撫州市人民醫(yī)院「感染科病歷質(zhì)量」考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.感染科病歷書寫中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容屬于必須記錄的？A.患者主訴的詳細(xì)描述B.患者既往史的具體記錄C.治療方案的選擇依據(jù)D.以上都是2.傳染病病歷中，流行病學(xué)史記錄應(yīng)包含哪些要素？（多選）A.接觸史B.旅行史C.發(fā)病時(shí)間D.檢查結(jié)果3.感染科患者入院時(shí)，體溫異常（≥38℃）的記錄要求是什么？A.24小時(shí)內(nèi)至少記錄3次體溫B.48小時(shí)內(nèi)至少記錄2次體溫C.僅需記錄最高體溫D.無(wú)需特別記錄4.病歷中“病情評(píng)估”部分應(yīng)重點(diǎn)體現(xiàn)哪些內(nèi)容？A.患者當(dāng)前癥狀及體征B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析C.診斷依據(jù)及鑒別診斷D.以上都是5.感染科危重患者搶救記錄的書寫要求不包括？A.搶救時(shí)間、措施及效果B.參與搶救人員姓名及職稱C.患者生命體征變化D.搶救過(guò)程中的醫(yī)患溝通記錄6.病歷中“醫(yī)囑”部分應(yīng)遵循什么原則？A.清晰、準(zhǔn)確、及時(shí)B.僅記錄藥物治療方案C.僅記錄檢查項(xiàng)目D.由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫7.感染科病歷中，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄的完整性要求是什么？A.必須包含檢查名稱、時(shí)間、結(jié)果及單位B.僅需記錄關(guān)鍵結(jié)果C.無(wú)需注明檢查科室D.以上均不對(duì)8.病歷中“病程記錄”的書寫頻率要求是什么？A.住院期間每日至少1次B.危重患者每2小時(shí)記錄1次C.僅需在病情變化時(shí)記錄D.由護(hù)士記錄9.傳染病患者病歷中，隔離措施記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.隔離方式（如單間、負(fù)壓等）B.隔離開(kāi)始及解除時(shí)間C.隔離期間的健康監(jiān)測(cè)D.以上都是10.病歷中“出院小結(jié)”的書寫要求不包括？A.出院診斷及依據(jù)B.治療效果及康復(fù)情況C.復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)D.患者家屬的滿意度評(píng)價(jià)二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.感染科病歷中，以下哪些內(nèi)容屬于客觀指標(biāo)？A.患者主訴B.體溫、脈搏、呼吸C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.患者對(duì)疾病的描述2.傳染病病歷中，流行病學(xué)調(diào)查記錄應(yīng)包含哪些要素？A.患者居住地及周邊環(huán)境B.接觸史及高危人群篩查C.發(fā)病時(shí)間及潛伏期D.防治措施落實(shí)情況3.病歷中“醫(yī)囑”部分應(yīng)遵循哪些原則？A.個(gè)體化治療B.合理用藥C.無(wú)需注明劑量及用法D.及時(shí)調(diào)整4.感染科危重患者搶救記錄的書寫要求包括哪些？A.搶救時(shí)間及參與人員B.搶救措施及效果C.患者生命體征變化D.無(wú)需記錄家屬知情同意情況5.病歷中“病程記錄”的書寫內(nèi)容應(yīng)包括哪些？A.病情變化及處理措施B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析C.治療效果評(píng)估D.醫(yī)患溝通記錄三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.感染科病歷中，患者主訴可以省略，僅記錄現(xiàn)病史。（×）2.傳染病病歷中，流行病學(xué)史記錄僅需在患者確診后書寫。（×）3.病歷中“醫(yī)囑”部分必須由主治醫(yī)師簽名。（√）4.感染科危重患者搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成書寫。（√）5.病歷中“病程記錄”的書寫頻率與患者病情無(wú)關(guān)。（×）6.傳染病患者病歷中，隔離措施記錄無(wú)需注明解除隔離的依據(jù)。（×）7.病歷中“出院小結(jié)”可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫。（×）8.感染科病歷中，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄只需注明陽(yáng)性或陰性。（×）9.病歷中“醫(yī)囑”部分可以手寫，無(wú)需使用電子病歷系統(tǒng)。（×）10.病歷中“病情評(píng)估”部分僅需記錄患者的癥狀及體征。（×）四、簡(jiǎn)答題（共4題，每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述感染科病歷書寫的基本原則。2.感染科患者入院時(shí)，需要重點(diǎn)記錄哪些流行病學(xué)史內(nèi)容？3.病歷中“病程記錄”的書寫頻率有何要求？為什么？4.病歷中“出院小結(jié)”應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？五、論述題（共2題，每題10分，共20分）1.結(jié)合撫州市近年傳染病流行特點(diǎn)，論述感染科病歷書寫對(duì)疫情防控的重要性。2.分析感染科病歷書寫中常見(jiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題1.D（病歷書寫應(yīng)全面記錄患者信息，包括主訴、既往史及治療方案。）2.D（流行病學(xué)史需記錄接觸史、旅行史、發(fā)病時(shí)間及檢查結(jié)果。）3.A（體溫異常時(shí)，24小時(shí)內(nèi)至少記錄3次體溫，以便動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情。）4.D（病情評(píng)估需結(jié)合癥狀、體征及檢查結(jié)果綜合分析。）5.D（搶救記錄應(yīng)包含醫(yī)患溝通，但不是必須記錄。）6.A（醫(yī)囑需清晰、準(zhǔn)確、及時(shí)，并注明治療藥物、劑量及用法。）7.A（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果需注明檢查名稱、時(shí)間、結(jié)果及單位。）8.A（住院期間每日至少記錄1次病程，危重患者需更頻繁。）9.D（隔離措施需記錄方式、時(shí)間及健康監(jiān)測(cè)。）10.D（出院小結(jié)無(wú)需記錄患者滿意度評(píng)價(jià)。）二、多選題1.B、C（客觀指標(biāo)包括體溫、脈搏、呼吸及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。）2.A、B、C、D（流行病學(xué)史需全面記錄，包括居住地、接觸史、潛伏期及防治措施。）3.A、B、D（醫(yī)囑需個(gè)體化治療、合理用藥，并及時(shí)調(diào)整。）4.A、B、C（搶救記錄需記錄時(shí)間、措施、效果及生命體征變化。）5.A、B、C（病程記錄需記錄病情變化、檢查結(jié)果及治療效果。）三、判斷題1.×（主訴需記錄，現(xiàn)病史需詳細(xì)描述。）2.×（流行病學(xué)史需在入院時(shí)記錄。）3.√（醫(yī)囑需主治醫(yī)師簽名。）4.√（搶救記錄需在6小時(shí)內(nèi)完成。）5.×（書寫頻率與病情相關(guān)，危重患者需更頻繁。）6.×（解除隔離需注明依據(jù)。）7.×（出院小結(jié)需主治醫(yī)師書寫。）8.×（需注明具體數(shù)值及單位。）9.×（電子病歷系統(tǒng)是強(qiáng)制要求。）10.×（需結(jié)合檢查結(jié)果及治療反應(yīng)。）四、簡(jiǎn)答題1.感染科病歷書寫基本原則：-客觀真實(shí)：記錄需基于事實(shí)，避免主觀臆斷。-及時(shí)準(zhǔn)確：入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄需每日更新。-完整系統(tǒng)：需記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果及治療措施。-重點(diǎn)突出：感染科需特別記錄流行病學(xué)史及隔離措施。2.入院流行病學(xué)史重點(diǎn)記錄內(nèi)容：-居住地及周圍環(huán)境（如疫點(diǎn)、污染源）。-接觸史（密切接觸者、高危人群）。-旅行史（近期是否前往疫區(qū)）。-發(fā)病時(shí)間及潛伏期。3.病程記錄書寫頻率要求及原因：-住院期間每日至少1次，危重患者需更頻繁。-原因：便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.出院小結(jié)核心內(nèi)容：-出院診斷及依據(jù)。-治療效果及康復(fù)情況。-復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。五、論述題1.感染科病歷書寫對(duì)疫情防控的重要性：撫州市近年傳染病流行特點(diǎn)以呼吸道傳染病（如流感、COVID-19）為主。病歷書寫需詳細(xì)記錄流行病學(xué)史（如接觸史、旅行史），以便快速追溯傳染源，防止疫情擴(kuò)散。此外，隔離措施記錄有助于評(píng)估防控效果，為后續(xù)防控策略提供依據(jù)。2.感染科病歷書寫常見(jiàn)