婦科入院病歷范文一般項(xiàng)目姓名：[患者姓名]性別：女年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴發(fā)現(xiàn)下腹部包塊[X]月，伴月經(jīng)紊亂[X]月。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)下腹部有一包塊，約拳頭大小，質(zhì)地較硬，無(wú)壓痛，當(dāng)時(shí)未予重視。近[X]月來(lái)，自覺包塊逐漸增大，如兒頭大小，同時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，由原來(lái)的30天縮短至20天左右，經(jīng)期延長(zhǎng)，由原來(lái)的5天延長(zhǎng)至7-10天，經(jīng)量增多，較以往增加約1/3，伴有血塊，無(wú)明顯痛經(jīng)。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行B超檢查提示“子宮肌瘤”，建議手術(shù)治療。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門診以“子宮肌瘤”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神尚可，食欲正常，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡13歲，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，月經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)。白帶量不多，色白，無(wú)異味。婚育史[結(jié)婚年齡]結(jié)婚，配偶體健。[足月產(chǎn)次數(shù)]-[早產(chǎn)次數(shù)]-[流產(chǎn)次數(shù)]-[現(xiàn)存子女?dāng)?shù)]，順產(chǎn)[現(xiàn)存子女?dāng)?shù)]子，無(wú)產(chǎn)后大出血及產(chǎn)褥感染史。家族史父母健在，否認(rèn)家族中有遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部膨隆，下腹部可觸及一約兒頭大小包塊，質(zhì)地硬，表面光滑，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛及活動(dòng)障礙，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰毛分布正常。陰道：通暢，黏膜光滑，無(wú)充血及潰瘍，分泌物量少，色白，無(wú)異味。宮頸：光滑，大小正常，無(wú)舉痛及搖擺痛。子宮：增大如孕4個(gè)月大小，表面可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)地硬，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無(wú)壓痛。輔助檢查1.B超檢查：子宮增大，形態(tài)失常，肌層內(nèi)可見多個(gè)大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，較大者約7.0cm×6.5cm，位于子宮前壁，雙側(cè)附件未見明顯異常。2.血常規(guī)：血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，白細(xì)胞6.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.65，淋巴細(xì)胞0.35，血小板200×10?/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L。5.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍內(nèi)。初步診斷1.多發(fā)性子宮肌瘤2.貧血（輕度）診斷依據(jù)1.患者發(fā)現(xiàn)下腹部包塊[X]月，伴月經(jīng)紊亂[X]月。2.婦科檢查：子宮增大如孕4個(gè)月大小，表面可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)地硬，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。3.B超檢查：子宮增大，形態(tài)失常，肌層內(nèi)可見多個(gè)大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰。4.血常規(guī)：血紅蛋白100g/L，提示輕度貧血。鑒別診斷1.子宮腺肌?。阂部沙霈F(xiàn)子宮增大、月經(jīng)增多等表現(xiàn)，但子宮多呈均勻性增大，質(zhì)地較硬，B超檢查可見子宮肌層內(nèi)散在的小無(wú)回聲區(qū)，且患者常有進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，該患者無(wú)明顯痛經(jīng)，B超表現(xiàn)也不符合，故可鑒別。2.卵巢腫瘤：卵巢腫瘤多位于附件區(qū)，一般無(wú)月經(jīng)改變，婦科檢查可觸及附件區(qū)包塊，與子宮關(guān)系多不密切，B超檢查有助于鑒別，該患者雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，B超提示雙側(cè)附件未見明顯異常，故可排除。3.妊娠子宮：妊娠子宮有停經(jīng)史，子宮隨孕周增大而均勻增大，質(zhì)地軟，可通過(guò)尿妊娠試驗(yàn)、血β-HCG檢查及B超檢查進(jìn)行鑒別，該患者無(wú)停經(jīng)史，B超提示子宮內(nèi)未見妊娠囊，故可排除。診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查：進(jìn)一步完善心電圖、血型等檢查，了解患者身體狀況，為手術(shù)做準(zhǔn)備。2.糾正貧血：給予鐵劑、維生素C等藥物治療，改善貧血狀況。3.手術(shù)治療：待貧血糾正后，擇期行子宮切除術(shù)。4.術(shù)后處理：術(shù)后給予抗感染、止血等治療，密切觀察患者生命體征及陰道流血情況。病程記錄[入院第1天]患者因“發(fā)現(xiàn)下腹部包塊[X]月，伴月經(jīng)紊亂[X]月”入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，目前診斷為“多發(fā)性子宮肌瘤、貧血（輕度）”?；颊咭话闱闆r尚可，生命體征平穩(wěn)。已給予鐵劑、維生素C等藥物糾正貧血。向患者及家屬交代病情，告知手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)。[入院第2天]心電圖檢查提示：竇性心律，正常心電圖。血型檢查為A型，Rh陽(yáng)性。繼續(xù)給予糾正貧血治療，患者無(wú)不適主訴，飲食、睡眠可。[入院第3天]各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，與上級(jí)醫(yī)師討論病情后，決定于[手術(shù)日期]在硬膜外麻醉下行子宮切除術(shù)。已通知手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備，向患者及家屬再次交代手術(shù)相關(guān)事宜，患者及家屬簽字同意手術(shù)。[手術(shù)日]患者于今日在硬膜外麻醉下行子宮切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血。切除子宮送病理檢查。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征及陰道流血情況。目前患者生命體征平穩(wěn)，陰道少量流血，切口敷料干燥。[術(shù)后第1天]患者神志清楚，精神尚可，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓122/80mmHg。陰道少量流血，色暗紅，切口無(wú)滲血。尿管通暢，引出淡黃色尿液約800ml。給予抗感染、止血等治療，鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)四肢，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。[術(shù)后第2天]患者體溫正常，可聞及腸鳴音，已排氣。拔除尿管后，患者自行排尿通暢。繼續(xù)給予抗感染等治療，指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)。[術(shù)后第3天]患者陰道流血明顯減少，切口愈合良好，無(wú)紅腫及滲液。病理檢查回報(bào)：多發(fā)性子宮肌瘤，子宮肌層及內(nèi)膜未見惡變。繼續(xù)當(dāng)前治療，告知患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。[術(shù)后第5天]患者一般情況良好，無(wú)不適主訴，陰道無(wú)流血，切口愈合佳，已拆線。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，較前有所升高?；颊呒凹覍僖蟪鲈海?jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后，辦理出院手續(xù)。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免重體力勞動(dòng)3個(gè)月。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)及維生素的食物。3.保持外陰清潔，禁止性生活及盆浴1個(gè)月。4.術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查。出院小結(jié)患者[患者姓名]，女，[年齡]歲，因“發(fā)現(xiàn)下腹部包塊[X]月，伴月經(jīng)紊亂[X]月”入