二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審體系演講人：日期:06持續(xù)監(jiān)督機(jī)制目錄01評(píng)審依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)02評(píng)審組織架構(gòu)03評(píng)審實(shí)施流程04核心評(píng)審方法05結(jié)果評(píng)定與改進(jìn)01評(píng)審依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家衛(wèi)健委政策法規(guī)《醫(yī)院評(píng)審管理辦法》《醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了醫(yī)院評(píng)審的程序、要求和管理等內(nèi)容，是醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)法規(guī)。明確了二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的具體指標(biāo)和要求，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)與管理、教學(xué)與科研等方面。對(duì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行細(xì)化解釋，指導(dǎo)評(píng)審工作的具體操作。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)療服務(wù)與管理教學(xué)與科研醫(yī)院設(shè)施與環(huán)境涵蓋醫(yī)療技術(shù)、診療規(guī)范、醫(yī)療安全、感染控制等方面的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。涉及醫(yī)療服務(wù)流程、患者滿意度、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)院管理等方面的評(píng)審要求。包括醫(yī)院的教學(xué)體系、科研能力、繼續(xù)教育等方面的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。涉及醫(yī)院建筑、設(shè)備、信息化、后勤保障等方面的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。地方性細(xì)則補(bǔ)充要求01省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定根據(jù)地方實(shí)際情況，制定具體的實(shí)施細(xì)則和補(bǔ)充規(guī)定。02地市級(jí)衛(wèi)生行政部門要求結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源、醫(yī)療需求和醫(yī)院特點(diǎn)，提出相應(yīng)的評(píng)審要求和標(biāo)準(zhǔn)。02評(píng)審組織架構(gòu)評(píng)審委員會(huì)組建規(guī)則由醫(yī)院管理、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、信息化、后勤等相關(guān)專業(yè)專家組成。委員會(huì)成員資格通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部推薦、外部專家?guī)斐槿〉榷喾N方式產(chǎn)生。委員產(chǎn)生方式實(shí)行任期制，定期換屆，確保評(píng)審工作的公正性和可持續(xù)性。委員任期制度內(nèi)外部專家職責(zé)分工職責(zé)明確與協(xié)作內(nèi)外部專家需明確各自職責(zé)，密切協(xié)作，共同確保評(píng)審工作的順利進(jìn)行。03負(fù)責(zé)提供專業(yè)意見和建議，確保評(píng)審工作的專業(yè)性和客觀性。02外部專家職責(zé)內(nèi)部專家職責(zé)負(fù)責(zé)參與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的制定、評(píng)審過(guò)程的實(shí)施以及評(píng)審結(jié)果的內(nèi)部審核。01多科室協(xié)同機(jī)制加強(qiáng)各科室之間的溝通與協(xié)作，確保評(píng)審工作的全面性和準(zhǔn)確性。協(xié)同目的協(xié)同方式協(xié)同保障通過(guò)定期會(huì)議、信息共享、聯(lián)合評(píng)審等方式加強(qiáng)協(xié)同。建立協(xié)同工作機(jī)制，明確各科室在評(píng)審中的職責(zé)和任務(wù)，確保協(xié)同工作的有效實(shí)施。03評(píng)審實(shí)施流程自評(píng)與材料預(yù)審階段醫(yī)院自我評(píng)估醫(yī)院根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自我評(píng)估，確定自身優(yōu)勢(shì)和不足。01提交評(píng)審申請(qǐng)材料醫(yī)院需向評(píng)審機(jī)構(gòu)提交包括醫(yī)院基本情況、自評(píng)報(bào)告、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃等相關(guān)材料。02材料預(yù)審評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院提交的材料進(jìn)行預(yù)審，確保材料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。03核查醫(yī)院管理制度、決策機(jī)制、人力資源、財(cái)務(wù)管理等方面，確保醫(yī)院管理的科學(xué)性和規(guī)范性。核查醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面，確保醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性和可靠性。核查醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的配置、使用、維護(hù)等方面，確保醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)性和安全性。核查醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科研能力等方面，確保醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的質(zhì)量和水平?，F(xiàn)場(chǎng)核查重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院管理醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療設(shè)備學(xué)科建設(shè)評(píng)審機(jī)構(gòu)將現(xiàn)場(chǎng)核查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總，并向醫(yī)院反饋。反饋問(wèn)題醫(yī)院針對(duì)評(píng)審機(jī)構(gòu)提出的問(wèn)題進(jìn)行答辯，說(shuō)明情況并提出改進(jìn)措施。醫(yī)院答辯評(píng)審機(jī)構(gòu)綜合考慮醫(yī)院自評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)核查和答辯情況，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)議和打分。評(píng)審機(jī)構(gòu)審議問(wèn)題反饋與答辯流程04核心評(píng)審方法文檔系統(tǒng)性審查病歷書寫與記錄審查病歷書寫是否規(guī)范、完整，是否符合醫(yī)療規(guī)范，以及病歷記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。03檢查醫(yī)院是否制定了完善的規(guī)章制度、操作流程、應(yīng)急預(yù)案等，并確保文件的有效性和可執(zhí)行性。02醫(yī)院制度文件審查評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的適用性評(píng)估評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是否與醫(yī)院實(shí)際情況相符，能否全面反映醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力。01醫(yī)療質(zhì)量追蹤檢查醫(yī)療流程管理檢查醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中是否嚴(yán)格按照規(guī)范操作，包括診斷、治療、手術(shù)、用藥等各個(gè)環(huán)節(jié)。01醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)通過(guò)數(shù)據(jù)分析，了解醫(yī)院在各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)上的表現(xiàn)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、感染率等。02醫(yī)療不良事件處理檢查醫(yī)院對(duì)醫(yī)療不良事件的報(bào)告、調(diào)查、處理和改進(jìn)措施，以評(píng)估醫(yī)院的安全管理水平。03患者安全指標(biāo)驗(yàn)證檢查醫(yī)院是否建立了患者安全相關(guān)制度，如安全用藥制度、手術(shù)安全核查制度等，并評(píng)估其執(zhí)行情況?；颊甙踩贫葓?zhí)行患者滿意度調(diào)查患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查等方式，了解患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，包括醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境等方面。評(píng)估醫(yī)院對(duì)患者病情的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范措施，是否采取了有效的措施降低患者安全風(fēng)險(xiǎn)。05結(jié)果評(píng)定與改進(jìn)根據(jù)評(píng)審細(xì)則規(guī)定的得分要求，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分，根據(jù)總分劃分不同的等級(jí)。評(píng)分等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審得分通常劃分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)不同的醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力。評(píng)審等級(jí)等級(jí)的比例應(yīng)根據(jù)醫(yī)院整體情況和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置，以保證評(píng)審的公正性和有效性。等級(jí)比例限期整改任務(wù)清單整改事項(xiàng)整改期限整改責(zé)任列出評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足之處，包括管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感等方面。明確每個(gè)整改事項(xiàng)的具體責(zé)任人和責(zé)任部門，確保整改措施得到有效實(shí)施。根據(jù)問(wèn)題的嚴(yán)重程度和影響范圍，為每個(gè)整改事項(xiàng)設(shè)定合理的整改期限，并要求醫(yī)院在規(guī)定的期限內(nèi)完成整改。復(fù)評(píng)周期規(guī)劃復(fù)評(píng)時(shí)間根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和管理水平，確定下次復(fù)評(píng)的時(shí)間間隔，一般為三到五年。復(fù)評(píng)內(nèi)容復(fù)評(píng)方式復(fù)評(píng)時(shí)將對(duì)醫(yī)院的整體情況進(jìn)行全面審查，包括管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感等各個(gè)方面，重點(diǎn)審查上次評(píng)審中提出的整改措施的落實(shí)情況。復(fù)評(píng)方式包括現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審、資料審查、人員訪談等多種形式，以確保復(fù)評(píng)的全面性和客觀性。12306持續(xù)監(jiān)督機(jī)制動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)通過(guò)電子病歷、醫(yī)療質(zhì)量管理等系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量，并設(shè)定預(yù)警值進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量建立醫(yī)療安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)，及時(shí)上報(bào)并處理醫(yī)療安全事件，保障患者安全。醫(yī)療安全不良事件上報(bào)對(duì)醫(yī)療資源利用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)療設(shè)備使用、藥品消耗等，提高資源利用效率。醫(yī)療資源利用監(jiān)測(cè)年度質(zhì)量報(bào)告制度醫(yī)療質(zhì)量分析每年對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。01醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)估評(píng)估醫(yī)療服務(wù)效率，包括門診、住院等服務(wù)的流程、效率等，提出優(yōu)化建議。02醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率等指標(biāo)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績(jī)效考核，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療水平。03社會(huì)公示與信用管理定期向社會(huì)公示醫(yī)療質(zhì)量、