南平市中醫(yī)院護(hù)理文書指導(dǎo)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.護(hù)理記錄中，描述患者病情變化時(shí)，應(yīng)遵循的原則是？A.主觀描述為主，客觀數(shù)據(jù)為輔B.僅記錄醫(yī)生交代的醫(yī)囑內(nèi)容C.使用模糊性語(yǔ)言，避免主觀判斷D.實(shí)時(shí)記錄，確保時(shí)間精確到分鐘2.在南平市中醫(yī)院，體溫單的填寫要求中，體溫符號(hào)“×”代表什么？A.口溫B.腹溫C.肛溫D.體溫未測(cè)量3.護(hù)理交班記錄中，描述患者異常情況時(shí)應(yīng)注意什么？A.避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，以免混淆B.僅記錄陽(yáng)性體征，陰性體征可省略C.按時(shí)間順序詳細(xì)描述，包括患者主訴D.使用紅色筆記錄所有重要信息4.關(guān)于護(hù)理記錄的保密性，以下說(shuō)法正確的是？A.患者病情涉及隱私時(shí)，可告知家屬而不記錄B.護(hù)理記錄可隨意傳閱，無(wú)需限制范圍C.涉及傳染病患者的信息需按規(guī)定上報(bào)，但可公開記錄D.護(hù)理記錄需嚴(yán)格保管，僅授權(quán)人員可查閱5.在南平市中醫(yī)院，患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的填寫頻率是？A.每日一次B.每周一次C.患者入院時(shí)填寫一次D.僅在患者跌倒后填寫6.護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行欄的填寫要求是什么？A.僅記錄執(zhí)行時(shí)間，無(wú)需簽名B.執(zhí)行者簽名，但可不注明具體操作C.需注明藥品名稱、劑量、用法及執(zhí)行者D.可用鉛筆填寫，便于修改7.關(guān)于護(hù)理記錄的連續(xù)性，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.記錄應(yīng)前后一致，避免矛盾信息B.患者病情變化需及時(shí)記錄，間隔時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)C.交接班記錄可由不同護(hù)士分別書寫，無(wú)需統(tǒng)一格式D.記錄內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑相符，確保一致性8.在南平市中醫(yī)院，特級(jí)護(hù)理記錄的書寫要求是？A.每日記錄一次，重點(diǎn)描述生命體征B.每2小時(shí)記錄一次，包括心理狀態(tài)C.實(shí)時(shí)記錄所有護(hù)理操作及患者反應(yīng)D.僅記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，無(wú)需描述患者主訴9.護(hù)理記錄中，如何描述患者疼痛程度？A.使用數(shù)字評(píng)分法（如0-10分）B.僅記錄“疼痛”或“不痛”C.描述疼痛性質(zhì)，如“脹痛”“刺痛”D.由家屬主觀描述疼痛情況10.在南平市中醫(yī)院，護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤的更正方法是？A.劃線涂改，并簽名注明日期B.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，重新書寫C.用紅筆標(biāo)注錯(cuò)誤，無(wú)需更正說(shuō)明D.避免更正，以免記錄不完整二、多選題（每題3分，共10題）1.護(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容屬于客觀信息？A.患者主訴頭痛B.體溫38.5℃C.患者情緒煩躁D.血壓120/80mmHg2.在南平市中醫(yī)院，護(hù)理交班記錄的內(nèi)容包括哪些？A.患者病情動(dòng)態(tài)B.醫(yī)囑執(zhí)行情況C.新出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題D.家屬探視記錄3.護(hù)理記錄的規(guī)范性要求包括？A.字跡工整，無(wú)涂改B.時(shí)間記錄精確到分鐘C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)D.按照病歷順序排列，不得顛倒4.關(guān)于護(hù)理記錄的保密性，以下哪些做法正確？A.患者要求不記錄其病情時(shí)，應(yīng)尊重其意愿B.護(hù)理記錄需鎖在檔案柜中，非授權(quán)人員不得查看C.傳染病患者信息需按規(guī)定上報(bào)，但可匿名記錄D.護(hù)士之間可隨意討論患者病情，無(wú)需保密5.護(hù)理記錄中，如何描述患者用藥情況？A.藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間需明確記錄B.執(zhí)行者簽名，注明是否遵醫(yī)囑C.用藥后患者反應(yīng)需詳細(xì)描述D.可用縮寫，如“遵醫(yī)囑”代替具體醫(yī)囑內(nèi)容6.護(hù)理記錄的連續(xù)性要求包括？A.記錄時(shí)間需與實(shí)際操作相符B.患者病情變化需及時(shí)記錄C.交接班記錄需前后銜接，避免脫節(jié)D.記錄內(nèi)容需與醫(yī)囑一致，不得隨意增減7.在南平市中醫(yī)院，特級(jí)護(hù)理記錄的要點(diǎn)包括？A.生命體征每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次B.神志、尿量等關(guān)鍵指標(biāo)需實(shí)時(shí)記錄C.護(hù)理操作細(xì)節(jié)需詳細(xì)描述D.患者心理狀態(tài)需重點(diǎn)關(guān)注8.護(hù)理記錄中，如何描述患者疼痛情況？A.使用數(shù)字評(píng)分法（如0-10分）B.描述疼痛性質(zhì)，如“脹痛”“刺痛”C.記錄疼痛部位及放射范圍D.僅記錄“疼痛”或“不痛”9.護(hù)理記錄的更正方法包括？A.劃線涂改，并簽名注明日期B.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，重新書寫C.用紅筆標(biāo)注錯(cuò)誤，無(wú)需更正說(shuō)明D.避免更正，以免記錄不完整10.護(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.患者病情變化及處理措施B.醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)C.護(hù)理操作細(xì)節(jié)及注意事項(xiàng)D.家屬意見(jiàn)及要求三、判斷題（每題1分，共20題）1.護(hù)理記錄中，患者主訴需用紅色筆記錄。2.在南平市中醫(yī)院，體溫單的填寫需使用藍(lán)黑水筆。3.護(hù)理交班記錄可由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立書寫。4.護(hù)理記錄的保密性要求患者病情不得向家屬透露。5.患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表需每日填寫。6.護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行欄無(wú)需注明具體操作。7.護(hù)理記錄的連續(xù)性要求記錄內(nèi)容前后一致。8.特級(jí)護(hù)理記錄需實(shí)時(shí)記錄所有護(hù)理操作。9.護(hù)理記錄中，疼痛程度可用“輕”“中”“重”描述。10.護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤可直接刪除，無(wú)需更正說(shuō)明。11.護(hù)理記錄的客觀信息包括患者主訴。12.護(hù)理交班記錄需包含患者飲食情況。13.護(hù)理記錄的規(guī)范性要求字跡工整，無(wú)涂改。14.護(hù)理記錄的保密性要求傳染病信息可公開記錄。15.護(hù)理記錄中，用藥情況需注明藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間及執(zhí)行者。16.護(hù)理記錄的連續(xù)性要求交接班記錄需前后銜接。17.特級(jí)護(hù)理記錄需每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。18.護(hù)理記錄中，疼痛程度可用“脹痛”“刺痛”描述。19.護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤需劃線涂改，并簽名注明日期。20.護(hù)理記錄中，家屬意見(jiàn)無(wú)需重點(diǎn)記錄。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述南平市中醫(yī)院護(hù)理記錄的保密性要求。2.護(hù)理記錄中，如何描述患者病情變化？3.護(hù)理記錄的規(guī)范性要求有哪些？4.特級(jí)護(hù)理記錄的要點(diǎn)是什么？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某某，女，65歲，因“高血壓腦出血”入院，病情危重。護(hù)士A記錄如下：“患者意識(shí)模糊，生命體征不穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予止血藥。”請(qǐng)問(wèn)該記錄存在哪些問(wèn)題？如何改進(jìn)？2.患者李某某，男，40歲，因“胃潰瘍”入院，護(hù)士B在交班記錄中寫道：“患者今日食欲差，醫(yī)囑已調(diào)整飲食。家屬要求不記錄其病情，已口頭告知?！闭?qǐng)問(wèn)該記錄存在哪些問(wèn)題？如何改進(jìn)？答案及解析一、單選題答案及解析1.D解析：護(hù)理記錄應(yīng)實(shí)時(shí)記錄，確保時(shí)間精確到分鐘，以便準(zhǔn)確反映病情變化。2.C解析：南平市中醫(yī)院體溫單填寫規(guī)范中，“×”代表肛溫。3.C解析：護(hù)理交班記錄應(yīng)按時(shí)間順序詳細(xì)描述患者異常情況，包括主訴、體征及處理措施。4.D解析：護(hù)理記錄需嚴(yán)格保管，僅授權(quán)人員可查閱，以保護(hù)患者隱私。5.A解析：南平市中醫(yī)院規(guī)定，患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表需每日填寫一次。6.C解析：護(hù)理記錄中，執(zhí)行醫(yī)囑需注明藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間及執(zhí)行者。7.C解析：交接班記錄應(yīng)由同一護(hù)士書寫，確保前后銜接，避免信息脫節(jié)。8.C解析：特級(jí)護(hù)理記錄需實(shí)時(shí)記錄所有護(hù)理操作及患者反應(yīng)，確保病情動(dòng)態(tài)掌握。9.A解析：護(hù)理記錄中，疼痛程度宜使用數(shù)字評(píng)分法（0-10分）客觀描述。10.A解析：護(hù)理記錄錯(cuò)誤應(yīng)劃線涂改，并簽名注明日期，確保記錄可追溯。二、多選題答案及解析1.B、D解析：客觀信息包括體溫、血壓等數(shù)據(jù)，主觀信息包括患者主訴。2.A、B、C解析：護(hù)理交班記錄應(yīng)包括病情動(dòng)態(tài)、醫(yī)囑執(zhí)行情況及新出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題。3.A、B、C解析：護(hù)理記錄的規(guī)范性要求字跡工整、時(shí)間精確、使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。4.A、B解析：患者病情隱私需保密，但傳染病信息需按規(guī)定上報(bào)，且記錄需匿名。5.A、B、C解析：用藥情況需注明藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間及患者反應(yīng)。6.A、B、C解析：護(hù)理記錄的連續(xù)性要求時(shí)間準(zhǔn)確、病情變化及時(shí)記錄、交接班記錄銜接。7.A、B、C解析：特級(jí)護(hù)理記錄需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、記錄關(guān)鍵指標(biāo)及護(hù)理操作細(xì)節(jié)。8.A、B、C解析：疼痛程度宜使用數(shù)字評(píng)分法、描述性質(zhì)及部位，避免模糊表達(dá)。9.A解析：護(hù)理記錄錯(cuò)誤應(yīng)劃線涂改，并簽名注明日期，確保記錄可追溯。10.A、B、C解析：護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行及護(hù)理操作細(xì)節(jié)。三、判斷題答案及解析1.×解析：患者主訴需用藍(lán)黑水筆記錄，紅色筆用于標(biāo)注重點(diǎn)或異常情況。2.√解析：南平市中醫(yī)院規(guī)定，體溫單填寫需使用藍(lán)黑水筆，確保字跡清晰。3.×解析：護(hù)理交班記錄應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)護(hù)士需在指導(dǎo)下參與。4.×解析：患者病情需向家屬適當(dāng)透露，但敏感信息需保密。5.√解析：南平市中醫(yī)院規(guī)定，患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表需每日填寫。6.×解析：護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行欄需注明具體操作，確?？勺匪荨?.√解析：護(hù)理記錄的連續(xù)性要求記錄內(nèi)容前后一致，避免矛盾。8.√解析：特級(jí)護(hù)理記錄需實(shí)時(shí)記錄所有護(hù)理操作，確保病情動(dòng)態(tài)掌握。9.√解析：疼痛程度可用“輕”“中”“重”描述，但數(shù)字評(píng)分法更客觀。10.×解析：護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤需劃線涂改，并簽名注明日期，確保記錄可追溯。11.×解析：患者主訴屬于主觀信息，客觀信息包括體溫、血壓等數(shù)據(jù)。12.√解析：護(hù)理交班記錄應(yīng)包含患者飲食情況，確保全面掌握病情。13.√解析：護(hù)理記錄的規(guī)范性要求字跡工整，避免涂改，確保清晰可讀。14.×解析：傳染病患者信息需按規(guī)定匿名記錄，不得公開。15.√解析：用藥情況需注明藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間及患者反應(yīng)。16.√解析：護(hù)理記錄的連續(xù)性要求交接班記錄前后銜接，避免信息脫節(jié)。17.√解析：特級(jí)護(hù)理記錄需每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，確保病情動(dòng)態(tài)掌握。18.√解析：疼痛程度可用“脹痛”“刺痛”描述，但數(shù)字評(píng)分法更客觀。19.√解析：護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤應(yīng)劃線涂改，并簽名注明日期，確保記錄可追溯。20.×解析：家屬意見(jiàn)需重點(diǎn)記錄，以便全面掌握患者情況及家屬需求。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.南平市中醫(yī)院護(hù)理記錄的保密性要求解析：護(hù)理記錄需嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，涉及傳染病、遺傳病等信息需匿名記錄，且僅授權(quán)人員可查閱?；颊咭蟛挥涗浧洳∏闀r(shí)，應(yīng)尊重其意愿，但需在病歷中注明。2.護(hù)理記錄中，如何描述患者病情變化解析：護(hù)理記錄應(yīng)按時(shí)間順序詳細(xì)描述患者病情變化，包括主訴、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)。需使用客觀語(yǔ)言，避免主觀判斷，確保記錄準(zhǔn)確、連續(xù)。3.護(hù)理記錄的規(guī)范性要求解析：護(hù)理記錄的規(guī)范性要求包括：字跡工整，無(wú)涂改；時(shí)間記錄精確到分鐘；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)；按照病歷順序排列，不得顛倒；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑相符，確保一致性。4.特級(jí)護(hù)理記錄的要點(diǎn)解析：特級(jí)護(hù)理記錄的要點(diǎn)包括：生命體征每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次；神志、尿量等關(guān)鍵指標(biāo)需實(shí)時(shí)記錄；護(hù)理操作細(xì)節(jié)需詳細(xì)描述；患者心理狀態(tài)需重點(diǎn)關(guān)注；病情變化及處理措施需及時(shí)記錄。五、案例分析題答案及解析1.患者張某某護(hù)理記錄問(wèn)題及改進(jìn)問(wèn)題：記錄存在以下問(wèn)題：-僅描述患者意識(shí)模糊，未注明具體時(shí)間及變化趨勢(shì)；-未記錄生命體征數(shù)據(jù)，如血壓、心率等；-未描述護(hù)理操作細(xì)節(jié)及患者反應(yīng)。改進(jìn)：-記錄應(yīng)注明具體時(shí)間，如“08:00意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)”；-補(bǔ)充生命體征數(shù)據(jù)，如“血壓90/60mmHg，心率120次/分”；-詳細(xì)描述護(hù)理操作，如“遵醫(yī)囑予止血藥，患者出現(xiàn)面色蒼白，心率加快”；-記錄需客觀、連續(xù)，確保病情動(dòng)態(tài)掌握。2.患者李某某護(hù)理記錄問(wèn)題及改