于評(píng)估心臟功能和排除心肌梗死等疾病。（3）感染指標(biāo)：如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等，有助于排除感染性疾病。三、治療（一）一般治療1.呼吸與吸氧對(duì)于存在呼吸功能障礙的患者，應(yīng)給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣支持。保持呼吸道通暢，定期翻身、拍背，預(yù)防肺部感染。2.心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理發(fā)病后應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌梗死等心臟病變，并給予相應(yīng)的治療。對(duì)于合并心力衰竭的患者，應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。3.體溫控制發(fā)熱會(huì)加重腦損傷，對(duì)于體溫超過38℃的患者，應(yīng)給予物理降溫或藥物降溫，將體溫控制在正常范圍內(nèi)。4.血壓管理（1）溶栓患者的血壓管理：溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg。溶栓后24小時(shí)內(nèi)血壓應(yīng)維持在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜105mmHg。（2）未溶栓患者的血壓管理：對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，若血壓持續(xù)升高，收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg，可在發(fā)病24小時(shí)后給予降壓治療，但應(yīng)避免血壓下降過快、過低。5.血糖管理血糖過高或過低均會(huì)加重腦損傷，應(yīng)將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。對(duì)于血糖＞10.0mmol/L的患者，可給予胰島素治療；對(duì)于血糖＜3.3mmol/L的患者，應(yīng)給予葡萄糖補(bǔ)充。6.營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于吞咽困難的患者，應(yīng)在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。同時(shí)，應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡。（二）靜脈溶栓治療1.適應(yīng)證（1）年齡18-80歲。（2）發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)（rt-PA）或6小時(shí)以內(nèi)（尿激酶）。（3）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS評(píng)分4-25分）。（4）頭顱CT已排除腦出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。（5）患者或其家屬簽署知情同意書。2.禁忌證（1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。（2）近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。（4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。（5）已口服抗凝藥，且INR＞1.7或PT＞15秒。（6）血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/L，血糖＜2.7mmol/L。（7）收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg。（8）妊娠。（9）不合作。3.藥物及用法（1）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先將10%的劑量靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。（2）尿激酶：100萬-150萬IU，溶于100-200ml生理鹽水中，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。4.并發(fā)癥及處理（1）出血：是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括顱內(nèi)出血和全身出血。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即停止溶栓藥物，并給予相應(yīng)的止血治療，必要時(shí)進(jìn)行輸血、手術(shù)等處理。（2）再灌注損傷：可導(dǎo)致腦水腫、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)給予脫水降顱壓等治療。（三）血管內(nèi)治療1.適應(yīng)證（1）急性前循環(huán)大血管閉塞所致的AIS，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)。（2）急性后循環(huán)大血管閉塞所致的AIS，發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)。（3）經(jīng)過嚴(yán)格篩選的發(fā)病6-24小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞患者，可根據(jù)影像學(xué)評(píng)估結(jié)果考慮血管內(nèi)治療。2.禁忌證（1）同靜脈溶栓治療的禁忌證。（2）嚴(yán)重的顱內(nèi)血管迂曲、鈣化，無法進(jìn)行血管內(nèi)操作。（3）存在嚴(yán)重的凝血功能障礙。3.治療方法（1）動(dòng)脈溶栓：通過導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入閉塞血管內(nèi)，提高局部藥物濃度，增強(qiáng)溶栓效果。（2）機(jī)械取栓：使用取栓裝置直接將血栓取出，迅速開通閉塞血管。目前常用的取栓裝置包括支架取栓器、抽吸導(dǎo)管等。（3）血管成形術(shù)和支架置入術(shù)：對(duì)于血管狹窄或夾層導(dǎo)致的血管閉塞，可在取栓后進(jìn)行血管成形術(shù)和支架置入術(shù)，以維持血管的通暢。4.并發(fā)癥及處理（1）血管再閉塞：可給予抗血小板、抗凝等治療，必要時(shí)再次進(jìn)行血管內(nèi)治療。（2）血管穿孔、破裂：應(yīng)立即停止操作，給予止血治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。（3）血栓形成：可給予抗凝、抗血小板等治療，防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大。（四）抗血小板治療1.溶栓患者的抗血小板治療溶栓治療24小時(shí)后，應(yīng)給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)21天，之后改為單藥抗血小板治療。2.未溶栓患者的抗血小板治療對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林150-300mg/d，或氯吡格雷75mg/d抗血小板治療。（五）抗凝治療1.適應(yīng)證（1）心源性腦栓塞患者，如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜置換術(shù)后等。（2）伴有高凝狀態(tài)且有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊?。2.禁忌證同靜脈溶栓治療的禁忌證。3.藥物及用法（1）普通肝素：根據(jù)患者的體重計(jì)算劑量，持續(xù)靜脈滴注，維持活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在正常對(duì)照值的1.5-2.5倍。（2）低分子肝素：根據(jù)患者的體重皮下注射，每天1-2次。（3）新型口服抗凝藥：如達(dá)比加群酯、利伐沙班等，具有起效快、安全性高、無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇使用。（六）神經(jīng)保護(hù)治療目前神經(jīng)保護(hù)治療的療效尚不確切，但在AIS的綜合治療中仍可考慮使用。常用的神經(jīng)保護(hù)藥物包括依達(dá)拉奉、丁苯酞、胞磷膽堿等。（七）康復(fù)治療康復(fù)治療應(yīng)盡早開始，一般在患者生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展后48小時(shí)即可開始?？祻?fù)治療的內(nèi)容包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療等，旨在促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。四、二級(jí)預(yù)防（一）危險(xiǎn)因素控制1.高血壓將血壓控制在目標(biāo)值以下，一般患者血壓應(yīng)控制在＜140/90mmHg，對(duì)于合并糖尿病、腎病的患者，血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg。2.糖尿病控制血糖，使糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%。同時(shí)，應(yīng)注意控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)血糖。3.血脂異常對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8mmol/L以下或使LDL-C水平比基線下降50%以上。常用的調(diào)脂藥物為他汀類藥物。4.吸煙勸誡患者戒煙，避免被動(dòng)吸煙。5.酗酒限制飲酒量，男性飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g/d，女性減半。（二）抗血小板治療對(duì)于非心源性腦梗死患者，應(yīng)長(zhǎng)期給予阿司匹林或氯吡格雷單藥抗血小板治療，以預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。（三）抗凝治療對(duì)于心源性腦栓塞患者，應(yīng)長(zhǎng)期給予抗凝治療，預(yù)防腦栓塞的復(fù)發(fā)?？鼓幬锏倪x擇和用法同一級(jí)預(yù)防。（四）血管介入治療對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄＞70%的患者，可考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）；對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞70%且藥物治療無效的患者，可考慮進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。五、特殊類型AIS的診療（一）心源性腦栓塞1.診斷（1）有明確的心臟疾病史，如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死等。（2）突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰。（3）頭顱影像學(xué)檢查顯示腦梗死病灶，多為多發(fā)、散在分布。2.治療（1）急性期治療：同一般AIS的治療，但應(yīng)更加積極地進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防腦栓塞的復(fù)發(fā)。（2）二級(jí)預(yù)防：長(zhǎng)期給予抗凝治療，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗凝藥物。同時(shí)，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟疾病。（二）腔隙性腦梗死1.診斷（1）多見于中老年人，有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。（2）急性或亞急性起病，癥狀相對(duì)較輕，常見的癥狀包括純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。（3）頭顱CT或MRI顯示腦深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦等部位的小梗死灶，直徑一般＜1.5cm。2.治療（1）一般治療：同一般AIS的治療。（2）抗血小板治療：給予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療，預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。（3）控制危險(xiǎn)因素：積極控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。六、質(zhì)量控制（一）建立卒中中心建立標(biāo)準(zhǔn)化的卒中中心，整合急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科資源，形成快速、高效的救治團(tuán)隊(duì)，提高AIS的救治效率。（二）優(yōu)化救治流程制定標(biāo)準(zhǔn)化的AIS救治流程，包括急診評(píng)估、影像學(xué)檢查、溶栓治療、血管內(nèi)治療等環(huán)節(jié)，縮短患者的救治時(shí)間。（三）加強(qiáng)培訓(xùn)與教育定期對(duì)醫(yī)