中醫(yī)針灸病歷范文患者姓名：林XX性別：男年齡：58歲職業(yè)：退休工人就診日期：20XX年X月X日就診科室：中醫(yī)針灸科一、主訴反復腰部疼痛伴左下肢麻木、疼痛5年，加重1周。二、現(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛呈酸痛，勞累后加重，休息后緩解，未予重視及系統(tǒng)治療。此后腰部疼痛癥狀時有發(fā)作，近2年來逐漸出現(xiàn)左下肢麻木、疼痛，疼痛自腰部沿左臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射至足背，行走約500米后癥狀加重，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。1周前因搬重物后上述癥狀明顯加重，腰部疼痛劇烈，活動受限，左下肢麻木、疼痛難忍，嚴重影響日常生活及睡眠，遂來我院就診。發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，體重無明顯變化。三、既往史既往有高血壓病史8年，血壓最高達160/100mmHg，一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)亍Ｋ?、個人史生于本地，久居本地，無外地久居史，無疫水接觸史。吸煙30年，平均20支/日，飲酒20年，平均每周飲酒3-4次，每次白酒約100ml，已戒煙戒酒1年。五、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病史。六、體格檢查1.生命體征-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：20次/分-血壓：138/88mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部檢查-胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。-心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部檢查-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。5.脊柱四肢檢查-脊柱生理彎曲存在，腰椎活動明顯受限，前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均疼痛加劇。L4-L5棘突旁壓痛（++），并向左下肢放射，直腿抬高試驗（+），加強試驗（+），左側(cè)拇趾背伸肌力減弱，約4級，左側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退。雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查-生理反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。七、輔助檢查1.腰椎X線正側(cè)位片：腰椎生理曲度變直，L4-L5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生。2.腰椎CT平掃：L4-L5椎間盤向左后方突出，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓。八、中醫(yī)診斷1.病名：腰痛2.證型：氣滯血瘀證九、西醫(yī)診斷1.腰椎間盤突出癥（L4-L5）2.高血壓病2級，中危組十、辨證分析患者因搬重物后致腰部氣血運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，故腰部疼痛劇烈；瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)下肢，故出現(xiàn)左下肢麻木、疼痛；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈弦澀均為氣滯血瘀之象。十一、針灸治療方案1.治則-活血化瘀，通絡(luò)止痛。2.選穴-主穴：腎俞（雙側(cè)）、大腸俞（雙側(cè)）、腰夾脊（L4-L5雙側(cè)）、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、昆侖。-配穴：根據(jù)患者具體癥狀，若疼痛較甚者，加阿是穴；若下肢麻木明顯者，加八髎穴。3.操作方法-患者取俯臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用0.30mm×40mm毫針進行針刺。腎俞、大腸俞、腰夾脊穴直刺1.5-2寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補瀉法，使針感向臀部及下肢放射；環(huán)跳穴直刺2-3寸，以針感向下肢放射為佳；委中、陽陵泉、承山、昆侖穴直刺1-1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法。阿是穴采用圍刺法，在痛點周圍呈45°角向痛點中心斜刺3-4針，進針1-1.5寸。八髎穴直刺1-1.5寸，得氣后行平補平瀉法。-留針30分鐘，期間每隔10分鐘行針1次。起針后，在腰部及臀部疼痛明顯處加拔火罐10-15分鐘，以加強活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。-針灸治療每日1次，10次為1個療程，療程間休息2-3天。十二、其他治療1.中藥內(nèi)服-方劑：身痛逐瘀湯加減。-藥物組成：秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，甘草6g，沒藥6g，羌活10g，五靈脂10g，當歸15g，香附10g，牛膝15g，地龍10g。-用法：每日1劑，水煎分2次服。2.康復訓練-指導患者進行腰部及下肢的康復訓練，如小飛燕、五點支撐法等，以增強腰部肌肉力量，改善腰椎穩(wěn)定性。具體方法如下：-小飛燕：患者俯臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，離開床面，形似飛燕，保持3-5秒后放下，重復進行10-20次，每日3-4組。-五點支撐法：患者仰臥位，雙膝屈曲，以足掌、雙肘、肩部當支點，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝關(guān)節(jié)一條直線，然后緩慢放下，一起一落為一個動作，連續(xù)20-30個為一組，每日做2-3組。十三、治療過程記錄1.第1次治療-患者初次接受針灸治療，情緒較為緊張。針刺過程中，患者訴腰部及下肢有酸麻脹重的針感，部分穴位針感向遠端放射，能耐受。起針后，患者自覺腰部疼痛稍有減輕，但仍感左下肢麻木、疼痛明顯。-囑患者治療后注意休息，避免腰部過度勞累及受寒。2.第3次治療-患者腰部疼痛較前減輕，活動度稍有改善，但左下肢麻木、疼痛仍較明顯。針刺時患者針感較前增強，留針期間患者感覺腰部及下肢有溫熱感，較為舒適。-繼續(xù)按原方案進行治療，并鼓勵患者堅持進行康復訓練。3.第5次治療-患者腰部疼痛明顯減輕，活動時疼痛程度較前顯著緩解，左下肢麻木、疼痛也有所減輕，左拇趾背伸肌力稍有增強，約4+級。-調(diào)整針刺手法，適當增加刺激強度，以進一步促進氣血運行。同時，根據(jù)患者癥狀，在原方基礎(chǔ)上調(diào)整中藥方劑，加強活血化瘀、通絡(luò)止痛之力。4.第7次治療-患者腰部疼痛基本緩解，活動基本正常，左下肢麻木、疼痛明顯減輕，左小腿外側(cè)及足背皮膚感覺較前改善。直腿抬高試驗較前好轉(zhuǎn)，約60°。-繼續(xù)鞏固治療，針刺手法適當減弱，避免過度刺激。5.第10次治療-患者腰部疼痛消失，腰椎活動自如，左下肢麻木、疼痛基本消失，左拇趾背伸肌力恢復正常，約5級，左側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺恢復正常。直腿抬高試驗（-），加強試驗（-）。-完成1個療程的治療后，囑患者繼續(xù)進行康復訓練，以鞏固療效，并定期復查。十四、治療效果評估1.癥狀改善情況-經(jīng)過1個療程的針灸及綜合治療，患者腰部疼痛及左下肢麻木、疼痛癥狀完全消失，腰椎活動功能恢復正常，達到臨床治愈標準。2.體征變化情況-治療前腰椎活動明顯受限，L4-L5棘突旁壓痛（++），直腿抬高試驗（+），加強試驗（+），左側(cè)拇趾背伸肌力減弱，左側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退。治療后腰椎活動自如，棘突旁壓痛消失，直腿抬高試驗及加強試驗均陰性，左側(cè)拇趾背伸肌力恢復正常，皮膚感覺恢復正常。3.生活質(zhì)量評估-治療前患者因腰部及下肢疼痛嚴重影響日常生活及睡眠，生活質(zhì)量較差。治療后患者癥狀消失，能夠正常生活及進行日?；顒?，生活質(zhì)量明顯提高。十五、隨訪情況1.隨訪時間-治療結(jié)束后1個月、3個月、6個月分別進行隨訪。2.隨訪結(jié)果-隨訪期間患者腰部及下肢未再出現(xiàn)疼痛、麻木等不適癥狀，腰椎活動正常，日常生活及工作不受影響。囑患者繼續(xù)保持良好的生活習慣，避免腰部過度勞累及受寒，定期進行腰部保健。十六、總結(jié)本病例患者為腰椎間盤突出癥，屬中醫(yī)“腰痛”之氣滯血瘀證。通過針灸治療，選取腎俞、大腸俞、腰夾脊等穴位，配