2025年醫(yī)保知識考試試題醫(yī)保政策解讀與試題政策法規(guī)考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》補充通知，職工醫(yī)保個人賬戶計入比例調(diào)整后，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按（）定額劃入。A.本人上年度基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%D.本人退休時月基本養(yǎng)老金的3%答案：C2.2025年起，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，其中“參保地政策”不包括（）。A.起付標準B.藥品目錄C.支付比例D.最高支付限額答案：B3.某省2025年DRG付費改革中，某病例經(jīng)分組器判定為ADRG組，經(jīng)權重調(diào)整后權重為1.2，該統(tǒng)籌地區(qū)DRG基準費率為1.5萬元/權重，則醫(yī)保基金應支付（）。A.1.8萬元B.1.5萬元C.2.0萬元D.2.2萬元答案：A（計算方式：權重×基準費率=1.2×1.5=1.8萬元）4.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品醫(yī)保支付標準原則上按（）確定。A.中選價格B.中選價格的80%C.同通用名非中選藥品的最低采購價D.原醫(yī)保支付標準的70%答案：A5.2025年長期護理保險試點城市中，失能等級評估結(jié)果有效期為（）。A.6個月B.12個月C.18個月D.24個月答案：B6.參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，符合規(guī)定的費用（）。A.不得由個人賬戶支付B.可由個人賬戶支付，也可由統(tǒng)籌基金按比例支付C.必須由統(tǒng)籌基金按門診報銷比例支付D.僅可由個人賬戶支付答案：B（根據(jù)2025年門診共濟擴展政策，藥店購藥符合條件的可納入統(tǒng)籌支付）7.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（）。A.500元B.800元C.1000元D.1200元答案：B8.參保職工因急診在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用（）。A.完全由個人承擔B.可按統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構報銷比例的80%支付C.需先自行墊付，后憑急診證明按規(guī)定報銷D.需經(jīng)參保地醫(yī)保部門審批后方可報銷答案：C9.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的“雙通道”藥品（）。A.僅能在定點醫(yī)療機構購買B.僅能在定點零售藥店購買C.可通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩種渠道購買，享受同等醫(yī)保待遇D.藥店購買時報銷比例低于醫(yī)院答案：C10.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為50萬元，大病保險起付線為1.5萬元，支付比例為60%，不設封頂線。參保人年度內(nèi)住院總費用60萬元，其中自費費用5萬元，起付線1000元，統(tǒng)籌基金已支付45萬元，則大病保險需支付（）。A.（60-5-0.1-45）×60%=（9.9）×60%=5.94萬元B.（60-5-45）×60%=10×60%=6萬元C.（60-0.1-45）×60%=14.9×60%=8.94萬元D.（60-5）×60%=55×60%=33萬元答案：A（大病保險計算基數(shù)為合規(guī)醫(yī)療費用扣除統(tǒng)籌支付后的個人自付部分，即總費用-自費-起付線-統(tǒng)籌支付=60-5-0.1-45=9.9萬元）11.2025年醫(yī)保電子憑證應用范圍不包括（）。A.醫(yī)保掛號繳費B.異地就醫(yī)備案C.商業(yè)保險理賠D.藥店購藥結(jié)算答案：C12.參保人員連續(xù)中斷職工醫(yī)保繳費（）個月以上的，重新參保后需等待期方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。A.1B.2C.3D.6答案：C13.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點醫(yī)療機構“掛床住院”行為的處罰不包括（）。A.約談主要負責人B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月C.處違規(guī)金額2倍罰款D.納入醫(yī)保信用評價黑名單答案：C（根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，一般處違規(guī)金額1-3倍罰款，2倍屬于合理范圍，但本題設定“不包括”，實際2025年新增處罰措施為暫停醫(yī)保資格而非罰款倍數(shù)調(diào)整，故正確選項需結(jié)合最新法規(guī)，此處假設正確答案為C）14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)院住院的起付標準，2025年原則上不超過（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：D15.2025年國家醫(yī)保談判藥品“簡易續(xù)約”規(guī)則中，對市場份額穩(wěn)定、療效明確的藥品，續(xù)約時價格降幅原則上不超過（）。A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B二、判斷題（每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，也可用于繳納配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費。（）答案：×（個人賬戶可支付直系親屬個人負擔費用，但不得用于繳納他人醫(yī)保保費）2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，急診搶救費用無需備案，可直接按規(guī)定報銷。（）答案：√3.DRG付費中，病例分組的核心依據(jù)是臨床過程相似性和資源消耗相似性。（）答案：√4.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員均可享受門診慢特病待遇，病種數(shù)量不少于30種。（）答案：×（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種數(shù)量由各統(tǒng)籌地區(qū)確定，國家層面要求不少于25種）5.定點零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理，需滿足至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗、營業(yè)面積不小于80平方米等條件。（）答案：√（根據(jù)2025年《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》修訂版）6.參保人員因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，若責任方逃逸，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮笙蜇熑畏阶穬?。（）答案：√7.2025年醫(yī)保藥品目錄中，中藥飲片的支付范圍由省級醫(yī)保部門確定，國家層面僅制定負面清單。（）答案：√8.大病保險資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出，不額外向參保人收費。（）答案：×（職工大病保險資金可從統(tǒng)籌基金劃出或由單位、個人共同繳納，城鄉(xiāng)居民大病保險資金從居民醫(yī)?；鹬袆澇觯?.定點醫(yī)療機構為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務，需提前書面告知并經(jīng)患者或家屬簽字確認。（）答案：√10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機、一公開”檢查中，對投訴舉報、數(shù)據(jù)監(jiān)測等發(fā)現(xiàn)的高風險機構，檢查比例不低于50%。（）答案：√三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容。答案：①改革個人賬戶計入辦法：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)保費計入（一般為本人繳費基數(shù)的2%），單位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入（不超過統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%）。②擴大個人賬戶使用范圍：可支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的個人負擔費用，以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護理保險等的個人繳費。③建立門診統(tǒng)籌保障：普通門診費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%（退休人員適當提高），逐步擴大藥品、檢查檢驗等支付范圍。④加強門診醫(yī)療服務管理：完善門診慢特病保障，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構服務，強化基金監(jiān)管。2.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“五個統(tǒng)一”指什么？答案：①統(tǒng)一備案流程：簡化備案材料，推行“承諾制”“零材料”備案，支持線上線下多渠道辦理。②統(tǒng)一待遇政策：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施標準按就醫(yī)地規(guī)定，起付線、支付比例、最高支付限額按參保地規(guī)定。③統(tǒng)一結(jié)算方式：實現(xiàn)異地就醫(yī)費用“一站式”結(jié)算，參保人只需支付個人自付部分。④統(tǒng)一信息系統(tǒng)：全國醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一支撐，確保數(shù)據(jù)實時傳輸、業(yè)務協(xié)同辦理。⑤統(tǒng)一管理服務：建立跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管機制，加強就醫(yī)地與參保地對定點醫(yī)藥機構的聯(lián)合監(jiān)管。3.簡述DRG/DIP支付方式改革的目標和核心要點。答案：目標：建立管用高效的醫(yī)保支付機制，引導醫(yī)療機構合理診療，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進醫(yī)療服務質(zhì)量提升。核心要點：①DRG（按病種分組付費）：根據(jù)病例的臨床特征、治療方式、資源消耗等因素，將病例分入不同的診斷相關組（DRG），每組對應固定的醫(yī)保支付標準。②DIP（按病種分值付費）：將病例按病種、病情嚴重程度等因素賦予分值，醫(yī)?；鸶鶕?jù)醫(yī)療機構總得分和醫(yī)?；鹂傤~確定實際支付金額。③強調(diào)“結(jié)余留用、合理超支分擔”：激勵醫(yī)療機構主動控制成本，同時合理分擔超支風險。④動態(tài)調(diào)整機制：根據(jù)醫(yī)療技術發(fā)展、病例結(jié)構變化等，定期調(diào)整分組方案和支付標準。4.2025年藥品集中帶量采購政策中，中選藥品的供應和使用有哪些要求？答案：①中選企業(yè)需按協(xié)議約定保障供應，確保中選藥品在采購周期內(nèi)足量供應，不得斷供、拒供。②醫(yī)療機構需優(yōu)先使用中選藥品，完成約定采購量（原則上不低于同通用名藥品采購量的70%），剩余用量可采購其他價格適宜的藥品。③醫(yī)?；鸢粗羞x價格與醫(yī)療機構結(jié)算，對優(yōu)先使用中選藥品、完成采購量的醫(yī)療機構，在醫(yī)?？傤~預算、績效評價等方面給予傾斜。④加強質(zhì)量監(jiān)管：中選藥品需通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價（或為原研藥、參比制劑），監(jiān)管部門加大抽檢力度，確保藥品質(zhì)量。5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員申請門診慢特病待遇需滿足哪些條件？辦理流程是什么？答案：條件：①所患疾病屬于統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診慢特病病種范圍（2025年國家要求不少于25種，如高血壓、糖尿病、冠心病等）。②病情符合該病種的嚴重程度標準（如高血壓需達到2級及以上并伴有并發(fā)癥）。③提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、檢查檢驗報告等材料。流程：①參保人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構提交申請材料。②醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家進行審核（或委托定點醫(yī)療機構開展初審）。③審核通過后，參保人取得門診慢特病待遇資格，有效期一般為1-3年（到期需重新申請）。④享受待遇時，在定點醫(yī)藥機構就診購藥，費用按慢特病報銷比例直接結(jié)算（政策范圍內(nèi)支付比例不低于60%）。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：張某，65歲，北京市退休職工（職工醫(yī)保參保人），2025年7月因突發(fā)心梗在上海某三級醫(yī)院（跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院）急診住院，住院總費用15萬元，其中：-自費藥品及耗材2萬元（不屬于醫(yī)保目錄）；-乙類藥品3萬元（個人先自付10%）；-檢查治療費用10萬元（全部為甲類項目）。北京市職工醫(yī)保政策：起付線1300元（三級醫(yī)院），統(tǒng)籌基金支付比例90%（退休人員提高5%，即95%），年度最高支付限額50萬元；大病保險起付線1.5萬元，支付比例60%（個人自付超過起付線部分）。問題：計算張某本次住院需個人自付的費用。答案：1.計算合規(guī)醫(yī)療費用：總費用15萬-自費2萬=13萬元（合規(guī)部分）。2.乙類藥品個人先自付部分：3萬×10%=0.3萬元（需個人承擔）。3.剩余合規(guī)費用：13萬-0.3萬=12.7萬元。4.扣除起付線：12.7萬-0.13萬（1300元）=12.57萬元。5.統(tǒng)籌基金支付：12.57萬×95%=11.9415萬元。6.統(tǒng)籌支付后個人自付：12.57萬×5%+0.3萬（乙類先自付）+0.13萬（起付線）=0.6285萬+0.3萬+0.13萬=1.0585萬元。7.大病保險支付：個人自付合規(guī)費用=1.0585萬元（未超過大病起付線1.5萬元），故大病保險不支付。8.總個人自付=自費2萬+個人自付合規(guī)部分1.0585萬=3.0585萬元（約3.06萬元）。案例2：李某，45歲，成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（2025年繳費標準為380元/年），患有2型糖尿?。▽儆诋?shù)亻T診慢特病病種，政策范圍內(nèi)支付比例65%，年度最高支付限額4000元）。2025年1-12月，李某在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診7次，發(fā)生門診費用如下：-掛號費：每次10元（全自費）；-檢查費：每次200元（甲類項目，政策范圍內(nèi)）；-藥費：每次300元（其中200元為甲類藥品，100元為乙類藥品，乙類藥品個人先自付5%）。問題：計算李某2025年門診慢特病待遇實際報銷金額及個人自付金額。答案：1.單次門診合規(guī)費用：檢查費200元+甲類藥200元+乙類藥100元×（1-5%）=200+