糖尿病性背景性靜脈擴(kuò)張性視網(wǎng)膜病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，退休教師，因“雙眼視物模糊伴眼前黑影飄動(dòng)1月余，加重3天”于2025年7月15日入院?；颊咦允鼋?月來無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴眼前黑影飄動(dòng)，呈“蚊子飛”樣，無眼痛、眼紅、畏光流淚等癥狀，未予重視。3天前上述癥狀加重，視物模糊明顯，黑影數(shù)量增多，遂來我院眼科就診。門診查眼底鏡示：雙眼視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、迂曲，散在點(diǎn)片狀出血及棉絮斑，診斷為“雙眼糖尿病性背景性靜脈擴(kuò)張性視網(wǎng)膜病”，為進(jìn)一步治療收入院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙眼視物模糊伴眼前黑影飄動(dòng)1月余，加重3天。現(xiàn)病史：患者10年前確診2型糖尿病，初始口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”降糖治療，血糖控制情況尚可。5年前因血糖控制不佳，改為“胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚14U皮下注射”，期間未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食控制不嚴(yán)格，偶有漏打胰島素情況。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴眼前黑影飄動(dòng)，無其他不適，自行認(rèn)為是“老花眼加重”，未就醫(yī)。3天前上述癥狀加重，看遠(yuǎn)處物體模糊不清，黑影飄動(dòng)頻繁，影響日常生活，遂來我院就診。入院時(shí)患者精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠正常，二便規(guī)律，體重近1年無明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往史：2型糖尿病10年，高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，目前口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，退休前為教師，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。已婚，育有1子1女，均體健。家族史：父親患有2型糖尿病，母親患有高血壓，無遺傳性眼病病史。（四）身體評估1.全身評估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高160-，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2.眼部?？圃u估：視力檢查：右眼裸眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼裸眼視力0.2，矯正視力0.4。眼壓測量：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范圍10-21mmHg）。裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶狀體輕度混濁。眼底鏡檢查：雙眼視乳頭邊界清，色淡紅，C/D比值約0.3；視網(wǎng)膜靜脈明顯擴(kuò)張、迂曲，呈“臘腸樣”改變，動(dòng)脈變細(xì)，動(dòng)靜脈比值約1:3；雙眼后極部視網(wǎng)膜可見散在點(diǎn)片狀出血，呈火焰狀及點(diǎn)狀，伴有少量棉絮斑，黃斑區(qū)輕度水腫，中心凹反射減弱。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖9.8mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖14.2mmol/L（正常范圍＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%（正常范圍4.0-6.5%）。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范圍。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。2.眼科特殊檢查：眼底熒光血管造影（FFA）：雙眼視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩，靜脈管壁熒光滲漏，后極部可見散在點(diǎn)狀高熒光（出血遮蔽熒光）及棉絮斑對應(yīng)的無灌注區(qū)，黃斑區(qū)可見花瓣樣熒光滲漏。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)可見囊樣水腫，視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)尚完整。視野檢查：雙眼視野未見明顯缺損，中心視野敏感度輕度下降。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知覺紊亂：視力下降與糖尿病性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、出血、黃斑水腫有關(guān)。2.血糖過高與胰島素使用不規(guī)律、飲食控制不佳有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心視力恢復(fù)情況、疾病預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏糖尿病性視網(wǎng)膜病變的疾病知識、自我護(hù)理方法及血糖管理知識。5.有受傷的危險(xiǎn)與視力下降導(dǎo)致視物不清有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者視力得到穩(wěn)定或改善，眼前黑影飄動(dòng)癥狀減輕。2.患者血糖控制在目標(biāo)范圍，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.0%。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者能掌握糖尿病性視網(wǎng)膜病變的疾病知識、自我護(hù)理方法及血糖管理知識。5.患者住院期間無跌倒、碰撞等意外受傷事件發(fā)生。（三）護(hù)理措施制定1.感知覺紊亂護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑給予改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、促進(jìn)出血吸收的藥物治療，如羥苯磺酸鈣膠囊0.5gtid口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（2）指導(dǎo)患者注意眼部休息，避免長時(shí)間用眼，每次用眼不超過30分鐘，休息5-10分鐘，可閉目養(yǎng)神或遠(yuǎn)眺。（3）保持病房光線柔和，避免強(qiáng)光刺激，夜間病房開啟地?zé)?，方便患者活?dòng)。（4）定期監(jiān)測視力、眼壓及眼底情況，每周復(fù)查視力1-2次，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。2.血糖過高護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素治療方案，給予胰島素注射液（諾和銳30）早20U、晚16U皮下注射，指導(dǎo)患者正確掌握胰島素注射方法、部位輪換（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)）及注射時(shí)間，確保注射準(zhǔn)確。（2）制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，根據(jù)患者體重、活動(dòng)量及血糖水平，計(jì)算每日總熱量攝入，合理分配三餐，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%，避免高糖、高脂、高鹽食物，多食新鮮蔬菜、粗糧。（3）指導(dǎo)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)，每天進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1小時(shí)，避免空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率不超過170-年齡為宜。（4）監(jiān)測血糖變化，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，記錄血糖值，及時(shí)向醫(yī)生反饋，根據(jù)血糖情況調(diào)整治療方案。3.焦慮護(hù)理措施：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，向患者講解疾病的治療過程、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。（2）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，緩解患者孤獨(dú)感和焦慮情緒。（3）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，減輕焦慮癥狀。（4）定期評估患者焦慮情緒變化，必要時(shí)請心理醫(yī)生會(huì)診。4.知識缺乏護(hù)理措施：（1）采用多種形式向患者進(jìn)行健康宣教，包括發(fā)放宣傳手冊、一對一講解、多媒體演示等，內(nèi)容涵蓋糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥預(yù)防、自我護(hù)理及血糖管理知識。（2）指導(dǎo)患者正確進(jìn)行眼部自我護(hù)理，如避免用手揉眼、防止眼部外傷、注意眼部衛(wèi)生等。（3）講解血糖控制對視網(wǎng)膜病變的重要性，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及血糖監(jiān)測的必要性。（4）定期進(jìn)行知識掌握情況評估，通過提問、模擬操作等方式，了解患者對知識的掌握程度，及時(shí)補(bǔ)充講解。5.有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施：（1）評估病房環(huán)境，移除病房內(nèi)障礙物，保持地面干燥、整潔，防止滑倒。（2）指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，避免突然起立，必要時(shí)使用助行器或家屬陪同。（3）將患者常用物品放置在伸手可及的位置，避免患者彎腰或踮腳取物。（4）告知患者視力下降期間避免獨(dú)自外出，如需外出需有家屬陪同。（5）定期巡視病房，觀察患者活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)行自我介紹，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，介紹病房設(shè)施的使用方法及注意事項(xiàng)，如呼叫器的使用、衛(wèi)生間的位置等。為患者測量生命體征，進(jìn)行全身及眼部?？圃u估，詳細(xì)詢問病史，完成護(hù)理病歷書寫。遵醫(yī)囑為患者完善各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、血糖、眼底熒光血管造影等，并協(xié)助患者做好檢查前準(zhǔn)備，如眼底熒光血管造影檢查前需告知患者檢查過程中可能出現(xiàn)的不適，如惡心、頭暈等，檢查后需多飲水，促進(jìn)造影劑排泄。在血糖管理方面，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者對胰島素注射方法掌握不熟練，存在注射部位輪換不規(guī)律的問題。于是，責(zé)任護(hù)士采用示教-回示教的方法，向患者詳細(xì)講解胰島素注射的步驟、注射部位的選擇與輪換方法、注射筆的使用及維護(hù)等，并讓患者進(jìn)行模擬操作，直至患者能正確掌握。同時(shí)，為患者制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，合理安排三餐食譜，如早餐：全麥面包50g、雞蛋1個(gè)、牛奶250ml；午餐：米飯100g、清蒸魚100g、炒青菜200g；晚餐：雜糧粥1小碗、雞肉50g、涼拌黃瓜150g，并向患者講解飲食控制的重要性，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)計(jì)算食物熱量。在眼部護(hù)理方面，遵醫(yī)囑給予羥苯磺酸鈣膠囊口服，告知患者藥物的作用、用法用量及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者注意眼部休息，避免長時(shí)間看電視、玩手機(jī)等，每次用眼30分鐘后休息5-10分鐘。保持病房光線柔和，避免強(qiáng)光刺激，夜間開啟地?zé)??；颊咴V眼前黑影飄動(dòng)明顯，影響睡眠，責(zé)任護(hù)士向患者解釋黑影飄動(dòng)是由于視網(wǎng)膜出血引起的，隨著病情好轉(zhuǎn)會(huì)逐漸減輕，給予患者心理安慰，并指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等方法促進(jìn)睡眠?；颊呷朐簳r(shí)焦慮情緒明顯，擔(dān)心視力無法恢復(fù)。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者詳細(xì)講解糖尿病性背景性靜脈擴(kuò)張性視網(wǎng)膜病的治療方法及預(yù)后，告知患者只要積極控制血糖，配合治療和護(hù)理，視力可以得到穩(wěn)定或改善。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。通過心理疏導(dǎo)，患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-10天）隨著治療的進(jìn)行，患者血糖逐漸得到控制，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8.5-10.0mmol/L。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，并記錄血糖變化情況，及時(shí)向醫(yī)生反饋。指導(dǎo)患者堅(jiān)持飲食控制和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，每天晚餐后陪同患者在病房走廊散步30分鐘，觀察患者運(yùn)動(dòng)后的反應(yīng)，如有無頭暈、心慌等不適。眼部癥狀方面，患者視物模糊癥狀有所減輕，眼前黑影飄動(dòng)數(shù)量減少。遵醫(yī)囑復(fù)查視力，右眼裸眼視力0.4，矯正視力0.6；左眼裸眼視力0.3，矯正視力0.5。眼壓測量：右眼14mmHg，左眼15mmHg。眼底鏡檢查示：雙眼視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、迂曲較前減輕，出血點(diǎn)有所吸收。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)指導(dǎo)患者注意眼部休息，避免眼部疲勞，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。同時(shí)，向患者講解眼底熒光血管造影檢查結(jié)果，讓患者了解自己的病情變化，增強(qiáng)治療信心。在健康宣教方面，責(zé)任護(hù)士采用多媒體演示的方式，向患者及家屬講解糖尿病性視網(wǎng)膜病變的預(yù)防措施，如定期進(jìn)行眼底檢查（糖尿病患者每半年至1年進(jìn)行1次眼底檢查）、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測血糖的方法，如何正確使用血糖儀，以及血糖異常時(shí)的處理方法。同時(shí)，講解眼部外傷的預(yù)防措施，如避免參加劇烈運(yùn)動(dòng)、避免眼部受到撞擊等?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任護(hù)士定期巡視病房，檢查病房環(huán)境安全，移除病房內(nèi)的障礙物，保持地面干燥。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，避免突然起立，將患者常用物品放置在伸手可及的位置?；颊呶窗l(fā)生跌倒、碰撞等意外受傷事件。（三）住院后期護(hù)理（入院第11-14天）患者病情穩(wěn)定，視力進(jìn)一步改善，右眼裸眼視力0.5，矯正視力0.7；左眼裸眼視力0.4，矯正視力0.6?？崭寡强刂圃?.0-6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在7.8-8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。眼底鏡檢查示：雙眼視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、迂曲明顯減輕，出血點(diǎn)基本吸收，棉絮斑減少，黃斑區(qū)水腫減輕。責(zé)任護(hù)士開始為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括：（1）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用胰島素注射液（諾和銳30）早20U、晚16U皮下注射，羥苯磺酸鈣膠囊0.5gtid口服，告知患者藥物的用法用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，不可自行增減藥量或停藥。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持糖尿病飲食，合理搭配食物，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂、高鹽食物，多食新鮮蔬菜、粗糧，戒煙限酒。（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每天進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1小時(shí)，避免空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率不超過170-年齡為宜，運(yùn)動(dòng)過程中如出現(xiàn)不適及時(shí)停止。（4）血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時(shí)血糖，每周監(jiān)測1次睡前血糖，每月監(jiān)測1次糖化血紅蛋白，記錄血糖變化情況，定期到醫(yī)院復(fù)診。（5）眼部護(hù)理：注意眼部休息，避免長時(shí)間用眼，避免用手揉眼，防止眼部外傷，注意眼部衛(wèi)生，如出現(xiàn)視力突然下降、眼前黑影增多、眼痛等癥狀，及時(shí)到醫(yī)院就診。（6）定期復(fù)診：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到眼科門診復(fù)診，復(fù)查視力、眼壓、眼底等情況，同時(shí)定期到內(nèi)分泌科復(fù)診，調(diào)整血糖治療方案。為了確保患者出院后能正確進(jìn)行自我護(hù)理，責(zé)任護(hù)士讓患者及家屬進(jìn)行了胰島素注射、血糖監(jiān)測等操作的模擬演練，直至患者及家屬能熟練掌握。同時(shí)，為患者發(fā)放了健康宣教手冊和出院指導(dǎo)ka，方便患者隨時(shí)查閱。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過為期14天的精心治療與護(hù)理，患者的病情得到了明顯改善。視力方面，右眼裸眼視力由入院時(shí)的0.3提高到0.5，矯正視力由0.5提高到0.7；左眼裸眼視力由0.2提高到0.4，矯正視力由0.4提高到0.6；眼前黑影飄動(dòng)癥狀明顯減輕。血糖方面，空腹血糖由入院時(shí)的9.8mmol/L控制在6.0-6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖由14.2mmol/L控制在7.8-8.5mmol/L，糖化血紅蛋白由8.5%降至7.0%?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理，掌握了糖尿病性視網(wǎng)膜病變的疾病知識、自我護(hù)理方法及血糖管理知識，住院期間無意外受傷事件發(fā)生，順利出院。（二）存在問題1.患者初始對糖尿病性視網(wǎng)膜病變的認(rèn)識不足，缺乏疾病自我管理意識，導(dǎo)致疾病x后才就醫(yī)，錯(cuò)過了早期治療的最佳時(shí)機(jī)。2.患者在血糖管理方面存在不規(guī)律使用胰島素、飲食控制不佳的問題，雖然經(jīng)過住院期間的指導(dǎo)和干預(yù)有所改善，但出院后仍可能出現(xiàn)依從性下降的情況。3.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)，雖然向患者講解了疾病相關(guān)知識，但對于患者家屬的健康宣教不夠全面，家屬對患者的支持和x作用未能充分發(fā)揮。4.對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠，缺乏有效的隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的病情變化和自我護(hù)理情況。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)糖尿病患者的早期健康教育：針對糖尿病患者，定期組織糖尿病知識講座，邀請眼科醫(yī)生參與，重點(diǎn)講解糖尿病性視網(wǎng)膜病變的早期癥狀、危害及預(yù)防措施，提高患者對疾病的認(rèn)識和重視程度，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時(shí)，利用醫(yī)院