LOREMIPSUMDOLOR產(chǎn)后出血

周口市東新區(qū)人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科01

引言

產(chǎn)后出血一直是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是因?yàn)樵\斷和處理的延誤。研究資料表明雖然近10多年來產(chǎn)科出血所致孕產(chǎn)婦死亡呈下降趨勢，但仍然一直高居榜首，鑒于此，希望本課件對(duì)產(chǎn)科臨床醫(yī)生有所幫助，對(duì)產(chǎn)后出血的診治有一個(gè)更廣泛和更深入的理解。LOREMIPSUMDOLOR產(chǎn)后出血概念1病因2臨床表現(xiàn)3診斷4治療及處理原則5預(yù)防6

目錄產(chǎn)后出血概念：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)分娩者超過1000ml，稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)及2--24小時(shí)三個(gè)時(shí)期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退（希恩綜合征）1產(chǎn)后子宮收縮乏力：最常見原因病因2胎盤因素：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后胎盤仍不排除，將導(dǎo)致出血，常見原因有：胎盤滯留，胎盤植入，胎盤部分殘留等3軟產(chǎn)道裂傷4凝血功能障礙?1陰道流血：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血→→軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血→→胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多→→子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留；陰道持續(xù)流血且血液不凝→→凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯伴陰道疼痛而陰道流血不多→→隱匿性軟產(chǎn)道裂傷，如陰道血腫。臨床表現(xiàn)2低血壓癥狀：患者頭暈，面色蒼白，出現(xiàn)煩躁，皮膚濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦已處于休克早期。1.稱重法：失血量（ml）=｛胎兒娩出后接血敷料濕重（g）—接血前敷料干重（g）｝/1.05（血液比重g/ml）2.容積法：用產(chǎn)后接血容器手機(jī)血液后，放入量杯測量失血量3.面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量4.休克指數(shù)法（SI）：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg），SI=0.5為正常；SI=1時(shí)則為輕度休克；SI=1.0~1.5時(shí)，失血量約為全身血容量的20％~30％；1.5~2.0時(shí)，約為30％~50％；若SI為2.0以上，重度休克

*上述方法可因不同的檢測人員而仍有一定的誤差01出血量的估測產(chǎn)后出血診斷：1｝｛％子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟/輪廓不清，間歇性的陰道流血多。按摩及應(yīng)用宮縮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診。胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤胎膜是否完整，確定有無殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留的可能。徒手剝離胎盤時(shí)如發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，難以剝離，牽拉臍帶時(shí)子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷時(shí)，應(yīng)立即檢查宮頸/陰道及會(huì)陰處是否有裂傷凝血功能障礙：主要因?yàn)槭а^多引起繼發(fā)性凝血功能障礙，表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血，血液不凝；全身多部位出血，身體瘀斑01020304診斷失血原因的診斷治療原則：針對(duì)出血原因，迅速止血;補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。1.宮縮乏力的處理：宮縮乏力的處理原則是：先簡單，后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。流程如下：子宮按摩或壓迫法＋宮縮劑→宮腔填塞或（和）B-Lynhc縫合或（和）子宮動(dòng)脈結(jié)扎→子宮動(dòng)脈栓塞→子宮切除1Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.圖1.腹部子宮按摩法與腹部-陰道子宮按摩法11

圖2.宮腔填塞圖3.B-Lynch縫合步驟示意圖(a)子宮前壁縫線進(jìn)針解剖位置示意圖(b)子宮后壁縫線進(jìn)針解剖位置示意圖(c)手術(shù)結(jié)束時(shí)子宮外觀示意圖0.2.止血藥物的應(yīng)用：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷有關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，常用的方法是1g氨甲環(huán)酸(1支)加入500ml平衡液中靜脈滴注，一日0.5~2g。/3.胎盤因素：

胎兒娩出后，疑有胎盤滯留時(shí)，立即做宮腔檢查。若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出；若胎盤粘連，可試行徒手剝離后取出。若剝離困難疑有胎盤植入，停止剝離，根據(jù)患者出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除。（1）保守治療：適用于陰道出血不多，生命體征平穩(wěn)的植入性胎盤患者。藥物保守治療主要包括西藥如甲氨蝶呤（MTX）,米非司酮，氟尿嘧啶和中藥如天花粉結(jié)晶蛋白，中藥生化湯等。相對(duì)而言甲氨蝶呤配伍米非司酮應(yīng)用較為廣泛。特別適用于尚未開展血管栓塞技術(shù)的地區(qū)和醫(yī)院。（2）手術(shù)治療：如有活動(dòng)性出血，病情加重或惡化，穿透性胎盤植入時(shí)應(yīng)切除子宮。需要注意的是，胎盤全部植入可無活動(dòng)性出血或出血較少，此時(shí)切忌強(qiáng)行剝離胎盤而造成大量的出血，最安全的處理是切除子宮。。4.產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血，24~48小時(shí)后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷，壓迫等保守治療。子宮內(nèi)翻：如發(fā)生子宮內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可在麻醉后還納）。還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或子宮切除術(shù)，5.凝血功能障礙：首先應(yīng)排除宮縮乏力/胎盤因素/軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸血/血漿/補(bǔ)充血小板/纖維蛋白源/凝血因子等。若并發(fā)DIC應(yīng)按DIc處理。失血性休克的處理：（1）密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)早期休克，做好記錄，去枕平臥，保暖/吸氧（2）呼叫相關(guān)人員，建立有效靜脈通道，及時(shí)快速補(bǔ)充晶體平衡液及血液/新鮮冰凍血漿等，糾正低血壓；有條件的意愿應(yīng)做中心靜脈壓指導(dǎo)輸血補(bǔ)液。(3)血壓仍低時(shí)應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心/腎功能（4）搶救過程中隨時(shí)作血?dú)鈾z查，及時(shí)糾正酸中毒。（5）防治腎衰（6）保護(hù)心臟，出現(xiàn)心衰時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物同時(shí)加用利尿劑，如呋塞米20~40mg靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)使用。（7）搶救過程中，應(yīng)注意無菌操作，并給予大劑量廣譜抗生素，預(yù)防感染預(yù)防：妊娠期：加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠，高危妊娠應(yīng)該提前入院。分娩期：第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)產(chǎn)婦，正確使用腹壓適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切，胎肩娩出后立即肌注或靜脈滴注縮宮素，加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。第三產(chǎn)程正確處理胎盤娩出和測量出血量?！ぎa(chǎn)后期：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)。督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響子宮收縮導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，早期哺乳，可以刺激子宮收縮，減少陰道出血。對(duì)可能發(fā)生的產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通道通暢，充分做好輸液和急救的準(zhǔn)備并做好產(chǎn)婦的保暖。，謝謝LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consectetur

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