門診病歷書寫范文門診病歷一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]就診日期：[年/月/日]就診時(shí)間：[具體時(shí)間]二、主訴反復(fù)上腹部疼痛3年，再發(fā)伴加重1周。三、現(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，疼痛無放射，與進(jìn)食、體位無明顯關(guān)系，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣等不適，未予重視及診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，每次持續(xù)3-5天，多自行緩解。1周前，患者因進(jìn)食辛辣食物后上述癥狀再發(fā)，且較前加重，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，伴有反酸、噯氣，自服“胃藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治遂來我院門診就診。自起病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙10年，平均10支/天，偶爾飲酒，量不多。生活規(guī)律，飲食不規(guī)律，喜食辛辣食物。六、家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。七、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。2.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣。3.頭頸部-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.胸部-胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。5.心臟-心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。7.脊柱四肢-脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)自如。8.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。2.血生化：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。3.凝血功能：正常。4.幽門螺桿菌檢測(cè)（呼氣試驗(yàn)）：陽性。5.胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在糜爛灶，診斷為慢性糜爛性胃炎。九、初步診斷慢性糜爛性胃炎伴幽門螺桿菌感染十、診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)上腹部疼痛3年，再發(fā)伴加重1周的病史，疼痛性質(zhì)為隱痛、鈍痛，伴有惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀。2.上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。3.幽門螺桿菌檢測(cè)陽性。4.胃鏡檢查提示胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在糜爛灶。十一、鑒別診斷1.胃潰瘍-胃潰瘍疼痛多有規(guī)律性，常在進(jìn)食后1小時(shí)左右出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)多為燒灼樣痛、鈍痛，可伴有反酸、噯氣等癥狀。胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃黏膜潰瘍病變，而該患者胃鏡檢查未見潰瘍形成，故可與之鑒別。2.十二指腸潰瘍-十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時(shí)發(fā)作，疼痛性質(zhì)多為饑餓樣痛、鈍痛，疼痛具有周期性發(fā)作的特點(diǎn)。胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸黏膜潰瘍病變，該患者胃鏡檢查未提示十二指腸病變，可與之鑒別。3.膽囊炎-膽囊炎疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，常伴有惡心、嘔吐等癥狀，Murphy征陽性。該患者疼痛位于上腹部，Murphy征陰性，故可與之鑒別。十二、診療計(jì)劃1.藥物治療-根除幽門螺桿菌治療：采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。-奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，每日2次。-枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，口服，每日2次。-阿莫西林膠囊1.0g，口服，每日2次。-克拉霉素片0.5g，口服，每日2次。療程為14天。-保護(hù)胃黏膜治療：鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，口服，每日3次，餐后1-2小時(shí)嚼服。-對(duì)癥治療：若患者惡心、嘔吐癥狀明顯，可加用多潘立酮片10mg，口服，每日3次，飯前15-30分鐘服用。2.飲食調(diào)整-建議患者規(guī)律飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等；避免食用生冷食物，如冰淇淋、冷飲等；避免食用油膩食物，如油炸食品、肥肉等。-多吃易消化的食物，如米粥、面條、饅頭等；多吃新鮮的蔬菜和水果，保證維生素和膳食纖維的攝入。3.生活方式調(diào)整-戒煙戒酒，保持充足的睡眠，避免熬夜。-適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。4.復(fù)診計(jì)劃-囑患者治療14天后停藥1個(gè)月復(fù)查幽門螺桿菌，了解幽門螺桿菌是否根除。-若治療過程中出現(xiàn)腹痛加重、黑便、嘔血等癥狀，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。十三、醫(yī)師簽名[醫(yī)師姓名][具體日期]十四、補(bǔ)充說明（后續(xù)可能出現(xiàn)的情況及處理）1.藥物不良反應(yīng)-在使用四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些藥物不良反應(yīng)。例如，阿莫西林可能會(huì)引起皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，若患者出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏治療，如口服氯雷他定片10mg，每日1次。-克拉霉素可能會(huì)導(dǎo)致胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等。若癥狀較輕，可繼續(xù)觀察，同時(shí)給予對(duì)癥處理，如服用蒙脫石散止瀉；若癥狀嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量，則需停藥并更換抗生素。-奧美拉唑和枸櫞酸鉍鉀也可能會(huì)引起頭痛、口干、便秘等不良反應(yīng)，一般癥狀較輕，可耐受。若癥狀明顯，可適當(dāng)調(diào)整藥物劑量或更換藥物。2.治療效果不佳-如果患者在完成14天的治療后，癥狀仍未緩解或緩解不明顯，可能存在以下原因：一是幽門螺桿菌未被根除，可能是由于患者依從性差，未按醫(yī)囑按時(shí)服藥，或者是細(xì)菌對(duì)所用抗生素耐藥。此時(shí)需要進(jìn)一步評(píng)估，可更換抗生素再次進(jìn)行根除治療，或者采用其他治療方案。-二是可能存在其他未被發(fā)現(xiàn)的疾病，如胃食管反流病、胃息肉等。需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、胃鏡復(fù)查等，以明確診斷并調(diào)整治療方案。3.復(fù)發(fā)情況-即使幽門螺桿菌被成功根除，慢性糜爛性胃炎仍有復(fù)發(fā)的可能。復(fù)發(fā)的原因可能與患者不良的生活方式、飲食習(xí)慣未改變有關(guān)。若患者再次出現(xiàn)上腹部疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。復(fù)診時(shí)需要再次檢測(cè)幽門螺桿菌，若幽門螺桿菌再次陽性，需重新進(jìn)行根除治療；若幽門螺桿菌陰性，則可根據(jù)癥狀給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者生活方式和飲食習(xí)慣的指導(dǎo)。4.心理因素影響-部分患者由于長(zhǎng)期受疾病困擾，可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，而這些心理因素又會(huì)反過來影響胃腸道的功能，導(dǎo)致癥狀加重或反復(fù)發(fā)作。對(duì)于這類患者，在治療疾病的同時(shí)，需要關(guān)注其心理狀態(tài)?？山o予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診，給予抗焦慮、抗抑郁的藥物治療。十五、健康宣教1.疾病知識(shí)-向患者解釋慢性糜爛性胃炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，讓患者了解幽門螺桿菌感染與疾病的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)根除幽門螺桿菌的重要性。2.飲食指導(dǎo)-詳細(xì)告知患者飲食調(diào)整的重要性和具體方法，除了前面提到的避免食用辛辣、生冷、油膩食物外，還應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物，防止再次感染幽門螺桿菌。同時(shí)，建議患者少食多餐，避免暴飲暴食。3.生活方式指導(dǎo)-提醒患者保持規(guī)律的生活作息，避免熬夜，保證充足的睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，不僅可以增強(qiáng)體質(zhì)，還可以緩解精神壓力。同時(shí)，要戒煙戒酒，減少對(duì)胃黏膜的刺激。4.用藥指導(dǎo)-向患者詳細(xì)說明所用藥物的名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑按時(shí)服藥的重