慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理

一、概念

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,

COPD)是一種可防可治的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。主要累及肺臟，但也可以引起全身（或稱肺外）的不良反應(yīng)。慢性支氣管炎

(chronicbronchitis)定義：氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床三大癥狀：咳嗽、咳痰、喘息。臨床分型單純型：咳嗽、咳痰。喘息型：咳嗽、咳痰、喘息(常有哮鳴音)診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型者：咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年≥3個(gè)月，連續(xù)≥2年，并排除其他心、肺疾患。不典型者：如有相關(guān)病史，每年持續(xù)時(shí)間＜3個(gè)月，但有明確客觀依據(jù)（如X線檢查、肺功能檢查）支持，排除其他疾患。慢性支氣管炎

（chronicbronchitis）肺氣腫

（pulmonaryemphysema)定義：指各種有害因素刺激引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣道的彈性減退、過度膨脹充氣，肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。哮喘-COPD重疊綜合征(ACOS)

--2015年新版GOLDACOS以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘又有COPD的癥狀特點(diǎn)，當(dāng)患者所具有的哮喘和COPD癥狀特點(diǎn)數(shù)量相似時(shí)，即應(yīng)考慮ACOS的診斷。COPD和哮喘大多數(shù)哮喘患者的氣流受限可以恢復(fù)，是不同于COPD的一個(gè)關(guān)鍵特征正常支氣管支氣管哮喘肺氣腫當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者檢查發(fā)現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則認(rèn)為是COPD。二、流行病學(xué)◆常見慢性病，高患病率，高死亡率；◆COPD防治研究備受關(guān)注。◆WHO估計(jì)目前全球有2億1千萬COPD患者。

◆COPD是一種慢性常見病，全球患病率4％～10％居當(dāng)前世界死亡原因的第4位，WHO估計(jì)到2030年會(huì)居第3位?！?990年COPD在疾病負(fù)擔(dān)中排位12，估計(jì)至2020年將上升至第5位。二、流行病學(xué)1965-1998年全美死亡率的變化00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其他腦血管病COPD其它COPD在中國患病率高：

40歲以上人群COPD患病率為8.2%（7省市最新資料）死亡率高：

COPD在我國死亡原因中農(nóng)村居首位，城市中居第四位（全國第一位）；COPD發(fā)病率及死亡率逐年上升；我國COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)居所有疾病的首位；每年因COPD死亡人數(shù)達(dá)100萬，致殘人數(shù)達(dá)100萬。WHO和中國呼吸界關(guān)注COPD

世界COPD日：每年11月17日

世界戒煙日：每年5月31日

GOLD:GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(2002,2004)

中國《COPD診治規(guī)范》（1997）中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2002年、2007年1月2012年）三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）吸煙，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（二）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)（三）空氣污染（四）感染：病毒、細(xì)菌及支原體等（五）蛋白酶—抗蛋白酶失衡（六）其他:氧化應(yīng)激、粘液高分泌、營養(yǎng)及自主神經(jīng)功能失調(diào)、氣溫突變等15粘液分泌增加

(慢性支氣管炎)吸煙引起肺部的炎癥反應(yīng)吸煙或其他刺激上皮細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶中性粒細(xì)胞CD8+T細(xì)胞單核細(xì)胞

趨化蛋白-1

中性粒細(xì)胞趨化因子IL-8,白三烯B4BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80肺泡壁破壞(肺氣腫)血漿外漏異構(gòu)前列腺素支氣管狹窄單核細(xì)胞核因子-B激活中性粒細(xì)胞的招募吸煙炎性細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）

-抗胰蛋白酶、分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑等抗蛋白分解酶下降粘液分泌增加

二氧化硫、二氧化碳、氯氣損傷氣道粘膜上皮和細(xì)胞毒作用使纖毛功能下降粘液分泌增加細(xì)菌感染。空氣污染的危害？蛋白酶系抗蛋白酶系膠原蛋白3蛋白酶發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡也在COPD發(fā)病中起重要作用。2氧化應(yīng)激細(xì)胞代謝自由基1炎癥反應(yīng)巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞CD8＋

T細(xì)胞發(fā)生機(jī)制COPD的關(guān)鍵機(jī)制：

致病因素易患個(gè)體慢性炎癥氣道肺實(shí)質(zhì)肺血管炎癥細(xì)胞生物活性物質(zhì)

氣道慢性炎癥的發(fā)生氣道慢性炎癥氣道固定性狹窄小葉中央型肺氣腫血管壁增厚

氣道慢性炎癥管壁增厚粘液高分泌氣道腔狹窄氣道阻力增加肺氣腫組織彈性回縮力↓呼氣流速↓失去對(duì)小氣道牽拉呼氣期小氣道閉合COPD氣流受限的發(fā)生機(jī)制氣流受限四、病理改變

正常COPD四、病理改變正常人氣道粘膜表面的纖毛COPD患者氣道粘膜表面的纖毛改變電鏡下：四、病理改變電鏡下見：1、肺泡壁變?。?、肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡；3、彈力纖維網(wǎng)破壞，如同破損的漁網(wǎng)。四、病理改變黏液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓肺心病全身不良效應(yīng)五、病理生理(一）健康史1.吸煙史2.職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史3.家族史4.發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)（男性，40歲以上，秋冬季好發(fā)）六、護(hù)理評(píng)估身體狀況（癥狀）1、慢性咳嗽2、咳痰3、呼吸困難(氣短)4、喘息和胸悶5、全身癥狀6.2015年版GOLD—認(rèn)知功能受損常為首發(fā)癥狀；初為間歇性，早晚或整天咳嗽；少數(shù)病例可無咳嗽癥狀。晨間明顯，常為少量粘液痰;合并感染時(shí)為膿性。標(biāo)志性癥狀,呈勞力性，逐漸加重。部分患者特別是重癥患者急性加重時(shí)可出現(xiàn)。1、視診及觸診

（1）紫紺，呼吸困難，呼吸淺、快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。（2）桶狀胸（3）下肢水腫，肝臟增大（4）觸覺語顫減弱身體狀況（體征）2、叩診（1）肺部過清音（2）心濁音界縮?。?）肺下界及肝濁音界下降。身體狀況（體征）3、聽診（1）兩肺呼吸音減低（2）呼氣延長(zhǎng)（3）部分患者可聞及干、濕性啰音身體狀況（體征）并發(fā)癥1.慢性呼吸衰竭2.自發(fā)性氣胸3.慢性肺源性心臟?。ǘ┥眢w狀況輔助檢查肺功能檢查表現(xiàn)：是診斷COPD的“金指標(biāo)”

是判斷氣流受阻的客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、治療、嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)、病程的進(jìn)展及預(yù)后有重要意義。1、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC

）<

70%及第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%

）<80%預(yù)計(jì)值者,可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺功能檢查2、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高。肺活量（VC）減低，提示有限制性或阻塞性肺通氣功能障礙。3、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量（VA）比值下降。肺功能檢查病變反復(fù)發(fā)作:可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，肺過度充氣等。COPD胸部影像檢查（X線）正常胸部影像檢查（CT）血?dú)鈾z查

血液檢查：合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰液涂片或培養(yǎng)可見致病菌。輔助檢查嚴(yán)重程度分級(jí)

級(jí)別特征Ⅰ級(jí)：輕度

FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值Ⅱ級(jí)：中度

FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值Ⅲ級(jí)：重度

FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值Ⅳ級(jí)：極重度

FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值，或<

50%預(yù)計(jì)值，伴呼吸衰竭COPD病程分期1.急性加重期（AECOPD）

2015年版GOLD--5年內(nèi)死亡率約50%

2.穩(wěn)定期心理-社會(huì)狀況1.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位

2.患者及家庭經(jīng)濟(jì)狀況3.焦慮、抑郁七、常見護(hù)理診斷/問題（一）氣體交換障礙（二）清理呼吸道無效（三）活動(dòng)無耐力：與疲勞、R困難及氧供需失衡有關(guān)。（四）焦慮（五）營養(yǎng)失調(diào)與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多及肺泡呼吸面積減少有關(guān)。與分泌物過多而粘稠、氣道濕度減低及無效咳嗽有關(guān)與R困難，健康狀況改變、病情危重及經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。與食欲減退、攝入減少、腹脹、R困難、痰液過多等有關(guān)。促進(jìn)有效氣體交換營養(yǎng)支持心理護(hù)理急性加重期的治療與護(hù)理外科治療肺源性心臟病的護(hù)理健康教育八、計(jì)劃與實(shí)施1.藥物治療和護(hù)理⑴支氣管舒張劑（COPD治療的基石）

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物⑵糖皮質(zhì)激素（2015年版GOLD--不主張單獨(dú)使用）⑶祛痰藥（乙酰半胱氨酸）等⑷維生素D（2015年版GOLD--穩(wěn)定期治療）（一）促進(jìn)有效的氣體交換2.氧療3.保持呼吸道通暢⑴有效咳痰⑵胸部物理治療⑶吸痰⑷氣道濕化（一）促進(jìn)有效的氣體交換4.促進(jìn)有效的呼吸模式⑴呼吸訓(xùn)練

縮唇呼吸腹式呼吸⑵體位控制（一）促進(jìn)有效的氣體交換縮唇呼吸原理：是通過縮攏嘴唇增加氣道內(nèi)壓，延緩小氣道的陷閉來改善通氣。方法：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨）緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。注意事項(xiàng)：速度要慢，吸:呼=1:2或1:3使距口唇水平15～20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜而不熄滅為度；7-8次/分,10-20分鐘/次,每天2次。縮唇呼吸

改善氣管狹窄，減輕呼吸短促練習(xí)前，注意放松肩膀；動(dòng)作緩慢，將空氣盡量呼出1.放松頸、肩、背的肌肉，用鼻子緩慢吸氣，心里默念：1，2。2.雙唇合起至剩下一條縫隙，如吹口哨，通過雙唇緩細(xì)地吐氣，心里默念：1，2，3，4。原理：是通過腹肌的收縮來改善膈肌的上下活動(dòng)，增加肺活量。體位：病人取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部或上腹部。方法：用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起；呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)腹部氣體排出，手感到腹部下降。腹式呼吸48腹式呼吸提高呼吸頻率，舒緩氣短、呼吸困難等癥狀練習(xí)前，先選擇一個(gè)舒適的姿勢(shì)，將手放在腹部，盡量放松緊張的身體和心情。體位控制（松弛姿勢(shì)）側(cè)身高臥俯身俯身向前坐靠墻站立多種體位可擴(kuò)張胸廓，松弛胸部肌肉，有利于膈肌收縮，改善呼吸困難飯菜可口，少食多餐腹脹患者應(yīng)進(jìn)軟食，避免產(chǎn)氣食物高蛋白、高熱量營養(yǎng)應(yīng)在兩餐之間提供避免過高碳水化合物和過高熱量食物，以免產(chǎn)生過多CO2必要時(shí)管飼營養(yǎng)或全胃腸外營養(yǎng)（二）營養(yǎng)支持幫助患者樹立信心，掌握有效飛應(yīng)對(duì)措施，消除焦慮和恐懼。家庭、社會(huì)和朋友支持對(duì)康復(fù)有重要意義（三）心理護(hù)理（四）急性加重期的治療和護(hù)理院外治療適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量計(jì)頻率伴有膿痰時(shí)予以抗生素治療，全身使用糖皮質(zhì)激素（四）急性加重期的治療和護(hù)理住院治療1.評(píng)估嚴(yán)重程度2.控制性氧療（1～2L/min)3.抗生素4.糖皮質(zhì)激素5.機(jī)械通氣6.監(jiān)測(cè)水電平衡7.其他：解痙平喘、祛痰止咳根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)性機(jī)械通氣(NIPPV)

有利于改善血?dú)?，降低住院病死率，減少氣管插管或切開及有創(chuàng)機(jī)械通氣，縮短住院時(shí)間等。機(jī)械通氣

（五）外科治療肺大泡切除術(shù)：減輕呼吸困難，改善肺功能肺移植術(shù)：改善肺功能，提高生活質(zhì)量肺部分切除術(shù)：改善氣體交換觀察有無有心衰竭的表現(xiàn)觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)監(jiān)測(cè)血?dú)饨Y(jié)果（詳見肺源性心臟病患者的護(hù)理）（六）肺源性心臟病的護(hù)理（七）健康教育1.教育與促進(jìn)患者戒煙，是迄今能證明有效緩解肺功能下降的措施。2.幫助患者了解疾病知識(shí)。3.用藥指導(dǎo)：種類、用法、用量及不良反應(yīng)等4.教會(huì)患者自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉。5.鼓勵(lì)獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，告知復(fù)診時(shí)機(jī)6.有適應(yīng)癥的患者堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療。長(zhǎng)期家庭氧