淮安市中醫(yī)院記錄文檔管理考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.淮安市中醫(yī)院病歷文書書寫的基本要求中，哪項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的？A.病歷文書必須使用中文，特殊情況下可使用外文縮寫B(tài).病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整C.疑似法定傳染病患者，應(yīng)于發(fā)現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告至醫(yī)院感染管理科D.病歷文書上的簽名必須由本人親筆簽名或蓋章2.淮安市中醫(yī)院住院病歷的歸檔范圍不包括以下哪項(xiàng)？A.門（急）診病歷B.住院病歷C.手術(shù)記錄單D.醫(yī)療廣告宣傳材料3.淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫的時(shí)限要求，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.出院后30天內(nèi)完成填寫B(tài).出院當(dāng)日完成填寫C.如患者死亡，應(yīng)在死亡后7天內(nèi)完成填寫D.如患者轉(zhuǎn)院，應(yīng)在轉(zhuǎn)院后15天內(nèi)完成填寫4.淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，以下哪項(xiàng)操作不符合病歷保密規(guī)定？A.病歷授權(quán)查看需經(jīng)患者或家屬同意B.病歷復(fù)制需經(jīng)科室主任批準(zhǔn)C.病歷刪除需記錄操作日志D.病歷打印需填寫使用登記表5.淮安市中醫(yī)院病案管理制度中，哪項(xiàng)不屬于病案質(zhì)量控制的內(nèi)容？A.病歷書寫的及時(shí)性B.病歷書寫的規(guī)范性C.病歷書寫的文學(xué)性D.病歷書寫的完整性6.淮安市中醫(yī)院病案室的工作職責(zé)不包括以下哪項(xiàng)？A.病案的收集、整理、歸檔B.病案的借閱、復(fù)印管理C.病案信息的統(tǒng)計(jì)分析D.醫(yī)療糾紛的鑒定7.淮安市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪項(xiàng)屬于主觀信息？A.患者生命體征數(shù)據(jù)B.醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷C.檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果D.醫(yī)囑執(zhí)行情況8.淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，以下哪項(xiàng)不符合信息安全要求？A.用戶密碼需定期更換B.操作員需進(jìn)行權(quán)限管理C.病歷數(shù)據(jù)需定期備份D.操作員可直接修改他人病歷9.淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫中，以下哪項(xiàng)數(shù)據(jù)不屬于評(píng)價(jià)指標(biāo)？A.患者性別B.住院天數(shù)C.住院費(fèi)用D.醫(yī)生職稱10.淮安市中醫(yī)院病歷管理中，以下哪項(xiàng)屬于病案借閱的例外情況？A.科研需要B.法律訴訟C.患者查閱D.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算二、多選題（共10題，每題3分，共30分）1.淮安市中醫(yī)院病歷文書書寫的基本要求包括哪些方面？A.客觀性B.及時(shí)性C.文學(xué)性D.完整性E.規(guī)范性2.淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫的內(nèi)容包括哪些？A.患者基本信息B.診斷信息C.治療信息D.醫(yī)療費(fèi)用E.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)3.淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用要求包括哪些？A.病歷書寫需及時(shí)完成B.病歷修改需記錄時(shí)間及原因C.病歷數(shù)據(jù)需定期備份D.操作員需進(jìn)行權(quán)限管理E.病歷打印需經(jīng)授權(quán)4.淮安市中醫(yī)院病案室的工作職責(zé)包括哪些？A.病案的收集、整理、歸檔B.病案的借閱、復(fù)印管理C.病案信息的統(tǒng)計(jì)分析D.病案質(zhì)量的監(jiān)控E.病案的安全保管5.淮安市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些屬于客觀信息？A.患者生命體征數(shù)據(jù)B.醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷C.檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果D.醫(yī)囑執(zhí)行情況E.病歷書寫時(shí)間6.淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，以下哪些符合信息安全要求？A.用戶密碼需定期更換B.操作員需進(jìn)行權(quán)限管理C.病歷數(shù)據(jù)需定期備份D.操作員可直接修改他人病歷E.操作日志需記錄所有操作7.淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫中，以下哪些數(shù)據(jù)屬于評(píng)價(jià)指標(biāo)？A.患者性別B.住院天數(shù)C.住院費(fèi)用D.醫(yī)生職稱E.診療操作8.淮安市中醫(yī)院病歷管理中，以下哪些屬于病案借閱的例外情況？A.科研需要B.法律訴訟C.患者查閱D.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算E.病理會(huì)討論9.淮安市中醫(yī)院病案管理制度中，以下哪些屬于病案質(zhì)量控制的內(nèi)容？A.病歷書寫的及時(shí)性B.病歷書寫的規(guī)范性C.病歷書寫的文學(xué)性D.病歷書寫的完整性E.病歷書寫的準(zhǔn)確性10.淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用中，以下哪些操作需記錄操作日志？A.病歷修改B.病歷刪除C.病歷打印D.用戶登錄E.權(quán)限變更三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.淮安市中醫(yī)院病歷文書書寫必須使用鋼筆或水筆，禁止使用圓珠筆。（√）2.淮安市中醫(yī)院住院病歷的歸檔時(shí)間是從患者入院到出院，歸檔后不得修改。（×）3.淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫完成后，如需修改需經(jīng)科主任和病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。（√）4.淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，操作員可直接修改他人病歷，但需記錄操作日志。（×）5.淮安市中醫(yī)院病案管理制度中，病案借閱需填寫借閱登記表，歸還時(shí)需經(jīng)借閱人簽字確認(rèn)。（√）6.淮安市中醫(yī)院病歷書寫中，主觀信息包括患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果等。（×）7.淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，用戶密碼可設(shè)置生日或簡(jiǎn)單數(shù)字，如“123456”。（×）8.淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫中，患者性別、年齡、住院天數(shù)屬于評(píng)價(jià)指標(biāo)。（√）9.淮安市中醫(yī)院病歷管理中，科研需要屬于病案借閱的例外情況，但需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（√）10.淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用中，操作日志需記錄所有操作，包括用戶登錄、權(quán)限變更、病歷修改等。（√）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院病歷文書書寫的基本要求。2.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫的主要內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用要求。4.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院病案室的工作職責(zé)。5.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院病歷管理中，病案借閱的流程和注意事項(xiàng)。五、論述題（共2題，每題10分，共20分）1.論述淮安市中醫(yī)院病歷管理的重要性及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響。2.論述淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)及其在病案管理中的應(yīng)用價(jià)值。答案及解析一、單選題1.D解析：淮安市中醫(yī)院病歷文書書寫要求使用中文，特殊情況下可使用外文縮寫，但簽名必須由本人親筆簽名或蓋章，不得代簽或使用印章代替簽名。2.D解析：淮安市中醫(yī)院住院病歷的歸檔范圍包括門（急）診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄單等，但不包括醫(yī)療廣告宣傳材料。3.B解析：淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫的時(shí)限要求是出院后30天內(nèi)完成填寫，如患者死亡，應(yīng)在死亡后7天內(nèi)完成填寫，如患者轉(zhuǎn)院，應(yīng)在轉(zhuǎn)院后15天內(nèi)完成填寫，住院當(dāng)日完成填寫不符合規(guī)定。4.D解析：淮安市中醫(yī)院病歷保密規(guī)定中，病歷打印需填寫使用登記表，但其他選項(xiàng)均符合保密規(guī)定。5.C解析：淮安市中醫(yī)院病案管理制度中，病案質(zhì)量控制的內(nèi)容包括病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性，但不包括文學(xué)性。6.C解析：淮安市中醫(yī)院病案室的工作職責(zé)包括病案的收集、整理、歸檔、借閱、復(fù)印管理、病案質(zhì)量的監(jiān)控、病案的安全保管，但不包括醫(yī)療糾紛的鑒定。7.B解析：淮安市中醫(yī)院病歷書寫中，醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷屬于主觀信息，其他選項(xiàng)均屬于客觀信息。8.D解析：淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，操作員不可直接修改他人病歷，其他選項(xiàng)均符合信息安全要求。9.D解析：淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫中，醫(yī)生職稱不屬于評(píng)價(jià)指標(biāo)，其他選項(xiàng)均屬于評(píng)價(jià)指標(biāo)。10.C解析：淮安市中醫(yī)院病歷管理中，患者查閱屬于病案借閱的例外情況，其他選項(xiàng)均不屬于例外情況。二、多選題1.A、B、D、E解析：淮安市中醫(yī)院病歷文書書寫的基本要求包括客觀性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性，文學(xué)性不屬于基本要求。2.A、B、C、D解析：淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫的內(nèi)容包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不屬于填寫內(nèi)容。3.A、B、C、D、E解析：淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用要求包括病歷書寫需及時(shí)完成、病歷修改需記錄時(shí)間及原因、病歷數(shù)據(jù)需定期備份、操作員需進(jìn)行權(quán)限管理、病歷打印需經(jīng)授權(quán)。4.A、B、C、D、E解析：淮安市中醫(yī)院病案室的工作職責(zé)包括病案的收集、整理、歸檔、借閱、復(fù)印管理、病案信息的統(tǒng)計(jì)分析、病案質(zhì)量的監(jiān)控、病案的安全保管。5.A、C、E解析：淮安市中醫(yī)院病歷書寫中，患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果、病歷書寫時(shí)間屬于客觀信息，醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷屬于主觀信息。6.A、B、C、E解析：淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，用戶密碼需定期更換、操作員需進(jìn)行權(quán)限管理、病歷數(shù)據(jù)需定期備份、操作日志需記錄所有操作，操作員不可直接修改他人病歷。7.A、B、C、E解析：淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫中，患者性別、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、診療操作屬于評(píng)價(jià)指標(biāo)，醫(yī)生職稱不屬于評(píng)價(jià)指標(biāo)。8.A、B、E解析：淮安市中醫(yī)院病歷管理中，科研需要、法律訴訟、病理會(huì)討論屬于病案借閱的例外情況，患者查閱、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算不屬于例外情況。9.A、B、D、E解析：淮安市中醫(yī)院病案管理制度中，病案質(zhì)量控制的內(nèi)容包括病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性，文學(xué)性不屬于質(zhì)量控制內(nèi)容。10.A、B、C、D、E解析：淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用中，病歷修改、病歷刪除、病歷打印、用戶登錄、權(quán)限變更需記錄操作日志。三、判斷題1.√解析：淮安市中醫(yī)院病歷文書書寫要求使用鋼筆或水筆，禁止使用圓珠筆。2.×解析：淮安市中醫(yī)院住院病歷的歸檔時(shí)間是從患者入院到出院，歸檔后允許在規(guī)定范圍內(nèi)修改。3.√解析：淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫完成后，如需修改需經(jīng)科主任和病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。4.×解析：淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，操作員不可直接修改他人病歷。5.√解析：淮安市中醫(yī)院病案管理制度中，病案借閱需填寫借閱登記表，歸還時(shí)需經(jīng)借閱人簽字確認(rèn)。6.×解析：淮安市中醫(yī)院病歷書寫中，患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果等屬于客觀信息，醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷屬于主觀信息。7.×解析：淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，用戶密碼不可設(shè)置生日或簡(jiǎn)單數(shù)字，如“123456”。8.√解析：淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫中，患者性別、年齡、住院天數(shù)屬于評(píng)價(jià)指標(biāo)。9.√解析：淮安市中醫(yī)院病歷管理中，科研需要屬于病案借閱的例外情況，但需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。10.√解析：淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用中，操作日志需記錄所有操作，包括用戶登錄、權(quán)限變更、病歷修改等。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院病歷文書書寫的基本要求?；窗彩兄嗅t(yī)院病歷文書書寫的基本要求包括：客觀性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性?？陀^性要求病歷內(nèi)容真實(shí)可靠，及時(shí)性要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫，完整性要求記錄所有必要信息，規(guī)范性要求使用規(guī)范的語(yǔ)言和格式，準(zhǔn)確性要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院病案首頁(yè)填寫的主要內(nèi)容?；窗彩兄嗅t(yī)院病案首頁(yè)填寫的主要內(nèi)容包括：患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等）、入院信息（入院日期、出院日期、住院天數(shù)等）、診斷信息（主要診斷、次要診斷等）、治療信息（手術(shù)名稱、用藥情況等）、醫(yī)療費(fèi)用（總費(fèi)用、自付費(fèi)用等）、診療操作等。3.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用要求?；窗彩兄嗅t(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用要求包括：病歷書寫需及時(shí)完成，病歷修改需記錄時(shí)間及原因，病歷數(shù)據(jù)需定期備份，操作員需進(jìn)行權(quán)限管理，病歷打印需經(jīng)授權(quán)，操作日志需記錄所有操作，用戶密碼需定期更換，系統(tǒng)需定期維護(hù)等。4.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院病案室的工作職責(zé)?；窗彩兄嗅t(yī)院病案室的工作職責(zé)包括：病案的收集、整理、歸檔，病案的借閱、復(fù)印管理，病案信息的統(tǒng)計(jì)分析，病案質(zhì)量的監(jiān)控，病案的安全保管，病案的系統(tǒng)維護(hù)，病案的保密管理等。5.簡(jiǎn)述淮安市中醫(yī)院病歷管理中，病案借閱的流程和注意事項(xiàng)?；窗彩兄嗅t(yī)院病歷管理中，病案借閱的流程包括：填寫借閱登記表，經(jīng)科主任和病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，按時(shí)歸還，經(jīng)借閱人簽字確認(rèn)。注意事項(xiàng)包括：借閱需經(jīng)授權(quán)，借閱時(shí)間需在規(guī)定范圍內(nèi)，借閱需填寫登記表，歸還需經(jīng)確認(rèn)，借閱需保證病歷安全等。五、論述題1.論述淮安市中醫(yī)院病歷管理的重要性及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響?；窗彩兄嗅t(yī)院病歷管理的重要性體現(xiàn)在多個(gè)方面。首先，病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，能夠反映醫(yī)療過(guò)程的真實(shí)情況，為醫(yī)療質(zhì)量控制提供依據(jù)。其次，病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，能夠幫助解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。再次，病歷是醫(yī)療科研的重要資料，能夠?yàn)獒t(yī)療科研提供數(shù)據(jù)支持。最后，病歷是醫(yī)療管理的重要工具，能夠幫助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療資源配置。病歷管理對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在：能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)，保障患者安全；能夠規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療效率；能夠?yàn)獒t(yī)療科研提供數(shù)據(jù)支持，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步；能夠?yàn)獒t(yī)療管理提供依據(jù)，提高醫(yī)院管理水平。2.論述淮安市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)及其在病案管理中的應(yīng)用價(jià)值?；窗彩兄嗅t(yī)院電子病歷系統(tǒng)