小先天性痣的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患兒姓名：萌萌（化名），性別：女，年齡：3歲5個(gè)月，于2025年8月10日因“發(fā)現(xiàn)左腰背部色素痣3年余，近半年稍增大”就診于我院皮膚科門(mén)診?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生時(shí)Apgar評(píng)分10分，出生體重3.2kg。家長(zhǎng)訴患兒出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)左腰背部有一約0.8-×1.0-大小的黑色斑塊，表面光滑，無(wú)紅腫、滲液，未予特殊處理。近半年家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)色素痣較前稍增大，約1.2-×1.5-，顏色稍加深，邊緣仍規(guī)則，為求進(jìn)一步診治就診。（二）健康史評(píng)估1.現(xiàn)病史：患兒近3年余左腰背部色素痣無(wú)明顯瘙癢、疼痛，無(wú)破潰、出血，無(wú)脫屑。近半年無(wú)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等不適，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無(wú)異常。體重增長(zhǎng)平穩(wěn)，近3個(gè)月體重增加0.5kg。2.既往史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)傳染病史，按國(guó)家計(jì)劃免疫程序完成預(yù)防接種。3.家族史：父母均健康，否認(rèn)家族中有類(lèi)似色素痣病史，否認(rèn)皮膚腫瘤、遺傳性疾病史。4.生長(zhǎng)發(fā)育史：患兒目前能獨(dú)立行走、跑跳，能說(shuō)簡(jiǎn)單句子，認(rèn)知、語(yǔ)言發(fā)育均符合同齡兒童水平。（三）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神活潑，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，彈性良好。左腰背部可見(jiàn)一1.2-×1.5-大小的色素痣，呈橢圓形，顏色為深褐色，邊界清晰，邊緣規(guī)則，表面光滑，無(wú)毛發(fā)穿出，質(zhì)地柔軟，與周?chē)M織無(wú)粘連，壓之無(wú)褪色，無(wú)壓痛。**局部皮膚溫度正常，無(wú)紅腫、滲液、破潰。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查評(píng)估1.皮膚鏡檢查（2025年8月10日）：左腰背部色素痣可見(jiàn)均勻分布的褐色色素網(wǎng)絡(luò)，邊界清晰，無(wú)不規(guī)則色素減退區(qū)、藍(lán)白結(jié)構(gòu)、點(diǎn)狀血管及潰瘍表現(xiàn)，符合先天性色素痣表現(xiàn)，未見(jiàn)惡性征象。2.血常規(guī)（2025年8月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例52%，淋巴細(xì)胞比例45%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。3.凝血功能檢查（2025年8月10日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理方面：患兒左腰背部色素痣無(wú)明顯不適，但家長(zhǎng)擔(dān)心其進(jìn)一步增大或發(fā)生惡變，存在焦慮情緒。患兒年齡較小，對(duì)皮膚護(hù)理的配合度較低，可能存在搔抓色素痣部位的風(fēng)險(xiǎn)。2.心理方面：患兒因年齡小，對(duì)自身色素痣無(wú)明顯認(rèn)知，情緒狀態(tài)良好。家長(zhǎng)因?qū)膊≈R(shí)缺乏，擔(dān)心色素痣的性質(zhì)及預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔(dān)憂(yōu)。3.社會(huì)方面：患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，父母文化程度均為大學(xué)本科，對(duì)患兒的健康較為重視，愿意積極配合治療和護(hù)理，但缺乏小先天性痣的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與患兒可能搔抓色素痣部位有關(guān)。2.焦慮（家長(zhǎng)）：與擔(dān)心色素痣增大、惡變及缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。3.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：與對(duì)小先天性痣的病因、預(yù)后、護(hù)理方法不了解有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與色素痣部位皮膚破損后細(xì)菌侵入有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒在護(hù)理期間色素痣部位皮膚保持完整，無(wú)搔抓破損情況發(fā)生。2.家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能正確認(rèn)識(shí)小先天性痣的病情，積極配合護(hù)理。3.家長(zhǎng)掌握小先天性痣的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，包括日常觀察要點(diǎn)、皮膚護(hù)理方法等。4.患兒色素痣部位皮膚無(wú)感染征象，如紅腫、滲液、發(fā)熱等。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.皮膚護(hù)理：指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦色素痣部位。修剪患兒指甲，保持指甲短而光滑，必要時(shí)為患兒佩戴手套，防止搔抓。每日觀察色素痣部位皮膚情況，記錄其大小、顏色、形態(tài)變化。2.心理護(hù)理：與家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)家長(zhǎng)的擔(dān)憂(yōu)，向家長(zhǎng)詳細(xì)解釋小先天性痣的性質(zhì)、一般預(yù)后及惡變的低風(fēng)險(xiǎn)性，提供相關(guān)的疾病知識(shí)資料，減輕家長(zhǎng)的焦慮情緒。鼓勵(lì)家長(zhǎng)多與患兒溝通交流，保持患兒情緒穩(wěn)定。3.健康指導(dǎo)：向家長(zhǎng)講解小先天性痣的病因、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防措施。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確進(jìn)行日常觀察，告知家長(zhǎng)如發(fā)現(xiàn)色素痣迅速增大、顏色明顯加深、邊界不規(guī)則、表面出現(xiàn)破潰、出血、脫屑或患兒出現(xiàn)**局部瘙癢、疼痛等異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。教授家長(zhǎng)色素痣部位皮膚的清潔方法，避免使用刺激性強(qiáng)的沐浴用品，清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力揉搓。4.感染預(yù)防：告知家長(zhǎng)保持患兒皮膚清潔干燥，避免色素痣部位皮膚破損。如不慎出現(xiàn)皮膚破損，應(yīng)及時(shí)用碘伏消毒，保持**局部清潔，觀察有無(wú)感染跡象，如有異常及時(shí)就醫(yī)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院時(shí)護(hù)理干預(yù)患兒于2025年8月10日就診后，門(mén)診醫(yī)生建議進(jìn)行短期觀察，無(wú)需住院，給予居家護(hù)理指導(dǎo)。護(hù)理人員首先對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行了全面的護(hù)理評(píng)估，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行身體檢查，查看輔助檢查結(jié)果。針對(duì)家長(zhǎng)的焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋小先天性痣的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)目前色素痣無(wú)惡性征象，惡變的概率較低，減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，向家長(zhǎng)發(fā)放小先天性痣護(hù)理手冊(cè)，圖文并茂地介紹護(hù)理要點(diǎn)。為患兒測(cè)量生命體征，記錄體重、身高，檢查色素痣部位皮膚情況，與皮膚鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，建立護(hù)理當(dāng)案，詳細(xì)記錄色素痣的大小、顏色、形態(tài)等初始情況。指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒修剪指甲，演示正確的修剪方法，確保指甲短而光滑，避免尖銳邊緣劃傷皮膚。告知家長(zhǎng)為患兒選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，當(dāng)天患兒穿著的衣物為化纖材質(zhì)，護(hù)理人員建議家長(zhǎng)及時(shí)更換，家長(zhǎng)表示會(huì)立即準(zhǔn)備。（二）住院期間護(hù)理干預(yù)（居家護(hù)理指導(dǎo)）1.皮膚護(hù)理實(shí)施：護(hù)理人員通過(guò)電hua隨訪的方式，每周2次了解患兒色素痣部位皮膚情況。家長(zhǎng)反饋患兒初期偶爾會(huì)用手搔抓腰部，護(hù)理人員建議家長(zhǎng)在患兒睡覺(jué)時(shí)為其佩戴棉質(zhì)手套，白天加強(qiáng)看護(hù)，轉(zhuǎn)移患兒注意力，避免搔抓。同時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)每日用溫水為患兒清潔皮膚，使用溫和的兒童專(zhuān)用沐浴露，清潔左腰背部時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力揉搓。清潔后用柔軟的毛巾輕輕拍干，保持**局部皮膚干燥。家長(zhǎng)表示會(huì)嚴(yán)格按照指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，后續(xù)隨訪中家長(zhǎng)反饋患兒搔抓情況明顯減少，色素痣部位皮膚保持完整。2.病情觀察：護(hù)理人員指導(dǎo)家長(zhǎng)每周用直尺測(cè)量色素痣的長(zhǎng)徑和短徑，用手機(jī)在相同的光照條件下拍攝色素痣的照片，以便對(duì)比觀察變化。家長(zhǎng)每周將測(cè)量數(shù)據(jù)和照片通過(guò)醫(yī)院的線上問(wèn)診平臺(tái)發(fā)送給護(hù)理人員，護(hù)理人員進(jìn)行記錄和分析。截至2025年9月10日，患兒色素痣大小穩(wěn)定在1.2-×1.5-，顏色無(wú)明顯變化，邊界仍清晰，表面光滑，無(wú)異常表現(xiàn)。3.心理護(hù)理持續(xù)：在隨訪過(guò)程中，護(hù)理人員持續(xù)關(guān)注家長(zhǎng)的情緒變化。家長(zhǎng)初期仍有擔(dān)憂(yōu)，多次詢(xún)問(wèn)色素痣是否需要手術(shù)切除，護(hù)理人員耐心解釋目前色素痣無(wú)手術(shù)指征，手術(shù)會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，建議繼續(xù)觀察，如出現(xiàn)異常再考慮手術(shù)。同時(shí)，分享其他類(lèi)似病例的良好預(yù)后情況，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心。隨著時(shí)間的推移和對(duì)疾病知識(shí)的了解，家長(zhǎng)的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合護(hù)理。4.健康指導(dǎo)強(qiáng)化：針對(duì)家長(zhǎng)在護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，護(hù)理人員及時(shí)給予解答。家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)患兒是否可以進(jìn)行正常的戶(hù)外活動(dòng)，護(hù)理人員告知家長(zhǎng)可以正常進(jìn)行，但要注意避免色素痣部位長(zhǎng)時(shí)間暴曬，外出時(shí)可穿著長(zhǎng)袖衣物或使用兒童專(zhuān)用防曬霜進(jìn)行防護(hù)。家長(zhǎng)還詢(xún)問(wèn)日常飲食是否需要注意，護(hù)理人員建議保持均衡飲食，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，減少對(duì)皮膚的潛在刺激。5.感染預(yù)防措施落實(shí)：護(hù)理人員告知家長(zhǎng)如患兒色素痣部位皮膚出現(xiàn)破損，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗，再用碘伏消毒，保持**局部清潔干燥，避免沾水。如出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，及時(shí)就醫(yī)。隨訪期間，患兒色素痣部位皮膚未出現(xiàn)破損和感染情況。（三）出院前護(hù)理干預(yù)（隨訪總結(jié)）2025年9月10日，患兒完成1個(gè)月的隨訪觀察，護(hù)理人員對(duì)本次護(hù)理過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。再次為患兒進(jìn)行身體檢查，色素痣部位皮膚完整，大小、顏色、形態(tài)無(wú)明顯變化，各項(xiàng)指標(biāo)正常。與家長(zhǎng)一起回顧護(hù)理過(guò)程中的要點(diǎn)，強(qiáng)化家長(zhǎng)對(duì)日常觀察和皮膚護(hù)理方法的掌握。告知家長(zhǎng)后續(xù)仍需繼續(xù)定期觀察，每3個(gè)月進(jìn)行一次皮膚鏡檢查，每年進(jìn)行一次全面的身體檢查。如出現(xiàn)色素痣迅速增大（每月增長(zhǎng)超過(guò)2mm）、顏色明顯加深、邊界不規(guī)則、表面破潰、出血、脫屑或患兒出現(xiàn)**局部瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)立即就診。為家長(zhǎng)提供醫(yī)院皮膚科的咨詢(xún)電hua和線上問(wèn)診平臺(tái)信息，方便家長(zhǎng)隨時(shí)咨詢(xún)問(wèn)題。鼓勵(lì)家長(zhǎng)保持良好的心態(tài)，不要過(guò)度焦慮，為患兒創(chuàng)造輕松愉快的成長(zhǎng)環(huán)境。家長(zhǎng)對(duì)本次護(hù)理服務(wù)表示滿(mǎn)意，感謝護(hù)理人員的耐心指導(dǎo)，并表示會(huì)嚴(yán)格按照護(hù)理要求進(jìn)行日常護(hù)理和觀察。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過(guò)本次小先天性痣的護(hù)理個(gè)案管理，患兒在1個(gè)月的觀察期間，色素痣部位皮膚保持完整，無(wú)搔抓破損和感染情況發(fā)生，病情穩(wěn)定，無(wú)明顯變化。家長(zhǎng)的焦慮情緒得到有效緩解，從最初的擔(dān)憂(yōu)不安轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蚶硇钥创膊?，積極配合護(hù)理工作。家長(zhǎng)基本掌握了小先天性痣的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，包括日常觀察要點(diǎn)、皮膚護(hù)理方法、感染預(yù)防措施等，能夠獨(dú)立完成對(duì)患兒的日常護(hù)理和病情觀察。護(hù)理過(guò)程中，護(hù)患溝通良好，家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度較高。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.健康指導(dǎo)的針對(duì)性有待加強(qiáng)：在護(hù)理初期，健康指導(dǎo)內(nèi)容較為全面，但針對(duì)患兒年齡小、配合度低的特點(diǎn)，部分指導(dǎo)措施不夠具體。例如，在指導(dǎo)家長(zhǎng)如何轉(zhuǎn)移患兒搔抓注意力時(shí)，沒(méi)有提供更多具體的方法和游戲建議，導(dǎo)致家長(zhǎng)初期在應(yīng)對(duì)患兒搔抓時(shí)略顯被動(dòng)。2.隨訪方式的多樣性不足：本次隨訪主要采用電hua隨訪和線上問(wèn)診平臺(tái)發(fā)送資料的方式，缺乏面對(duì)面的溝通和直觀的皮膚檢查。對(duì)于一些細(xì)微的皮膚變化，可能無(wú)法通過(guò)照片準(zhǔn)確判斷，存在一定的**局限性。3.對(duì)家長(zhǎng)的心理支持深度不夠：雖然家長(zhǎng)的焦慮情緒得到緩解，但在護(hù)理過(guò)程中，沒(méi)有充分了解家長(zhǎng)的深層擔(dān)憂(yōu)，如對(duì)孩子未來(lái)美觀的顧慮等，心理護(hù)理的針對(duì)性和深度有待進(jìn)一步加強(qiáng)。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康指導(dǎo)內(nèi)容，增強(qiáng)針對(duì)性：針對(duì)不同年齡段患兒的特點(diǎn)，制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。對(duì)于嬰幼兒患者，提供更多具體的轉(zhuǎn)移注意力的方法，如使用玩具、音樂(lè)、游戲等，幫助家長(zhǎng)更好地應(yīng)對(duì)患兒的搔抓行為。同時(shí)，制作圖文并茂的護(hù)理操作視頻，直觀地展示皮膚清潔、指甲修剪等護(hù)理方法，提高家長(zhǎng)的護(hù)理技能。2.豐富隨訪方式，提高隨訪質(zhì)量：除了電hua隨訪和線上問(wèn)診外，增加定期的面對(duì)面隨訪次數(shù)，每2個(gè)月安排一次面對(duì)面檢查，直接觀察色素痣的變化情況，進(jìn)行皮膚鏡檢查，確保病情觀察的準(zhǔn)確性。同時(shí)，利用視頻隨訪的方式，讓家長(zhǎng)實(shí)時(shí)展示患兒色素痣部位的情況，護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)，提高隨訪的及時(shí)性和有效性。3.加強(qiáng)心理支持，關(guān)注家長(zhǎng)深層需求：在與家長(zhǎng)溝通時(shí)，不僅要解答疾病相關(guān)的問(wèn)題，還要主動(dòng)關(guān)注家長(zhǎng)的心理狀態(tài)，了解其深層擔(dān)憂(yōu)和需求。對(duì)于家長(zhǎng)擔(dān)心孩子未來(lái)美觀的問(wèn)題，可提供專(zhuān)業(yè)的美容咨詢(xún)信息，告知家長(zhǎng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以采取的美容治療方法，減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，建立家長(zhǎng)互助小組，讓有類(lèi)似經(jīng)歷的家長(zhǎng)相互交流經(jīng)驗(yàn)，分享感受，獲得更