演講人：日期:急診科腦卒中溶栓治療護(hù)理措施目錄CATALOGUE01基礎(chǔ)評(píng)估與準(zhǔn)備02溶栓前護(hù)理配合03溶栓中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)04并發(fā)癥預(yù)警管理05溶栓后護(hù)理管理06健康教育與隨訪PART01基礎(chǔ)評(píng)估與準(zhǔn)備NIHSS評(píng)分實(shí)施采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者意識(shí)水平、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性等神經(jīng)功能缺損進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化量化評(píng)估，為后續(xù)治療決策提供客觀依據(jù)。瞳孔與生命體征監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射及對(duì)稱性，同步監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，識(shí)別顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象。病史采集與癥狀時(shí)間窗確認(rèn)詳細(xì)詢問(wèn)患者或家屬發(fā)病具體癥狀（如偏癱、失語(yǔ)、眩暈）及持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)格界定是否符合溶栓治療時(shí)間窗要求?？焖偕窠?jīng)功能評(píng)估急診綠色通道啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立由神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科、藥劑科組成的卒中團(tuán)隊(duì)，確保患者到院后優(yōu)先完成CT檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及藥物調(diào)配。信息化系統(tǒng)支持通過(guò)電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)溶栓預(yù)警，實(shí)時(shí)共享患者檢驗(yàn)結(jié)果與影像資料，縮短院內(nèi)決策時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)化流程執(zhí)行制定從分診、評(píng)估到治療的閉環(huán)操作流程，要求護(hù)士在患者到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估并通知卒中團(tuán)隊(duì)。溶栓禁忌癥篩查出血風(fēng)險(xiǎn)排查核查近期手術(shù)史、消化道潰瘍、抗凝藥物使用情況，通過(guò)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能檢測(cè)排除活動(dòng)性出血或凝血功能障礙。影像學(xué)禁忌癥識(shí)別分析急診CT結(jié)果，排除顱內(nèi)出血、大面積腦梗死（如ASPECTS評(píng)分<6分）或占位性病變等絕對(duì)禁忌癥。過(guò)敏史與合并癥評(píng)估詢問(wèn)藥物過(guò)敏史（尤其rt-PA成分），評(píng)估嚴(yán)重高血壓（收縮壓>185mmHg）、肝腎功能衰竭等可能增加治療風(fēng)險(xiǎn)的合并癥。PART02溶栓前護(hù)理配合知情同意書(shū)簽署確認(rèn)評(píng)估患者決策能力若患者意識(shí)不清或存在認(rèn)知障礙，需確認(rèn)法定代理人或直系親屬的代理簽字權(quán)限，并留存相關(guān)法律文件。03向患者及家屬全面說(shuō)明溶栓治療的潛在并發(fā)癥（如出血風(fēng)險(xiǎn)）及預(yù)期效果，確保其充分理解并自愿簽署同意書(shū)。02詳細(xì)解釋溶栓風(fēng)險(xiǎn)與獲益核對(duì)患者身份信息確?；颊咝彰⒉v號(hào)等信息準(zhǔn)確無(wú)誤，避免因身份混淆導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。01提前備齊阿替普酶等溶栓藥物，核對(duì)藥品名稱、劑量、有效期及給藥途徑，確保藥物無(wú)沉淀或變色。溶栓藥物備藥與核查檢查除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器等設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，確保氧氣供應(yīng)充足、負(fù)壓吸引通暢。搶救設(shè)備功能檢測(cè)備好腎上腺素、地塞米松等抗過(guò)敏藥物，以及氨甲環(huán)酸等止血藥物，以應(yīng)對(duì)突發(fā)過(guò)敏或出血事件?？惯^(guò)敏及止血藥物準(zhǔn)備急救藥品與設(shè)備準(zhǔn)備優(yōu)先選擇大靜脈穿刺若患者為偏癱側(cè)腦卒中，需避開(kāi)患側(cè)肢體建立通路，防止因血液循環(huán)障礙影響藥物效果。避免患側(cè)肢體穿刺雙通路備用方案同時(shí)建立兩條靜脈通路，一條專用于溶栓藥物輸注，另一條用于輔助用藥或緊急補(bǔ)液，確保治療連續(xù)性。采用肘正中靜脈或頸外靜脈等粗大血管，使用18G以上留置針，保證藥物快速輸注。靜脈通路快速建立PART03溶栓中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)執(zhí)行溶栓藥物配置與輸注時(shí)，需由兩名護(hù)士共同核對(duì)患者信息、藥物名稱、濃度及輸注速率，確保用藥安全。雙人核對(duì)制度定期檢查靜脈通路是否通暢，避免藥物外滲或管路堵塞，確保藥物持續(xù)、穩(wěn)定輸注至患者體內(nèi)。管路通暢管理01020304嚴(yán)格遵循溶栓藥物（如rt-PA）的劑量標(biāo)準(zhǔn)，確保給藥速度與間隔時(shí)間符合規(guī)范，避免因劑量誤差導(dǎo)致出血或療效不足。藥物劑量與時(shí)間控制密切觀察患者用藥后的神經(jīng)功能變化，記錄NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)，及時(shí)反饋給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以調(diào)整治療方案。用藥后評(píng)估精準(zhǔn)用藥流程監(jiān)護(hù)血壓實(shí)時(shí)監(jiān)控每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，維持收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜105mmHg，防止血壓波動(dòng)引發(fā)腦出血或再灌注損傷。心率與血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注心律失常（如房顫）及血氧水平，確保氧合指數(shù)≥95%，避免低氧加重腦損傷。意識(shí)狀態(tài)與瞳孔觀察每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)水平（GCS評(píng)分）及瞳孔對(duì)光反射，早期識(shí)別顱內(nèi)壓增高或腦疝征兆。體溫管理監(jiān)測(cè)體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.5℃）需及時(shí)物理降溫，避免高溫加重腦代謝負(fù)擔(dān)。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急準(zhǔn)備給藥前詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史（尤其鏈激酶類藥物），備好腎上腺素、地塞米松等急救藥品及氣管插管設(shè)備。過(guò)敏史篩查與預(yù)案定期開(kāi)展溶栓過(guò)敏模擬演練，確保護(hù)士熟悉急救分工（如氣道管理、藥物推注、記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)等），提升應(yīng)急響應(yīng)效率。團(tuán)隊(duì)協(xié)作演練重點(diǎn)監(jiān)測(cè)皮膚瘙癢、蕁麻疹、喉頭水腫等過(guò)敏表現(xiàn)，若出現(xiàn)血壓驟降或呼吸困難，立即停藥并啟動(dòng)搶救流程。早期癥狀識(shí)別010302過(guò)敏事件處理后，需詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、癥狀、干預(yù)措施及患者轉(zhuǎn)歸，為后續(xù)治療提供依據(jù)并上報(bào)不良事件。后續(xù)處理與記錄04PART04并發(fā)癥預(yù)警管理出血征象早期識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測(cè)密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、嘔吐或意識(shí)障礙加重，需高度警惕顱內(nèi)出血可能。凝血功能指標(biāo)追蹤持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，血壓驟升伴心率減慢可能提示腦疝形成，需立即啟動(dòng)應(yīng)急處理流程。定期檢測(cè)PT、APTT、INR及血小板計(jì)數(shù)，結(jié)合臨床出血傾向（如皮下瘀斑、鼻衄、牙齦出血）綜合評(píng)估溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)。生命體征動(dòng)態(tài)分析神經(jīng)功能惡化觀察癲癇發(fā)作管理備齊抗癲癇藥物，對(duì)突發(fā)肢體抽搐、凝視發(fā)作等表現(xiàn)及時(shí)干預(yù)，避免繼發(fā)性腦損傷。NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估每小時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，關(guān)注言語(yǔ)障礙、肌力下降、視野缺損等關(guān)鍵指標(biāo)，評(píng)分增加≥4分需緊急影像學(xué)復(fù)查。腦水腫進(jìn)展預(yù)警通過(guò)瞳孔對(duì)光反射、呼吸模式改變及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，識(shí)別腦水腫導(dǎo)致的腦干受壓征象。再灌注損傷監(jiān)測(cè)腦組織氧合狀態(tài)評(píng)估通過(guò)頸靜脈球血氧飽和度（SjvO?）或近紅外光譜（NIRS）技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)再灌注后腦氧代謝是否改善或惡化。自由基損傷指標(biāo)檢測(cè)微循環(huán)障礙識(shí)別檢測(cè)血清S100B蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，評(píng)估再灌注后氧化應(yīng)激對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害程度。采用經(jīng)顱多普勒（TCD）觀察血流再通后微栓子信號(hào)或血管痙攣現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整血壓管理策略。123PART05溶栓后護(hù)理管理重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征評(píng)估確?；颊哐獕?、心率、血氧飽和度等指標(biāo)穩(wěn)定，檢查靜脈通路通暢性，備齊急救藥品與設(shè)備，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作由急診科醫(yī)生、護(hù)士及重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員共同參與，明確分工，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能變化，確保無(wú)縫銜接。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備配置攜帶便攜式監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、吸引器等設(shè)備，提前與重癥監(jiān)護(hù)病房溝通床位及設(shè)備準(zhǔn)備情況，避免延誤救治。體位管理與關(guān)節(jié)活動(dòng)聯(lián)合康復(fù)師進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽障礙，制定個(gè)性化進(jìn)食方案，逐步過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練。吞咽功能評(píng)估與訓(xùn)練語(yǔ)言與認(rèn)知康復(fù)針對(duì)失語(yǔ)或認(rèn)知障礙患者，采用圖片卡片、簡(jiǎn)單指令訓(xùn)練等方式刺激語(yǔ)言功能恢復(fù)，家屬參與以增強(qiáng)康復(fù)效果。協(xié)助患者保持良肢位擺放，定時(shí)翻身預(yù)防壓瘡，被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)以避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。早期康復(fù)介入配合療效評(píng)估與記錄NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理文書(shū)規(guī)范化出血并發(fā)癥觀察每2小時(shí)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，記錄意識(shí)、肢體肌力、語(yǔ)言等變化，及時(shí)反饋醫(yī)生調(diào)整治療方案。密切監(jiān)測(cè)牙齦、皮膚黏膜、尿液等有無(wú)出血傾向，定期檢測(cè)凝血功能，發(fā)現(xiàn)異常立即暫?？鼓幬锊⑻幚?。詳細(xì)記錄溶栓藥物使用時(shí)間、劑量、患者反應(yīng)及并發(fā)癥，采用結(jié)構(gòu)化表格確保信息完整，為后續(xù)治療提供依據(jù)。PART06健康教育與隨訪藥物劑量與時(shí)間管理詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬掌握抗凝藥物的正確服用劑量、時(shí)間及頻率，強(qiáng)調(diào)定時(shí)服藥的重要性，避免漏服或過(guò)量服用導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物相互作用與禁忌明確告知患者避免與某些食物（如富含維生素K的蔬菜）或其他藥物（如非甾體抗炎藥）同服，防止藥效降低或增加不良反應(yīng)。出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)教育患者觀察牙齦出血、皮下瘀斑、血尿等出血征兆，并指導(dǎo)其定期監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)（如INR值），確保治療安全性?？鼓委熡盟幹笇?dǎo)重點(diǎn)培訓(xùn)患者及家屬識(shí)別突發(fā)性面部歪斜、肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清等典型卒中癥狀，強(qiáng)調(diào)“FAST”評(píng)估法（面、臂、言語(yǔ)、時(shí)間）的臨床應(yīng)用。卒中復(fù)發(fā)征兆識(shí)別典型癥狀識(shí)別提醒患者注意突發(fā)頭暈、視物模糊、平衡障礙等非典型表現(xiàn)，尤其對(duì)既往卒中患者需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免延誤救治時(shí)機(jī)。非典型癥狀警惕制定清晰的急救流程，包括立即撥打急救電話、保持患者側(cè)臥位、記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間等，確?？焖俎D(zhuǎn)運(yùn)至具備溶栓條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。應(yīng)急響應(yīng)流程康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行監(jiān)督03心理支持與依從性管理通過(guò)定期隨訪了解患