鹽城市人民醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于患者病情變化的描述應(yīng)遵循的原則是？A.僅記錄醫(yī)生判斷的結(jié)果B.結(jié)合患者主訴、客觀體征及輔助檢查結(jié)果綜合描述C.以主觀感受為主，輔以客觀依據(jù)D.避免記錄非典型癥狀2.鹽城市人民醫(yī)院對病歷首頁填寫的要求中，以下哪項不屬于必填項？A.患者姓名、性別、年齡B.診斷名稱及編碼C.醫(yī)療費用明細(xì)D.入院日期及出院日期3.在搶救記錄中，關(guān)于搶救時間的記錄要求，以下說法正確的是？A.可根據(jù)醫(yī)生回憶記錄，無需精確到分鐘B.應(yīng)記錄搶救開始至結(jié)束的完整時間C.僅記錄搶救措施，不須記錄時間節(jié)點D.時間記錄可模糊為“搶救期間”4.醫(yī)囑單中，關(guān)于醫(yī)囑下達時間的記錄要求，以下正確的是？A.可在當(dāng)日任何時間統(tǒng)一填寫醫(yī)囑下達時間B.應(yīng)記錄具體到分鐘的時間，如“2023-10-2614:30”C.僅記錄上午或下午，如“上午”或“下午”D.醫(yī)囑時間可滯后于實際執(zhí)行時間記錄5.病程記錄中，關(guān)于醫(yī)患溝通的記錄要求，以下哪項錯誤？A.應(yīng)記錄重要診療決策的溝通內(nèi)容B.可選擇性地記錄部分溝通內(nèi)容C.患者及家屬的知情同意情況需詳細(xì)記錄D.溝通記錄需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)簽字6.鹽城市人民醫(yī)院對手術(shù)記錄的要求中，以下哪項不屬于手術(shù)記錄的必備內(nèi)容？A.手術(shù)名稱及術(shù)式B.手術(shù)時間及手術(shù)醫(yī)生簽名C.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的新問題及處理措施D.手術(shù)費用明細(xì)7.在出院小結(jié)中，關(guān)于出院診斷的記錄要求，以下正確的是？A.僅記錄主要診斷B.應(yīng)列出所有診斷，包括次要診斷C.出院診斷可依據(jù)入院診斷填寫，無需更新D.出院診斷需與入院診斷完全一致8.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于隱私保護的要求，以下說法錯誤的是？A.病歷資料需妥善保管，不得外泄B.涉及患者隱私的內(nèi)容可隱去記錄C.未經(jīng)患者授權(quán)，不得將病歷信息用于其他用途D.醫(yī)護人員需接受隱私保護培訓(xùn)9.在護理記錄中，關(guān)于患者病情變化的記錄要求，以下正確的是？A.僅記錄醫(yī)生觀察到的病情變化B.應(yīng)結(jié)合患者主訴、生命體征及護理措施記錄C.病情變化記錄可模糊描述，無需具體數(shù)據(jù)D.護理記錄可不體現(xiàn)患者動態(tài)變化10.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于電子病歷系統(tǒng)使用的要求，以下錯誤的是？A.電子病歷應(yīng)實時更新，不得滯后B.病歷內(nèi)容需經(jīng)雙人核對后方可保存C.電子病歷可隨意修改，無需記錄修改痕跡D.系統(tǒng)應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)安全二、多選題（每題3分，共10題）1.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于診斷記錄的要求包括哪些？A.診斷名稱需與國際疾病分類（ICD）一致B.應(yīng)記錄診斷依據(jù)及輔助檢查結(jié)果C.次要診斷可省略記錄D.診斷需經(jīng)多學(xué)科會診確認(rèn)2.在搶救記錄中，需記錄的內(nèi)容包括哪些？A.搶救時間及參與人員B.搶救措施及患者反應(yīng)C.搶救結(jié)果及后續(xù)治療計劃D.搶救過程中的異常情況及處理3.醫(yī)囑單中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的要求包括哪些？A.醫(yī)囑需經(jīng)護士核對后執(zhí)行B.執(zhí)行時間應(yīng)記錄具體到分鐘C.執(zhí)行者需簽名確認(rèn)D.失效醫(yī)囑需注明原因及時間4.病程記錄中，關(guān)于病情變化的記錄要求包括哪些？A.應(yīng)記錄患者主訴及客觀體征變化B.病情變化需與診療措施關(guān)聯(lián)記錄C.患者情緒及心理狀態(tài)可不記錄D.病情變化需有明確的記錄時間5.鹽城市人民醫(yī)院對手術(shù)記錄的要求中，需記錄的內(nèi)容包括哪些？A.手術(shù)名稱、術(shù)式及手術(shù)時間B.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的新問題及處理措施C.手術(shù)并發(fā)癥及處理情況D.手術(shù)費用明細(xì)及醫(yī)保報銷情況6.在出院小結(jié)中，關(guān)于出院指導(dǎo)的要求包括哪些？A.應(yīng)記錄飲食、運動及用藥指導(dǎo)B.出院指導(dǎo)可省略，由出院醫(yī)囑替代C.患者及家屬需確認(rèn)出院指導(dǎo)內(nèi)容D.出院指導(dǎo)需與出院診斷相關(guān)聯(lián)7.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于隱私保護的要求包括哪些？A.病歷資料需編號管理，不得泄露患者姓名B.涉及傳染病的內(nèi)容需按規(guī)定上報C.醫(yī)護人員需遵守保密協(xié)議D.病歷復(fù)印需經(jīng)患者授權(quán)8.在護理記錄中，關(guān)于生命體征記錄的要求包括哪些？A.應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)據(jù)B.生命體征記錄可間隔記錄，無需每日記錄C.異常生命體征需立即記錄并報告醫(yī)生D.生命體征記錄需與護理措施關(guān)聯(lián)9.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于電子病歷系統(tǒng)使用的要求包括哪些？A.電子病歷應(yīng)實時更新，不得滯后B.病歷內(nèi)容需經(jīng)雙人核對后方可保存C.系統(tǒng)應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)安全D.電子病歷可隨意刪除，無需記錄刪除原因10.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于醫(yī)療糾紛防范的要求包括哪些？A.診療過程需詳細(xì)記錄，避免模糊描述B.患者及家屬的知情同意情況需記錄C.醫(yī)療風(fēng)險需提前告知并記錄D.醫(yī)療糾紛發(fā)生時可省略部分記錄三、判斷題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書記錄中，患者簽名可由他人代簽。（×）2.病歷首頁需在患者入院后24小時內(nèi)完成填寫。（√）3.搶救記錄中，搶救時間可模糊記錄為“搶救期間”。（×）4.醫(yī)囑單中，醫(yī)囑下達時間可滯后于實際執(zhí)行時間記錄。（×）5.病程記錄中，患者及家屬的知情同意情況可不記錄。（×）6.手術(shù)記錄中，手術(shù)費用明細(xì)屬于必備內(nèi)容。（×）7.出院小結(jié)中，出院診斷可依據(jù)入院診斷填寫，無需更新。（×）8.醫(yī)療文書記錄中，隱私保護要求可適當(dāng)放寬。（×）9.護理記錄中，生命體征記錄可間隔記錄，無需每日記錄。（×）10.電子病歷系統(tǒng)使用中，病歷內(nèi)容可隨意修改，無需記錄修改痕跡。（×）11.醫(yī)療文書記錄中，診斷名稱需與ICD一致。（√）12.搶救記錄中，搶救措施需詳細(xì)記錄。（√）13.醫(yī)囑執(zhí)行中，執(zhí)行時間應(yīng)記錄具體到分鐘。（√）14.病程記錄中，病情變化需與診療措施關(guān)聯(lián)記錄。（√）15.手術(shù)記錄中，手術(shù)并發(fā)癥需記錄。（√）16.出院小結(jié)中，出院指導(dǎo)需與出院診斷相關(guān)聯(lián)。（√）17.醫(yī)療文書記錄中，病歷資料需妥善保管。（√）18.護理記錄中，生命體征記錄需每日記錄。（√）19.電子病歷系統(tǒng)使用中，系統(tǒng)應(yīng)定期備份。（√）20.醫(yī)療糾紛防范中，診療過程需詳細(xì)記錄。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述鹽城市人民醫(yī)院對病歷首頁填寫的要求。2.簡述醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于病情變化記錄的要求。3.簡述手術(shù)記錄中，需記錄的關(guān)鍵內(nèi)容。4.簡述醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于隱私保護的要求。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合鹽城市人民醫(yī)院的醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控要求，論述如何提升醫(yī)療文書記錄的規(guī)范性。2.結(jié)合實際案例，論述醫(yī)療文書記錄中，醫(yī)患溝通記錄的重要性及記錄方法。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：醫(yī)療文書記錄應(yīng)結(jié)合患者主訴、客觀體征及輔助檢查結(jié)果綜合描述，確保記錄的全面性和準(zhǔn)確性。2.C解析：醫(yī)療費用明細(xì)不屬于病歷首頁的必填項，需單獨在費用清單中記錄。3.B解析：搶救記錄應(yīng)記錄搶救開始至結(jié)束的完整時間，精確到分鐘，確保時間連續(xù)性。4.B解析：醫(yī)囑下達時間應(yīng)記錄具體到分鐘，如“2023-10-2614:30”，確保時間準(zhǔn)確性。5.B解析：醫(yī)患溝通記錄應(yīng)全面，不得遺漏重要內(nèi)容，確保患者知情同意。6.D解析：手術(shù)費用明細(xì)不屬于手術(shù)記錄的必備內(nèi)容，需單獨在費用清單中記錄。7.B解析：出院小結(jié)應(yīng)列出所有診斷，包括主要及次要診斷，確保診斷完整性。8.B解析：涉及患者隱私的內(nèi)容必須記錄，但需按規(guī)定保護患者隱私。9.B解析：護理記錄應(yīng)結(jié)合患者主訴、生命體征及護理措施記錄，確保記錄的全面性。10.C解析：電子病歷不得隨意修改，需記錄修改痕跡，確保記錄的原始性。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：診斷記錄需與ICD一致，記錄診斷依據(jù)及輔助檢查結(jié)果，需經(jīng)多學(xué)科會診確認(rèn)。2.A、B、C、D解析：搶救記錄需記錄時間、參與人員、搶救措施及患者反應(yīng)、結(jié)果及后續(xù)計劃、異常情況及處理。3.A、B、C解析：醫(yī)囑需經(jīng)護士核對后執(zhí)行，執(zhí)行時間應(yīng)記錄具體到分鐘，執(zhí)行者需簽名確認(rèn)。4.A、B、D解析：病情變化需記錄患者主訴及客觀體征變化，與診療措施關(guān)聯(lián)記錄，需有明確的記錄時間。5.A、B、C解析：手術(shù)記錄需記錄手術(shù)名稱、術(shù)式及時間，發(fā)現(xiàn)的新問題及處理措施，并發(fā)癥及處理情況。6.A、C、D解析：出院指導(dǎo)需記錄飲食、運動及用藥指導(dǎo)，患者及家屬需確認(rèn)，與出院診斷相關(guān)聯(lián)。7.A、B、C解析：病歷資料需編號管理，涉及傳染病需上報，醫(yī)護人員需遵守保密協(xié)議。8.A、C、D解析：生命體征記錄需記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)據(jù)，異常需立即記錄并報告，與護理措施關(guān)聯(lián)。9.A、B、C解析：電子病歷應(yīng)實時更新，需經(jīng)雙人核對，系統(tǒng)應(yīng)定期備份。10.A、B、C解析：診療過程需詳細(xì)記錄，患者知情同意情況需記錄，醫(yī)療風(fēng)險需提前告知并記錄。三、判斷題答案與解析1.×解析：患者簽名必須由本人簽署，不得代簽。2.√解析：病歷首頁需在患者入院后24小時內(nèi)完成填寫，確保及時性。3.×解析：搶救時間應(yīng)精確到分鐘，不得模糊記錄。4.×解析：醫(yī)囑下達時間應(yīng)記錄實際下達時間，不得滯后記錄。5.×解析：患者及家屬的知情同意情況必須記錄，確保知情同意。6.×解析：手術(shù)費用明細(xì)不屬于手術(shù)記錄的必備內(nèi)容，需單獨記錄。7.×解析：出院診斷需根據(jù)病情變化更新，確保診斷準(zhǔn)確性。8.×解析：隱私保護要求必須嚴(yán)格遵守，不得放寬。9.×解析：生命體征記錄需每日記錄，確保動態(tài)監(jiān)測。10.×解析：電子病歷不得隨意修改，需記錄修改痕跡。11.√解析：診斷名稱需與ICD一致，確保診斷標(biāo)準(zhǔn)化。12.√解析：搶救措施需詳細(xì)記錄，確保搶救過程可追溯。13.√解析：醫(yī)囑執(zhí)行時間應(yīng)記錄具體到分鐘，確保時間準(zhǔn)確性。14.√解析：病情變化需與診療措施關(guān)聯(lián)記錄，確保記錄的關(guān)聯(lián)性。15.√解析：手術(shù)并發(fā)癥需記錄，確保醫(yī)療風(fēng)險可控。16.√解析：出院指導(dǎo)需與出院診斷相關(guān)聯(lián)，確保指導(dǎo)針對性。17.√解析：病歷資料需妥善保管，確保隱私安全。18.√解析：生命體征記錄需每日記錄，確保動態(tài)監(jiān)測。19.√解析：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。20.√解析：診療過程需詳細(xì)記錄，避免醫(yī)療糾紛。四、簡答題答案與解析1.鹽城市人民醫(yī)院對病歷首頁填寫的要求解析：病歷首頁需填寫患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號等）、入院日期及出院日期、入院診斷及出院診斷、手術(shù)名稱及編碼、醫(yī)療費用明細(xì)等，確保信息完整、準(zhǔn)確。2.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于病情變化記錄的要求解析：病情變化記錄需結(jié)合患者主訴、客觀體征及輔助檢查結(jié)果，與診療措施關(guān)聯(lián)記錄，確保記錄的全面性和關(guān)聯(lián)性。3.手術(shù)記錄中，需記錄的關(guān)鍵內(nèi)容解析：手術(shù)記錄需記錄手術(shù)名稱、術(shù)式、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生及助手簽名、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的新問題及處理措施、手術(shù)并發(fā)癥及處理情況等，確保手術(shù)過程可追溯。4.醫(yī)療文書記錄中，關(guān)于隱私保護的要求解析：病歷資料需編號管理，不得泄露患者姓名；涉及傳染病的內(nèi)容需按規(guī)定上報；醫(yī)護人員需遵守保密協(xié)議，確?；颊唠[私安全。五、論述題答案與解析1.結(jié)合鹽城市人民醫(yī)院的醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控要求，論述如何提升醫(yī)療文書記錄的規(guī)范性解析：提升醫(yī)療文書記錄規(guī)范性需從以下方面入手：加強醫(yī)護人員培訓(xùn)，確保記錄標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一；