下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的護(hù)理查房病例匯報(bào)患者王XX，男，68歲，因“右下肢間歇性跛行3月，靜息痛1周”于2023年10月12日收入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)行走約200米后右小腿酸脹疼痛，休息5分鐘緩解，未予重視；1周前疼痛加重，靜息狀態(tài)下右足趾持續(xù)針刺樣痛，夜間尤甚，影響睡眠，伴右足發(fā)涼、麻木，遂就診。既往有高血壓病史10年（最高160/95mmHg，規(guī)律口服氨氯地平5mgqd，血壓控制130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時(shí)8-10mmol/L），吸煙史40年（20支/日），已戒煙2年；否認(rèn)冠心病、腦梗死病史。入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP142/88mmHg；神清，痛苦面容；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；右下肢皮膚蒼白，皮溫較左下肢低約2℃，右足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（+）；右小腿及足部感覺減退，以足趾為著；右足第3趾腹可見1處0.8cm×0.6cm淺潰瘍，表面少量滲液，周圍皮膚暗紅，無明顯膿性分泌物；雙下肢膝腱反射正常，病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L；血脂：總膽固醇5.9mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白3.8mmol/L（正常＜3.4）；凝血功能正常；下肢動(dòng)脈超聲：右股淺動(dòng)脈中下段管腔狹窄約70%，腘動(dòng)脈閉塞，脛前動(dòng)脈節(jié)段性閉塞；ABI（踝肱指數(shù)）：右足0.4（正常0.9-1.3，＜0.9提示動(dòng)脈硬化閉塞），左足0.7；CTA（CT血管造影）：右股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腘動(dòng)脈長段閉塞（約12cm），脛前動(dòng)脈近端閉塞，側(cè)支循環(huán)形成較少。治療經(jīng)過：入院后予擴(kuò)血管（前列腺素E110μgivgttqd）、抗血小板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）、調(diào)脂（阿托伐他汀20mgqn）、控制血糖（加用胰島素早8U/晚6U皮下注射）及營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺0.5mgimqd）治療；疼痛明顯時(shí)予鹽酸曲馬多緩釋片50mgpobid；請血管外科會(huì)診，建議完善術(shù)前檢查，限期行右下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)。護(hù)理評估1.主觀資料：患者訴右足“像泡在冰水里”，靜息痛評分（VAS）6分（0-10分），夜間因疼痛難以入睡；自述“走兩步就疼，現(xiàn)在只能坐或躺”；擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，“怕腳保不住”；對疾病知識了解有限，僅知道“血管堵了”，不清楚吸煙、血糖控制與病情的關(guān)系。2.客觀資料：右下肢皮溫低、蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)消失；足趾潰瘍滲液；ABI降低；合并高血壓、糖尿病、高脂血癥；年齡大，存在焦慮情緒（SAS評分52分，提示輕度焦慮）。護(hù)理問題及措施一、急性疼痛（右下肢靜息痛）-相關(guān)因素：動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致下肢缺血缺氧，代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)末梢；潰瘍局部炎癥反應(yīng)。-目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分，48小時(shí)內(nèi)疼痛基本緩解。-措施：（1）疼痛評估：每4小時(shí)采用VAS評分結(jié)合面部表情量表動(dòng)態(tài)記錄疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)/緩解因素；觀察疼痛是否向近端放射（警惕缺血范圍擴(kuò)大）。（2）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予曲馬多緩釋片，注意用藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（如惡心、便秘）；避免使用非甾體抗炎藥（可能影響血小板功能）。（3）非藥物鎮(zhèn)痛：保持病室安靜，夜間拉窗簾、調(diào)暗燈光；指導(dǎo)患者聽輕音樂、冥想放松；右下肢保持略低于心臟水平（15°-20°），避免抬高（加重缺血）或長時(shí)間下垂（加重水腫）；局部保暖（使用恒溫毯，溫度32-35℃，避免直接熱敷以防燙傷）。二、組織灌注無效（右下肢）-相關(guān)因素：動(dòng)脈管腔狹窄/閉塞，側(cè)支循環(huán)不足；血液高凝狀態(tài)（糖尿病、高脂血癥）。-目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)右下肢皮溫回升（較左下肢溫差＜1℃），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（或超聲顯示血流改善）。-措施：（1）循環(huán)監(jiān)測：每2小時(shí)觸摸雙側(cè)下肢皮溫（以護(hù)士手背中段為感知點(diǎn)），對比記錄；每日測量雙下肢同一平面周徑（膝下10cm、踝上5cm），觀察是否有腫脹（提示靜脈回流障礙或組織水腫）；每周復(fù)查ABI，動(dòng)態(tài)評估血流恢復(fù)情況。（2）促進(jìn)血流：-體位：臥床時(shí)雙下肢略低于心臟水平，避免交叉腿或穿緊身褲襪；坐立時(shí)雙足平放，避免久蹲。-運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)“缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練”（臥床時(shí)雙下肢抬高45°維持2分鐘→下垂45°維持2分鐘→平放2分鐘，循環(huán)5次/組，3組/日），促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。-控制高危因素：嚴(yán)格監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、空腹血糖（目標(biāo)4.4-7.0mmol/L）、餐后2小時(shí)血糖（＜10.0mmol/L），避免血糖劇烈波動(dòng)（誘發(fā)血管痙攣）；指導(dǎo)低脂飲食（每日膽固醇＜300mg，避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品），監(jiān)測血脂（目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L）。（3）用藥護(hù)理：-抗血小板藥：觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向，指導(dǎo)用軟毛牙刷，避免摳鼻；氯吡格雷需避免與奧美拉唑聯(lián)用（影響療效）。-擴(kuò)血管藥（前列腺素E1）：緩慢靜滴（30滴/分），觀察是否出現(xiàn)面部潮紅、頭暈（藥物擴(kuò)血管反應(yīng)），必要時(shí)調(diào)整滴速。三、皮膚完整性受損（右足第3趾潰瘍）-相關(guān)因素：下肢缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)不良；局部受壓、摩擦（如鞋不合腳）。-目標(biāo)：1周內(nèi)潰瘍滲液減少，2周內(nèi)創(chuàng)面開始結(jié)痂。-措施：（1）創(chuàng)面護(hù)理：每日用0.9%氯化鈉溶液沖洗潰瘍（避免刺激性消毒劑如碘伏，以防加重組織損傷），無菌棉簽輕拭滲液；若創(chuàng)面有壞死組織，予水膠體敷料（如安普貼）覆蓋（促進(jìn)自溶清創(chuàng)）；若滲液較多，改用藻酸鹽敷料（吸收滲液并維持濕潤環(huán)境）。（2）局部保護(hù)：選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)襪（避免化纖摩擦），鞋頭寬大（足趾無擠壓）；臥床時(shí)用支被架抬高被單，避免足趾受壓；禁止赤足行走，修剪指甲時(shí)動(dòng)作輕柔（平剪，避免損傷周圍皮膚）。（3）營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（魚、蛋、瘦肉50-75g/日），補(bǔ)充維生素C（新鮮果蔬200-300g/日）促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)；監(jiān)測血清白蛋白（目標(biāo)＞35g/L），必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白。四、有感染的風(fēng)險(xiǎn)-相關(guān)因素：潰瘍開放；糖尿病導(dǎo)致免疫力下降；下肢缺血使白細(xì)胞趨化功能減弱。-目標(biāo)：住院期間無感染跡象（體溫＜37.5℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常，潰瘍無膿性分泌物）。-措施：（1）嚴(yán)格無菌操作：換藥時(shí)戴無菌手套，器械一人一用一滅菌；接觸潰瘍前后手消毒（使用速干手消毒劑）。（2）感染監(jiān)測：每日觀察潰瘍周圍皮膚是否紅腫、皮溫升高（提示感染），監(jiān)測體溫q6h；若滲液增多、呈膿性或有異味，立即留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。（3）控制血糖：胰島素注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），避免在下肢注射（缺血影響吸收）；指導(dǎo)患者及家屬掌握血糖儀使用方法，記錄空腹及餐后2小時(shí)血糖。五、活動(dòng)無耐力-相關(guān)因素：下肢缺血導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)乳酸堆積；疼痛限制活動(dòng)；長期臥床肌肉萎縮。-目標(biāo)：3日內(nèi)可床邊坐立10分鐘/次，5日內(nèi)可扶欄行走50米/次（無明顯疼痛）。-措施：（1）活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)疼痛程度制定階梯式計(jì)劃：-急性期（疼痛VAS＞4分）：以床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主（家屬或護(hù)士協(xié)助做踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈運(yùn)動(dòng)，5-10次/組，3組/日）。-疼痛緩解期（VAS≤3分）：鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)：床邊坐立（從5分鐘/次開始，每日增加5分鐘）→扶欄站立（1-2分鐘/次）→室內(nèi)短距離行走（以不誘發(fā)疼痛為限，初始50米/次，2次/日）。（2）能量支持：指導(dǎo)少量多餐（5-6餐/日），避免餐后立即活動(dòng)（血液分布至胃腸道，加重下肢缺血）；活動(dòng)時(shí)攜帶糖果，預(yù)防低血糖（糖尿病患者活動(dòng)后易發(fā)生）。六、知識缺乏（疾病相關(guān)知識及自我管理）-相關(guān)因素：首次確診，文化程度初中（對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限）。-目標(biāo)：出院前能復(fù)述戒煙、控糖、足部護(hù)理的要點(diǎn)，能正確使用胰島素筆。-措施：（1）個(gè)性化教育：用圖片+文字（大字版）講解疾病機(jī)制（“血管像水管，血脂多了就堵，腳沒血就疼、爛”）；演示胰島素筆注射步驟（選部位→消毒→進(jìn)針（45°-90°）→推藥→停留10秒→拔針），讓患者復(fù)述并操作（護(hù)士在旁糾正）。（2）重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：-戒煙：明確告知“即使已戒煙2年，再吸1支也會(huì)讓血管收縮，加重缺血”。-足部自查：每日用鏡子觀察足底（避免遺漏），若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水皰、破損立即就診。-復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲+ABI，若出現(xiàn)跛行距離縮短、靜息痛復(fù)發(fā)及時(shí)就醫(yī)。效果評價(jià)截至查房當(dāng)日（入院第5日）：患者右下肢皮溫較前回升（與左下肢溫差0.5℃），靜息痛VAS評分2分（夜間可入睡）；右足潰瘍滲液減少，周圍皮膚暗紅消退；足背動(dòng)脈仍未觸及，但超聲顯示脛后動(dòng)脈可見少量血流信號（治療前無血流）；ABI右足0.5（較前0.4改善）；空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.2mmol/L；已能扶欄行走80米/次（無疼痛）；能正確注射胰島素，復(fù)述足部護(hù)理要點(diǎn)（“不赤足、不燙腳、每天看”）。健康指導(dǎo)強(qiáng)化針對患者即將手術(shù)，補(bǔ)充指導(dǎo)：-術(shù)前：練習(xí)床上排便（術(shù)后需臥床6小時(shí)）；術(shù)日晨禁食水（避免麻醉誤吸）；備皮后保持皮膚清潔（防感染）。-術(shù)后：術(shù)肢制動(dòng)6小時(shí)（避免穿刺點(diǎn)出血），6小時(shí)后可床上活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；觀察術(shù)肢皮膚顏色、溫度（若突然蒼白、冰涼，提示支架內(nèi)血栓）；術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)（逐步增加步數(shù)）。討論總結(jié)本例患者為典型下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（Fontaine分期Ⅲ期，靜息痛期），合并“三高”及吸煙史，病情進(jìn)展快。護(hù)理重