鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量考核試題一、單選題（每題2分，共20題）1.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷書(shū)寫(xiě)中，患者主訴的書(shū)寫(xiě)要求是（）。A.時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需詳細(xì)描述B.簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)3句話C.僅記錄患者自述癥狀D.必須包含患者職業(yè)信息2.放療科病歷中，首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求是（）。A.患者入院后12小時(shí)內(nèi)完成B.患者接受首次放療前完成C.每日放療前書(shū)寫(xiě)D.患者出院前完成3.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，治療計(jì)劃書(shū)（TPS）的記錄要求是（）。A.由放射技師單獨(dú)完成B.必須包含患者CT影像資料C.僅記錄治療參數(shù)，無(wú)需詳細(xì)說(shuō)明D.由主治醫(yī)師復(fù)核簽字即可，無(wú)需科主任審批4.放療科病歷中，首次治療計(jì)劃驗(yàn)證記錄的書(shū)寫(xiě)要求是（）。A.每次放療前均需書(shū)寫(xiě)B(tài).僅在患者首次放療前書(shū)寫(xiě)C.由護(hù)士記錄，醫(yī)師無(wú)需簽字D.內(nèi)容與治療計(jì)劃書(shū)完全一致，無(wú)需補(bǔ)充5.患者在放療期間出現(xiàn)急性放射性損傷（如皮膚反應(yīng)），病歷中應(yīng)記錄（）。A.僅記錄損傷程度，無(wú)需治療措施B.詳細(xì)記錄損傷部位、程度及處理措施C.由患者家屬自行處理，無(wú)需醫(yī)師記錄D.必須記錄患者的情緒變化6.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求是（）。A.僅記錄患者出院時(shí)間B.必須包含出院診斷、治療經(jīng)過(guò)及醫(yī)囑C.由科室護(hù)士長(zhǎng)單獨(dú)書(shū)寫(xiě)D.無(wú)需記錄患者預(yù)后情況7.放療科病歷中，知情同意書(shū)的簽署要求是（）。A.患者簽署即可，無(wú)需家屬簽字B.必須由患者本人及至少一名家屬簽字C.僅需科主任簽字確認(rèn)D.電子版簽署與紙質(zhì)版效力相同8.放療科病歷中，病情危重患者搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求是（）。A.僅記錄搶救時(shí)間，無(wú)需詳細(xì)過(guò)程B.必須由參加搶救醫(yī)師共同書(shū)寫(xiě)C.可由護(hù)士代替醫(yī)師記錄D.無(wú)需記錄搶救結(jié)果9.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)要求是（）。A.必須手寫(xiě)，不可使用電子系統(tǒng)B.每日醫(yī)囑需在當(dāng)日上午10點(diǎn)前完成C.無(wú)需記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況D.需科主任逐條審核簽字10.放療科病歷中，隨訪記錄的書(shū)寫(xiě)要求是（）。A.僅在患者出院后6個(gè)月內(nèi)記錄B.必須包含患者生存狀態(tài)及復(fù)發(fā)情況C.由實(shí)習(xí)生單獨(dú)完成，無(wú)需醫(yī)師審核D.無(wú)需記錄患者的生活質(zhì)量二、多選題（每題3分，共10題）1.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷書(shū)寫(xiě)中，必須包含的內(nèi)容有（）。A.患者基本信息（姓名、年齡、性別等）B.放療計(jì)劃參數(shù)（劑量、次數(shù)、時(shí)間等）C.患者主訴及現(xiàn)病史D.治療前后的影像學(xué)對(duì)比結(jié)果E.患者家屬的聯(lián)系方式2.放療科病歷中，病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求包括（）。A.每日至少記錄一次B.必須包含患者生命體征變化C.需記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況D.可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，無(wú)需主治醫(yī)師審核E.必須記錄患者情緒及心理狀態(tài)3.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，治療計(jì)劃驗(yàn)證記錄需包含的內(nèi)容有（）。A.驗(yàn)證時(shí)間及參與醫(yī)師B.驗(yàn)證結(jié)果與計(jì)劃參數(shù)的偏差C.驗(yàn)證后的調(diào)整措施D.患者皮膚反應(yīng)情況E.驗(yàn)證醫(yī)師的簽名及日期4.放療科病歷中，患者知情同意書(shū)需由哪些人簽署（）。A.患者本人B.患者配偶或子女C.科室主任D.護(hù)士長(zhǎng)E.參與治療的醫(yī)師5.放療期間出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，病歷中應(yīng)記錄的內(nèi)容包括（）。A.并發(fā)癥類(lèi)型及發(fā)生時(shí)間B.治療措施及效果C.患者生命體征變化D.醫(yī)師討論記錄E.患者及家屬的反饋意見(jiàn)6.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求包括（）。A.出院診斷及治療經(jīng)過(guò)B.出院醫(yī)囑（飲食、用藥、復(fù)查等）C.患者預(yù)后情況D.出院時(shí)間及醫(yī)師簽名E.患者家庭住址7.放療科病歷中，醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)要求包括（）。A.必須明確用藥劑量及時(shí)間B.需記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況C.每日醫(yī)囑需在當(dāng)日上午8點(diǎn)前完成D.需科護(hù)士長(zhǎng)審核簽字E.必須包含治療費(fèi)用明細(xì)8.放療科病歷中，病情危重患者搶救記錄需包含的內(nèi)容有（）。A.搶救時(shí)間及參與醫(yī)師B.搶救措施及效果C.患者生命體征變化D.搶救后病情轉(zhuǎn)歸E.參與搶救醫(yī)師的簽名9.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，隨訪記錄的書(shū)寫(xiě)要求包括（）。A.隨訪時(shí)間及方式B.患者生存狀態(tài)及復(fù)發(fā)情況C.患者生活質(zhì)量變化D.隨訪醫(yī)師的簽名及日期E.患者及家屬的反饋意見(jiàn)10.放療科病歷中，必須由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄包括（）。A.首次病程記錄B.病程記錄C.出院小結(jié)D.治療計(jì)劃書(shū)E.護(hù)士工作記錄三、判斷題（每題2分，共10題）1.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，患者主訴必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)。（×）2.放療科病歷中，首次病程記錄需由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并經(jīng)科主任審核。（√）3.放療期間，患者皮膚出現(xiàn)Ⅰ度放射性反應(yīng)，無(wú)需在病歷中記錄。（×）4.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，知情同意書(shū)可由患者自行復(fù)印簽字。（×）5.放療科病歷中，每日醫(yī)囑需在當(dāng)日下午5點(diǎn)前完成。（×）6.放療科病歷中，病情危重患者搶救記錄需由參加搶救醫(yī)師共同書(shū)寫(xiě)，并經(jīng)科主任審核。（√）7.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，出院小結(jié)可由護(hù)士單獨(dú)書(shū)寫(xiě)。（×）8.放療科病歷中，治療計(jì)劃驗(yàn)證記錄需包含驗(yàn)證醫(yī)師的簽名及日期。（√）9.放療期間，患者出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師無(wú)需在病歷中記錄處理措施。（×）10.鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷中，隨訪記錄只需記錄患者生存狀態(tài)，無(wú)需記錄生活質(zhì)量。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷書(shū)寫(xiě)中，主訴的書(shū)寫(xiě)要求。2.簡(jiǎn)述放療科病歷中，治療計(jì)劃書(shū)（TPS）的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述放療科病歷中，知情同意書(shū)的簽署要求。4.簡(jiǎn)述放療科病歷中，病情危重患者搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。5.簡(jiǎn)述放療科病歷中，隨訪記錄的書(shū)寫(xiě)要求。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科實(shí)際情況，論述病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重要性。2.針對(duì)鄂爾多斯市中醫(yī)院放療科病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：主訴需簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)3句話，突出患者最痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間。2.A解析：首次病程記錄需在患者入院后12小時(shí)內(nèi)完成，確保及時(shí)評(píng)估病情。3.B解析：治療計(jì)劃書(shū)必須包含患者CT影像資料，確保放療精度。4.B解析：首次治療計(jì)劃驗(yàn)證記錄僅在患者首次放療前書(shū)寫(xiě)，確保計(jì)劃準(zhǔn)確性。5.B解析：需詳細(xì)記錄損傷部位、程度及處理措施，以便追蹤病情變化。6.B解析：出院小結(jié)必須包含出院診斷、治療經(jīng)過(guò)及醫(yī)囑，確?；颊唔樌祻?fù)。7.B解析：知情同意書(shū)必須由患者本人及至少一名家屬簽字，確保知情同意。8.B解析：病情危重患者搶救記錄必須由參加搶救醫(yī)師共同書(shū)寫(xiě)，確保記錄完整性。9.B解析：每日醫(yī)囑需在當(dāng)日上午10點(diǎn)前完成，確保治療及時(shí)執(zhí)行。10.B解析：隨訪記錄必須包含患者生存狀態(tài)及復(fù)發(fā)情況，確保長(zhǎng)期管理。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：患者基本信息、放療計(jì)劃參數(shù)、主訴及現(xiàn)病史、影像學(xué)對(duì)比結(jié)果均為必須記錄內(nèi)容。2.A、B、C解析：病程記錄需每日至少記錄一次，包含生命體征變化及醫(yī)囑執(zhí)行情況，但實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)需主治醫(yī)師審核。3.A、B、C解析：治療計(jì)劃驗(yàn)證記錄需包含驗(yàn)證時(shí)間、結(jié)果及調(diào)整措施，但無(wú)需記錄患者皮膚反應(yīng)。4.A、B解析：知情同意書(shū)需由患者本人及配偶或子女簽署，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及參與醫(yī)師無(wú)需簽字。5.A、B、C解析：并發(fā)癥記錄需包含類(lèi)型、時(shí)間、治療措施及生命體征變化，但無(wú)需記錄患者情緒。6.A、B、D解析：出院小結(jié)需包含出院診斷、治療經(jīng)過(guò)及出院時(shí)間，但無(wú)需記錄患者預(yù)后及家庭住址。7.A、B解析：醫(yī)囑單需明確用藥劑量及時(shí)間，并記錄執(zhí)行情況，但無(wú)需記錄費(fèi)用明細(xì)。8.A、B、C、D解析：搶救記錄需包含時(shí)間、措施、生命體征及轉(zhuǎn)歸，并經(jīng)所有參與醫(yī)師簽名。9.A、B、C解析：隨訪記錄需包含時(shí)間、生存狀態(tài)及生活質(zhì)量，但無(wú)需記錄患者及家屬反饋。10.A、B、C、D解析：首次病程記錄、病程記錄、出院小結(jié)、治療計(jì)劃書(shū)均需醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但護(hù)士工作記錄無(wú)需醫(yī)師記錄。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴應(yīng)使用患者自述癥狀，而非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2.√解析：首次病程記錄需由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并經(jīng)科主任審核。3.×解析：Ⅰ度放射性反應(yīng)需在病歷中記錄，以便追蹤病情。4.×解析：知情同意書(shū)必須原件簽署，復(fù)印無(wú)效。5.×解析：每日醫(yī)囑需在當(dāng)日上午10點(diǎn)前完成，確保治療及時(shí)執(zhí)行。6.√解析：搶救記錄需由參加醫(yī)師共同書(shū)寫(xiě)，并經(jīng)科主任審核。7.×解析：出院小結(jié)需由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，護(hù)士無(wú)法代替。8.√解析：驗(yàn)證記錄需包含驗(yàn)證醫(yī)師的簽名及日期，確保責(zé)任明確。9.×解析：并發(fā)癥處理措施必須記錄，確保醫(yī)療質(zhì)量。10.×解析：隨訪記錄需包含生存狀態(tài)及生活質(zhì)量，確保長(zhǎng)期管理。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.主訴書(shū)寫(xiě)要求：-簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)3句話；-突出患者最痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間；-使用患者自述癥狀，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2.治療計(jì)劃書(shū)（TPS）書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：-包含患者CT影像資料；-明確放療參數(shù)（劑量、次數(shù)、時(shí)間等）；-由醫(yī)師完成，并經(jīng)科主任審核簽字。3.知情同意書(shū)簽署要求：-患者本人必須簽署；-至少一名家屬（配偶或子女）簽署；-原件簽署，復(fù)印無(wú)效；-由參與治療的醫(yī)師解釋后簽署。4.病情危重患者搶救記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：-記錄搶救時(shí)間、參與醫(yī)師及措施；-記錄患者生命體征變化及轉(zhuǎn)歸；-參與醫(yī)師共同書(shū)寫(xiě)，并經(jīng)科主任審核。5.隨訪記錄書(shū)寫(xiě)要求：-記錄隨訪時(shí)間及方式；-記錄患者生存狀態(tài)及復(fù)發(fā)情況；-記錄患者生活質(zhì)量變化；-由參與治療的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并經(jīng)科主任審核。五、論述題答案與解析1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重要性：-確保醫(yī)療安全：規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)可減少醫(yī)療差錯(cuò)，如用藥錯(cuò)誤、放療參數(shù)遺漏等；-提高診療效率：清晰的病歷記錄有助于醫(yī)師快速了解病情，提高診療效率；-保障醫(yī)療質(zhì)量：病歷是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體，規(guī)范書(shū)寫(xiě)可提升整體醫(yī)療水平；-便于管理：規(guī)