泉州市中醫(yī)院護(hù)理文書指導(dǎo)考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：以下題目均圍繞泉州市中醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范及臨床實(shí)際案例設(shè)計(jì)。1.護(hù)理記錄單中，患者病情變化描述應(yīng)遵循的原則是？A.只記錄醫(yī)生交代的病情變化B.按時(shí)間順序客觀記錄，避免主觀判斷C.重點(diǎn)記錄陽性體征，陰性體征可省略D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，無需考慮患者及家屬理解2.護(hù)理交接班記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于“口頭交班”的范疇？A.新入院患者病情初步評估B.疼痛患者護(hù)理措施執(zhí)行情況C.患者過敏史及藥物使用注意事項(xiàng)D.醫(yī)囑已執(zhí)行但未簽字的臨時(shí)醫(yī)囑3.靜脈輸液巡視記錄中，哪項(xiàng)屬于“異常情況”需重點(diǎn)記錄？A.液體滴速符合醫(yī)囑要求B.輸液部位無紅腫滲出C.患者主訴“輸液速度稍慢”D.24小時(shí)內(nèi)液體總量未達(dá)標(biāo)4.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表中，哪項(xiàng)屬于“跌倒風(fēng)險(xiǎn)”評估的核心指標(biāo)？A.患者年齡＞65歲B.神志清楚，無認(rèn)知障礙C.穿刺部位出現(xiàn)少量血腫D.既往無跌倒史5.口腔護(hù)理記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于“操作后評估”？A.患者口腔黏膜完整性B.護(hù)士操作時(shí)間（分鐘）C.患者配合程度（優(yōu)/良/差）D.醫(yī)生開具的口腔護(hù)理醫(yī)囑6.壓瘡護(hù)理記錄中，傷口換藥時(shí)需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容是？A.換藥前傷口面積（cm2）B.換藥所用敷料品牌C.醫(yī)生對傷口愈合的口頭建議D.患者對疼痛的評分（0-10分）7.靜脈藥物配置中心（PICU）記錄中，哪項(xiàng)需嚴(yán)格核對患者身份？A.藥物名稱與醫(yī)囑一致B.藥物劑量與輸液泵設(shè)置相符C.配置時(shí)間與患者床號完全匹配D.藥物批號在效期內(nèi)8.停止輸液記錄中，以下哪項(xiàng)屬于“醫(yī)囑執(zhí)行”的必要內(nèi)容？A.輸液器掛上標(biāo)簽的日期B.患者輸液結(jié)束后主訴“無不適”C.醫(yī)生口頭通知“停止輸液”的時(shí)間D.輸液瓶內(nèi)剩余液體量（ml）9.護(hù)理文件復(fù)印或復(fù)制時(shí)，以下哪項(xiàng)需經(jīng)患者或家屬同意？A.護(hù)理記錄單的電子版打印B.住院期間體溫單的復(fù)印件C.醫(yī)囑執(zhí)行單的內(nèi)部存檔D.?？谱o(hù)理記錄的學(xué)術(shù)交流使用10.疼痛護(hù)理記錄中，哪項(xiàng)屬于“評估工具”的范疇？A.患者自述疼痛原因B.阿司匹林對疼痛的緩解效果C.數(shù)字疼痛評分（NRS）3分D.護(hù)士對疼痛護(hù)理措施的建議二、多選題（每題3分，共10題）說明：以下題目均涉及泉州市中醫(yī)院護(hù)理文書書寫的實(shí)際操作及規(guī)范要求。1.護(hù)理記錄單中，以下哪些內(nèi)容需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄？A.患者體溫38.5℃B.患者主訴“腹脹”C.氧氣吸入流量為2L/minD.鼻飼管插入深度為55cm2.基礎(chǔ)護(hù)理記錄中，以下哪些屬于“護(hù)理措施”的范疇？A.協(xié)助患者翻身拍背B.口腔護(hù)理后患者口腔清潔度C.預(yù)防壓瘡的皮膚護(hù)理D.患者對護(hù)理操作的配合度3.醫(yī)囑執(zhí)行單中，以下哪些項(xiàng)目需護(hù)士雙簽名？A.靜脈輸液醫(yī)囑B.口服藥醫(yī)囑C.鼻飼醫(yī)囑D.長期醫(yī)囑的臨時(shí)調(diào)整4.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表中，以下哪些屬于“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)”的評估指標(biāo)？A.患者營養(yǎng)狀況（BMI＜18.5）B.潮濕環(huán)境暴露時(shí)間＞4小時(shí)C.患者意識清醒，可自行活動(dòng)D.翻身輔助工具使用情況5.靜脈輸液巡視記錄中，以下哪些屬于“異常情況”？A.輸液速度突然加快B.輸液部位出現(xiàn)紅腫熱痛C.患者主訴“穿刺側(cè)手臂發(fā)涼”D.輸液泵故障報(bào)警6.口腔護(hù)理記錄中，以下哪些屬于“操作前評估”？A.患者口腔黏膜有無破損B.患者進(jìn)食后需清潔口腔C.護(hù)士準(zhǔn)備口腔護(hù)理包D.患者張口程度是否正常7.壓瘡護(hù)理記錄中，以下哪些內(nèi)容需定期評估？A.傷口滲出液性質(zhì)B.傷口周圍皮膚顏色C.換藥后敷料固定情況D.患者皮膚清潔干燥度8.靜脈藥物配置中心（PICU）記錄中，以下哪些需嚴(yán)格核對？A.藥物名稱與醫(yī)囑一致B.藥物劑量與患者體重匹配C.配置時(shí)間與用藥時(shí)間相符D.配置環(huán)境是否符合無菌要求9.停止輸液記錄中，以下哪些屬于“患者反應(yīng)”的評估內(nèi)容？A.停輸后患者主訴“頭暈”B.輸液部位有無滲血C.患者生命體征恢復(fù)情況D.醫(yī)生對停輸液后的注意事項(xiàng)10.護(hù)理文件復(fù)印或復(fù)制時(shí)，以下哪些需經(jīng)患者或家屬同意？A.護(hù)理記錄單的電子版打印B.住院期間體溫單的復(fù)印件C.醫(yī)囑執(zhí)行單的內(nèi)部存檔D.?？谱o(hù)理記錄的學(xué)術(shù)交流使用三、判斷題（每題2分，共10題）說明：以下題目均圍繞泉州市中醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范及臨床實(shí)踐設(shè)計(jì)。1.護(hù)理記錄單中，患者主訴“疼痛”可直接記錄為“頭痛”，無需補(bǔ)充具體部位。（×）2.護(hù)理交接班記錄中，口頭交班的病情變化無需在記錄單中體現(xiàn)。（×）3.靜脈輸液巡視記錄中，輸液器未更換但液體余量充足可不必記錄。（×）4.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表需每日評估，結(jié)果無變化可省略記錄。（×）5.口腔護(hù)理記錄中，敷料品牌可記錄為“XX牌”，無需注明具體名稱。（×）6.壓瘡護(hù)理記錄中，傷口換藥時(shí)間需精確到分鐘。（√）7.靜脈藥物配置中心（PICU）記錄中，患者過敏史可不單獨(dú)列出，在醫(yī)囑執(zhí)行單中提及即可。（×）8.停止輸液記錄中，患者生命體征變化無需記錄。（×）9.護(hù)理文件復(fù)印或復(fù)制時(shí)，只需科室主任簽字即可，無需患者同意。（×）10.疼痛護(hù)理記錄中，阿司匹林使用效果可不記錄，因醫(yī)生已知。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）說明：以下題目均結(jié)合泉州市中醫(yī)院護(hù)理文書書寫實(shí)際要求設(shè)計(jì)。1.簡述泉州市中醫(yī)院護(hù)理記錄單中“病情變化”的記錄要點(diǎn)。（需包含時(shí)間、內(nèi)容、措施、結(jié)果四個(gè)方面）2.列舉泉州市中醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表中“跌倒風(fēng)險(xiǎn)”的5項(xiàng)核心評估指標(biāo)。3.說明靜脈藥物配置中心（PICU）記錄中“雙人核對”的具體要求。4.闡述壓瘡護(hù)理記錄中“傷口換藥評估”的主要內(nèi)容（至少3項(xiàng)）。五、案例分析題（每題10分，共2題）說明：以下題目均基于泉州市中醫(yī)院真實(shí)或典型病例設(shè)計(jì)。1.案例：患者張先生，78歲，因“腦梗死”入院，意識模糊，左側(cè)肢體偏癱。護(hù)士在護(hù)理記錄單中記錄：“患者精神差，左側(cè)肢體活動(dòng)受限?！眴栴}：該記錄存在哪些問題？如何修改才能符合規(guī)范？2.案例：患者李女士，65歲，因“糖尿病酮癥酸中毒”收入院，醫(yī)囑“靜脈補(bǔ)液，胰島素泵入”。護(hù)士在醫(yī)囑執(zhí)行單中記錄：“補(bǔ)液完成，胰島素已泵入?！眴栴}：該記錄存在哪些問題？如何完善才能符合規(guī)范？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：護(hù)理記錄單應(yīng)客觀、連續(xù)、動(dòng)態(tài)地反映患者病情變化，需按時(shí)間順序記錄，避免主觀臆斷或遺漏。2.D解析：口頭交班需記錄醫(yī)囑已執(zhí)行但未簽字的內(nèi)容，如臨時(shí)醫(yī)囑、病情變化等，而“臨時(shí)醫(yī)囑”需在醫(yī)囑執(zhí)行單中簽字確認(rèn)。3.C解析：輸液速度、部位有無異常、患者主訴等均需記錄，但“患者主訴輸液速度稍慢”屬于異常情況，需重點(diǎn)關(guān)注。4.A解析：年齡＞65歲是跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高危因素之一，需重點(diǎn)評估。其他選項(xiàng)均非跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的核心指標(biāo)。5.C解析：口腔護(hù)理記錄中，“患者配合程度”屬于操作后評估，需記錄患者對護(hù)理操作的接受度。6.A解析：壓瘡護(hù)理記錄中，換藥前傷口面積需精確測量并記錄，以評估傷口進(jìn)展情況。7.C解析：靜脈藥物配置中心需嚴(yán)格核對患者身份信息（床號、姓名），確保用藥安全。8.C解析：停止輸液記錄中，需記錄醫(yī)生口頭通知的時(shí)間，以明確醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間。9.B解析：護(hù)理文件復(fù)印需經(jīng)患者或家屬同意，體溫單復(fù)印件屬于患者隱私范疇，需授權(quán)。10.C解析：數(shù)字疼痛評分（NRS）是疼痛評估的標(biāo)準(zhǔn)化工具，需客觀記錄。二、多選題答案與解析1.A、C、D解析：護(hù)理記錄單應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如體溫、流量、插入深度等，而患者主訴需記錄具體內(nèi)容。2.A、C、D解析：護(hù)理措施包括協(xié)助翻身、皮膚護(hù)理、患者配合度等，而“護(hù)理操作時(shí)間”屬于操作記錄。3.A、B、C解析：靜脈輸液、口服藥、鼻飼等醫(yī)囑需護(hù)士雙簽名確認(rèn)，長期醫(yī)囑臨時(shí)調(diào)整可由醫(yī)生簽字。4.A、B、D解析：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)包括營養(yǎng)狀況、潮濕暴露、翻身輔助工具等，意識清醒非高危因素。5.A、B、C解析：輸液速度異常、穿刺部位異常、患者主訴異常均需記錄，輸液泵故障屬于設(shè)備問題，可單獨(dú)記錄。6.A、B、D解析：操作前評估需關(guān)注口腔黏膜、進(jìn)食情況、張口程度等，敷料準(zhǔn)備屬于操作準(zhǔn)備。7.A、B、C解析：傷口護(hù)理需評估滲出液、周圍皮膚顏色、敷料固定情況，患者皮膚干燥度屬于基礎(chǔ)護(hù)理觀察。8.A、B、C解析：靜脈藥物配置需核對藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間，環(huán)境無菌要求屬于操作規(guī)范，可不記錄。9.A、B、C解析：停止輸液后需評估患者反應(yīng)（頭暈）、穿刺部位、生命體征，醫(yī)生注意事項(xiàng)需記錄但非患者反應(yīng)。10.A、B、D解析：護(hù)理文件復(fù)印需經(jīng)患者同意，內(nèi)部存檔屬于醫(yī)院管理范疇，學(xué)術(shù)交流需額外授權(quán)。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴應(yīng)具體，如“頭痛（左側(cè)顳部）”，避免模糊描述。2.×解析：口頭交班內(nèi)容需在記錄單中體現(xiàn)，如病情變化、特殊處理等。3.×解析：輸液器更換需記錄時(shí)間、原因，余量充足也需記錄。4.×解析：風(fēng)險(xiǎn)評估表需每日評估，結(jié)果變化需記錄，無變化也應(yīng)記錄“無變化”字樣。5.×解析：敷料品牌需注明具體名稱，如“無菌紗布4cm×4cm”，避免模糊記錄。6.√解析：傷口換藥時(shí)間需精確到分鐘，以評估傷口愈合情況。7.×解析：過敏史需單獨(dú)列出，與醫(yī)囑執(zhí)行單分開記錄，避免遺漏。8.×解析：停止輸液后需記錄患者生命體征變化，如心率、血壓等。9.×解析：護(hù)理文件復(fù)印需經(jīng)患者或家屬同意，并簽字確認(rèn)。10.×解析：疼痛護(hù)理記錄需記錄所有藥物使用效果，包括阿司匹林。四、簡答題答案與解析1.答案：-時(shí)間：精確記錄發(fā)現(xiàn)或處理病情變化的時(shí)間（年-月-日時(shí):分）。-內(nèi)容：客觀描述病情變化，如“患者主訴胸悶，呼吸急促，頻率28次/分”。-措施：記錄采取的護(hù)理措施，如“遵醫(yī)囑給予吸氧，流量2L/min，測量血壓后報(bào)告醫(yī)生”。-結(jié)果：記錄處理后的效果，如“患者呼吸平穩(wěn)，血壓120/80mmHg”。2.答案：-患者年齡（＞65歲）。-意識狀態(tài)（模糊、嗜睡）。-肢體活動(dòng)能力（偏癱、步態(tài)不穩(wěn)）。-環(huán)境因素（地面濕滑、光線不足）。-用藥情況（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）。3.答案：-核對藥物名稱、劑量、濃度是否與醫(yī)囑一致。-核對患者身份信息（床號、姓名）。-核對配置環(huán)境是否無菌（超凈工作臺(tái)使用情況）。-核對配置時(shí)間與用藥時(shí)間是否匹配。4.答案：-傷口滲出液性質(zhì)（量、顏色、氣味）。-傷口周圍皮膚顏色及完整性。-換藥后敷料固定情況及透氣性。-患者對換藥配合度及主訴。