特發(fā)性周圍自主神經(jīng)病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“反復頭暈、視物模糊3個月，加重伴惡心、嘔吐1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)體位變化時頭暈，尤其從臥位轉(zhuǎn)為坐位或立位時明顯，伴視物模糊，持續(xù)數(shù)秒至1分鐘后自行緩解，無頭痛、耳鳴、肢體麻木無力等癥狀。1周前上述癥狀加重，站立時頭暈明顯，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)，遂來我院就診。門診測臥位血壓130/80mmHg，立位血壓90/60mmHg，心率臥位75次/分，立位78次/分。門診以“體位性低血壓原因待查”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性遺傳病史。（二）現(xiàn)病史詳細描述患者3個月前首次出現(xiàn)頭暈癥狀，起初未引起重視，認為是勞累所致。但癥狀逐漸頻繁，每周發(fā)作3-4次，多在晨起起床或久坐后站起時出現(xiàn)，表現(xiàn)為頭部昏沉感，眼前發(fā)黑，視物模糊，需立即坐下或躺下休息，癥狀方可緩解。期間曾自行服用“感冒藥”（具體不詳），癥狀無改善。1周前，患者頭暈癥狀明顯加重，站立時即出現(xiàn)劇烈頭暈，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，每日發(fā)作2-3次，嚴重影響日常生活，無法獨立行走。為求進一步診治，遂來我院。入院時患者精神萎靡，面色蒼白，自述食欲差，睡眠尚可，二便正常，近1周體重下降約2kg。（三）體格檢查體溫36.5℃，臥位血壓128/78mmHg，立位血壓85/55mmHg（立位3分鐘后測量），心率臥位76次/分，立位79次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度98%（自然空氣下）。身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，言語清晰，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌力V級，肌張力正常，腱反射（膝反射、跟腱反射）減弱，雙側(cè)巴氏征陰性。指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準。體位變化試驗：臥位轉(zhuǎn)立位后3分鐘內(nèi)血壓從128/78mmHg降至85/55mmHg，心率變化不明顯（76次/分→79次/分），患者出現(xiàn)明顯頭暈、視物模糊癥狀。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白115g/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，糖化血紅蛋白5.6%，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.3mIU/L，游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，CA12520U/ml，CA19915U/ml?？购丝贵w譜、抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性。免疫球蛋白G、A、M及補體C3、C4均在正常范圍。2.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖+神經(jīng)傳導速度：雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺傳導速度減慢（38m/s，正常參考值≥45m/s），波幅降低（4.5μV，正常參考值≥8μV）；雙側(cè)脛神經(jīng)運動傳導速度輕度減慢（42m/s，正常參考值≥45m/s），波幅正常；雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺及運動傳導速度均正常。肛門括約肌肌電圖未見明顯異常。3.影像學檢查：頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。頸椎MRI：頸椎生理曲度變直，C3-C5椎間盤輕度突出，硬膜囊無明顯受壓，脊髓信號正常。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及實變影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。4.自主神經(jīng)功能檢查：交感皮膚反應：雙側(cè)手掌、足底交感皮膚反應波幅降低，潛伏期延長。心率變異性分析：時域指標SDNN（全部竇性心搏RR間期的標準差）為85ms（正常參考值≥100ms），RMSSD（相鄰竇性心搏RR間期差值的均方根）為25ms（正常參考值≥20ms）；頻域指標低頻成分（LF）為500ms2，高頻成分（HF）為300ms2，LF/HF比值為1.67。傾斜試驗：患者傾斜60°后3分鐘，血壓從130/80mmHg降至80/50mmHg，心率從75次/分增至80次/分，出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀，試驗陽性。（五）診斷與病情評估根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（體位性低血壓、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐，腱反射減弱）、輔助檢查（神經(jīng)傳導速度異常，自主神經(jīng)功能檢查提示交感神經(jīng)功能障礙），排除了糖尿病周圍神經(jīng)病、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等繼發(fā)性因素，最終診斷為“特發(fā)性周圍自主神經(jīng)病”。病情評估：患者目前存在明顯的體位性低血壓，日常生活活動能力受限（Barthelx評分60分，中度依賴），存在跌倒風險（Morse跌倒風險評估x評分45分，高風險），同時伴有營養(yǎng)攝入不足的問題。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有跌倒的風險：與體位性低血壓導致頭暈、視物模糊有關。2.舒適受損：與頭暈、惡心、嘔吐有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與惡心、嘔吐導致食欲下降有關。4.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關。5.知識缺乏：缺乏特發(fā)性周圍自主神經(jīng)病的疾病知識及自我護理方法。（二）護理目標1.患者住院期間無跌倒、墜床等不良事件發(fā)生。2.患者頭暈、惡心、嘔吐癥狀得到緩解，舒適度提高，每日嘔吐次數(shù)減少至0-1次，頭暈發(fā)作頻率降低至每日1-2次。3.患者營養(yǎng)狀況改善，食欲逐漸恢復，每周體重增加0.5-1kg，血紅蛋白水平升至120g/L以上。4.患者焦慮情緒得到緩解，焦慮評分（SAS）從入院時的65分降至50分以下。5.患者及家屬掌握特發(fā)性周圍自主神經(jīng)病的疾病知識及自我護理方法，能夠正確進行體位變換訓練，知曉飲食、用藥注意事項。（三）護理措施計劃1.防跌倒護理：設置防跌倒警示標識，保持病房環(huán)境安全；指導患者進行體位變換訓練；協(xié)助患者日常生活活動；監(jiān)測體位性血壓變化。2.癥狀護理：針對頭暈、惡心、嘔吐癥狀，給予體位指導、遵醫(yī)囑用藥、飲食調(diào)整等護理措施。3.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；監(jiān)測患者進食情況及營養(yǎng)指標變化。4.心理護理：與患者建立良好護患關系，傾聽患者訴求；給予心理疏導，緩解焦慮情緒；鼓勵家屬給予情感支持。5.健康指導：向患者及家屬講解疾病知識、用藥知識、體位變換方法、飲食注意事項等。三、護理過程與干預措施（一）防跌倒護理干預入院后立即在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標識，告知患者及家屬跌倒的風險因素及預防措施。保持病房地面干燥、整潔，清除障礙物，床欄拉起（尤其夜間），呼叫器放在患者隨手可及的位置。指導患者進行體位變換訓練，遵循“三部曲”：從臥位到坐位時，先在床上坐起30秒，無不適再緩慢站起；從坐位到立位時，先在床邊坐30秒，再站立30秒，確認無頭暈、視物模糊等癥狀后再行走。協(xié)助患者完成洗漱、進食、如廁等日常生活活動，必要時使用助行器。每日定時監(jiān)測患者臥位及立位血壓（分別于晨起、上午10點、下午3點、睡前測量），并記錄血壓變化情況。入院第3天，患者在護士協(xié)助下嘗試站立時仍感頭暈，立位血壓90/60mmHg，遵醫(yī)囑給予米多君片2.5mg口服，每日3次。用藥后30分鐘測量立位血壓升至105/70mmHg，患者頭暈癥狀有所緩解。住院期間通過上述措施，患者未發(fā)生跌倒、墜床等不良事件。（二）癥狀護理干預針對頭暈癥狀，除體位變換訓練和藥物干預外，告知患者避免突然轉(zhuǎn)頭、彎腰等動作，避免長時間站立。當患者出現(xiàn)頭暈時，立即協(xié)助其坐下或躺下休息，給予吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征變化。對于惡心、嘔吐癥狀，指導患者采取舒適體位（如坐位或半坐臥位），避免平臥，防止嘔吐物誤吸。嘔吐后及時協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。遵醫(yī)囑給予維生素B6注射液100mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以緩解惡心、嘔吐癥狀。飲食上給予清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣、刺激性食物，少食多餐，避免一次進食過多。入院第5天，患者惡心癥狀明顯減輕，嘔吐次數(shù)減少至每日0次，頭暈發(fā)作頻率降至每日1-2次，多在快速體位變化時出現(xiàn)，程度較前減輕。（三）營養(yǎng)支持護理干預入院時評估患者營養(yǎng)狀況，血紅蛋白115g/L，體重52kg，BMI20.3kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不足。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃：每日熱量攝入約1800kcal，蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg（約62-78g），增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、豆制品），同時保證碳水化合物、脂肪、維生素及礦物質(zhì)的均衡攝入。每日三餐定時定量，早餐給予牛奶250ml、雞蛋1個、全麥面包2片；午餐給予米飯100g、清蒸魚100g、炒時蔬200g；晚餐給予小米粥1碗、瘦肉末豆腐150g、涼拌黃瓜100g。上午10點及下午3點各加一次點心，如水果（蘋果、香蕉等）或酸奶100ml。護士每日觀察患者進食情況，記錄進食量，評估患者食欲變化。入院第7天，患者食欲明顯改善，可完成每日飲食計劃的90%以上。復查血常規(guī)：血紅蛋白118g/L，較入院時有所上升。住院第14天，體重增至53.5kg，血紅蛋白122g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。（四）心理護理干預入院時與患者溝通交流，發(fā)現(xiàn)患者因疾病反復發(fā)作、擔心預后而出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分65分。主動向患者介紹主管醫(yī)生、護士及病房環(huán)境，建立良好的護患關系。每日抽出15-20分鐘與患者交談，傾聽患者的訴求和擔憂，給予情感支持和安慰。向患者講解特發(fā)性周圍自主神經(jīng)病的疾病特點、治療方法及預后，告知患者通過積極治療和護理，癥狀可逐漸緩解，增強患者治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予心理支持，共同參與患者的護理過程。組織同病種患者交流經(jīng)驗，讓患者感受到自己不是孤立的。入院第10天，再次評估患者焦慮情緒，SAS評分降至55分；住院第14天，SAS評分降至48分，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。（五）健康指導干預1.疾病知識指導：向患者及家屬發(fā)放特發(fā)性周圍自主神經(jīng)病的健康宣教手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。2.用藥指導：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。如米多君片應在晨起、中午服用，避免睡前服用，以防夜間血壓升高；服用后可能出現(xiàn)口干、頭暈等不良反應，如癥狀明顯及時告知醫(yī)生。維生素B1、維生素B12片應飯后服用，以減少胃腸道刺激。指導患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.體位變換指導：反復強調(diào)體位變換“三部曲”的重要性，指導患者在家中也要嚴格遵守。告知患者避免長時間站立，站立時可適當活動下肢，以促進血液循環(huán)。夜間睡覺時可適當抬高床頭15-30°，以減少體位性低血壓的發(fā)生。4.飲食指導：指導患者繼續(xù)遵循清淡、易消化、營養(yǎng)均衡的飲食原則，增加鈉鹽攝入（每日約6-8g），以提高血容量，但避免過多攝入腌制食品。多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以增加血容量。避免飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲品。5.運動指導：指導患者進行適當?shù)倪\動，如散步、太極拳等，以增強體質(zhì)，但要避免劇烈運動。運動時要有人陪伴，避免單獨外出運動。運動強度以不引起頭暈、乏力為宜，每次運動時間約20-30分鐘，每周運動3-4次。6.自我監(jiān)測指導：指導患者在家中自行監(jiān)測血壓（臥位及立位）和心率，每日記錄1-2次。告知患者如出現(xiàn)頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等癥狀加重，或出現(xiàn)新的不適癥狀，應及時就醫(yī)。（六）病情觀察與動態(tài)調(diào)整住院期間密切觀察患者的病情變化，包括生命體征（尤其是體位性血壓）、癥狀改善情況、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等。每日記錄患者的頭暈發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間，嘔吐次數(shù)、嘔吐物性質(zhì)及量。根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整護理措施，如患者用藥后血壓升高不明顯，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑將米多君片劑量調(diào)整為5mg口服，每日3次，調(diào)整后患者立位血壓升至110/75mmHg，頭暈癥狀進一步緩解。定期復查血常規(guī)、血生化等指標，評估營養(yǎng)狀況和藥物不良反應。住院第14天，患者頭暈癥狀基本緩解，僅在快速體位變化時偶有輕微頭暈，無惡心、嘔吐癥狀，食欲良好，體重增加1.5kg，血紅蛋白122g/L，SAS評分48分，Barthelx評分85分（輕度依賴），Morse跌倒風險評估x評分25分（低風險）。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.防跌倒護理措施到位：通過設置警示標識、改善病房環(huán)境、指導體位變換訓練、協(xié)助日常生活活動及監(jiān)測血壓等綜合措施，患者住院期間未發(fā)生跌倒等不良事件，有效保障了患者的安全。2.癥狀護理針對性強：針對患者的頭暈、惡心、嘔吐癥狀，采取了體位指導、藥物干預、飲食調(diào)整等多種護理措施，癥狀得到明顯緩解，提高了患者的舒適度。3.營養(yǎng)支持個性化：與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，密切觀察患者進食情況，及時調(diào)整飲食方案，患者營養(yǎng)狀況得到有效改善。4.心理護理注重實效：通過與患者溝通交流、講解疾病知識、鼓勵家屬支持等方式，患者焦慮情緒明顯緩解，積極配合治療和護理。（二）護理不足1.健康指導的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康指導，但在指導過程中，對患者體位變換訓練的細節(jié)指導不夠詳細，如患者在不同場景下（如上下樓梯、乘坐電梯）的體位變換方法未進行充分講解。2.對患者自主神經(jīng)功能的評估不夠全面：在護理過程中，主要監(jiān)測了體位性血壓和心率變化，對患者的出汗功能、胃腸功能、膀胱功能等其他自主神經(jīng)功能的評估不夠全面，未能及時發(fā)現(xiàn)患者可能存在的其他自主神經(jīng)功能障礙癥狀。3.出院隨訪計劃不夠完善：出院時雖然告知患者定期復查，但未制定詳細的出院隨訪計劃，如隨訪時間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等，不利于對患者出