臀部淺表損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，45歲，個體工商戶，因“臀部外傷后疼痛、創(chuàng)面滲液3天”于2025年9月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)輸血史。平素飲食規(guī)律，睡眠良好，二便正常，日?；顒幽芰α己?，家庭支持系統(tǒng)完善，丈夫及子女均在本地工作，能隨時陪同照顧。（二）受傷經(jīng)過患者于2025年9月12日騎電動車時因避讓行人不慎摔倒，臀部先著地，當時即感臀部劇烈疼痛，可自行站立但行走時疼痛加劇。傷后自行在家用“紅花油”外涂，未進行其他處理。次日發(fā)現(xiàn)臀部皮膚破損處有淡黃色滲液，創(chuàng)面周圍皮膚發(fā)紅、腫脹，疼痛無緩解且逐漸加重，遂于今日來我院就診，門診以“臀部淺表損傷伴感染”收入院。（三）身體評估入院時體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動度正常。?？魄闆r：取俯臥位，臀部兩側(cè)不對稱，左側(cè)臀部可見一約5-×4-大小的淺表創(chuàng)面，創(chuàng)面邊緣不規(guī)整，表皮部分缺失，基底呈淡紅色，可見少量淡黃色滲液，創(chuàng)面周圍約3-范圍皮膚發(fā)紅、腫脹，皮溫升高，觸痛明顯。右側(cè)臀部可見一2-×1.5-大小的表皮擦傷，創(chuàng)面干燥，少量結(jié)痂，觸痛陽性。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度：屈曲90°，后伸15°，內(nèi)收20°，外展30°，內(nèi)旋30°，外旋40°，活動時左側(cè)臀部疼痛加劇，右側(cè)疼痛輕微。雙下肢感覺、運動正常，足背動脈搏動良好，末梢血液循環(huán)正常。（四）輔助檢查血常規(guī)（2025年9月15日）：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%，淋巴細胞比例18.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：25mg/L。血沉（ESR）：30mm/h。創(chuàng)面分泌物涂片檢查：可見革蘭氏陽性球菌。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗（結(jié)果待回報）。髖關(guān)節(jié)X線片（2025年9月15日）：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯骨折及脫位征象，關(guān)節(jié)間隙正常。（五）心理社會評估患者因突然受傷導(dǎo)致活動受限，影響正常工作和生活，擔心創(chuàng)面愈合不良留下疤痕，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為55分?；颊呶幕潭葹楦咧?，對臀部淺表損傷的護理知識了解較少，渴望獲得相關(guān)的護理指導(dǎo)。家庭支持良好，丈夫和子女能夠給予患者情感和生活上的支持。（六）護理診斷1.疼痛：與臀部軟組織損傷、創(chuàng)面炎癥刺激有關(guān)。2.有感染的危險：與創(chuàng)面皮膚破損、滲液存在、細菌定植有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與外傷導(dǎo)致臀部皮膚表皮缺失、擦傷有關(guān)。4.焦慮：與擔心創(chuàng)面愈合情況、影響工作生活有關(guān)。5.知識缺乏：與對臀部淺表損傷的護理知識、康復(fù)知識了解不足有關(guān)。6.活動無耐力：與疼痛導(dǎo)致活動受限、機體消耗增加有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-3天）1.患者疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法NRS，0-10分）。2.創(chuàng)面滲液減少，周圍皮膚紅腫減輕，無新的感染征象出現(xiàn)（如發(fā)熱加重、創(chuàng)面膿性分泌物、白細胞計數(shù)進一步升高等）。3.患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。4.患者能夠了解臀部淺表損傷的基本護理知識，如創(chuàng)面保護方法、體位要求等。5.患者能夠在協(xié)助下完成床上翻身、坐起等簡單活動，無明顯不適。（二）長期護理目標（入院4-14天）1.患者創(chuàng)面愈合良好，左側(cè)臀部5-×4-創(chuàng)面縮小至2-×1-以下，右側(cè)臀部擦傷創(chuàng)面結(jié)痂脫落，新生皮膚覆蓋。2.患者無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)、CRP、ESR等指標恢復(fù)正常。3.患者焦慮情緒消失，SAS評分降至40分以下。4.患者能夠熟練掌握臀部淺表損傷的自我護理知識和康復(fù)訓(xùn)練方法。5.患者活動能力恢復(fù)正常，能夠獨立完成日?；顒樱缧凶?、坐立、上下樓梯等，無疼痛不適。6.患者能夠順利出院，并掌握出院后的注意事項和隨訪要求。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日早、中、晚各評估一次患者的疼痛程度，并記錄在護理單上。入院時患者疼痛評分為6分，表現(xiàn)為靜臥時輕微疼痛，翻身或活動時疼痛加劇。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫創(chuàng)面。急性期（入院1-2天）以俯臥位或側(cè)臥位（健側(cè)臥位）為主，在臀部下方墊一軟枕，使創(chuàng)面懸空，減少*局部壓力。翻身時動作輕柔，由兩名護士協(xié)助，一手托住患者肩部，另一手托住臀部，避免拖拽創(chuàng)面，防止疼痛加重。3.物理鎮(zhèn)痛：給予*局部冷敷，入院后48小時內(nèi)，用無菌紗布包裹冰袋，敷于左側(cè)臀部創(chuàng)面周圍腫脹處，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕*局部炎癥反應(yīng)和疼痛。48小時后改為熱敷，用溫熱毛巾（溫度約40-45℃）熱敷創(chuàng)面周圍，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。4.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。用藥后密切觀察患者的疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等。患者用藥后1小時疼痛評分降至4分，3小時后降至3分以下。5.心理干預(yù)：與患者進行溝通交流，傾聽其疼痛感受，給予心理安慰和支持。指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。如讓患者緩慢深呼吸，吸氣4秒，呼氣6秒，重復(fù)進行5-10分鐘，每日2-3次。（二）感染預(yù)防與創(chuàng)面護理1.創(chuàng)面清潔與消毒：每日換藥兩次（上午8點、下午4點），嚴格執(zhí)行無菌操作。換藥前用肥皂水清洗雙手，戴無菌手套。先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的滲液和壞死組織，然后用聚維酮碘溶液（濃度10%）對創(chuàng)面及周圍5-范圍皮膚進行消毒，消毒范圍由內(nèi)向外螺旋式擦拭，消毒2遍。消毒后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面及周圍皮膚的水分。2.創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑在左側(cè)臀部創(chuàng)面涂抹莫匹羅星軟膏，薄薄一層，然后覆蓋無菌紗布，用醫(yī)用膠布固定。右側(cè)臀部擦傷創(chuàng)面因已干燥結(jié)痂，無需涂抹藥膏，直接用無菌紗布覆蓋保護。換藥時觀察創(chuàng)面滲液顏色、量、性質(zhì)，以及創(chuàng)面基底情況和周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)等。入院第2天，左側(cè)創(chuàng)面滲液較前減少，顏色由淡黃色變?yōu)榍辶?，周圍皮膚紅腫范圍縮小至2-。3.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒，用紫外線燈照射消毒，每日1次，每次60分鐘（照射時患者需離開病室）。限制探視人員，減少交叉感染的機會。4.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次（6點、10點、14點、18點），密切觀察體溫變化。入院時患者體溫37.8℃，入院第2天體溫降至37.3℃，第3天恢復(fù)至36.8℃，之后持續(xù)正常。5.實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等指標，了解感染控制情況。入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65.3%；CRP：10mg/L；ESR：20mm/h，各項指標較前明顯改善。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果回報：金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛鈉敏感。遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素使用，給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次，共使用5天。用藥期間密切觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等，以及肝腎功能情況。6.個人衛(wèi)生護理：指導(dǎo)患者保持全身皮膚清潔，避免沾水污染創(chuàng)面。協(xié)助患者進行擦浴，擦浴時避開創(chuàng)面部位，水溫控制在38-40℃，動作輕柔。鼓勵患者勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)衣褲選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦創(chuàng)面。（三）皮膚完整性受損護理1.創(chuàng)面保護：告知患者避免搔抓創(chuàng)面，防止創(chuàng)面再次損傷。翻身時注意保護創(chuàng)面，避免紗布脫落或移位。坐立時使用氣墊圈，使臀部創(chuàng)面懸空，減少*局部壓力，防止創(chuàng)面受壓加重損傷。2.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，促進創(chuàng)面愈合。指導(dǎo)患者多進食雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等食物。每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進新陳代謝。護士每日評估患者的飲食情況，根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，協(xié)助家屬調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。3.創(chuàng)面愈合觀察：密切觀察創(chuàng)面愈合進度，記錄創(chuàng)面大小、深度、基底情況、滲液情況等。入院第5天，左側(cè)臀部創(chuàng)面縮小至4-×3-，基底呈鮮紅色，可見新鮮肉芽組織生長，滲液基本消失；右側(cè)臀部擦傷創(chuàng)面結(jié)痂開始松動。入院第10天，左側(cè)創(chuàng)面縮小至2-×1.5-，創(chuàng)面干燥，有少量上皮組織覆蓋；右側(cè)創(chuàng)面結(jié)痂脫落，新生皮膚呈淡粉色。入院第14天，左側(cè)創(chuàng)面縮小至1-×0.8-，基本愈合；右側(cè)創(chuàng)面完全愈合。（四）焦慮護理1.心理評估：每日與患者溝通交流，采用焦慮自評x（SAS）定期評估患者的焦慮程度，了解患者的心理需求和顧慮。入院時SAS評分為55分，入院第3天降至48分，第7天降至42分，第14天降至38分。2.信息支持：向患者詳細講解臀部淺表損傷的病因、治療方法、護理措施和預(yù)后情況，讓患者了解創(chuàng)面愈合的過程和時間，消除其對創(chuàng)面愈合的擔憂。將創(chuàng)面愈合的x及時告知患者，如創(chuàng)面縮小、肉芽組織生長等，增強患者的信心。3.情感支持：鼓勵患者表達自己的感受，給予耐心傾聽和理解。邀請患者的家屬多陪伴患者，給予情感上的支持和安慰。組織同病房病情相似的患者進行交流，分享康復(fù)經(jīng)驗，減輕患者的孤獨感和焦慮感。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每日1-2次，每次20-30分鐘。具體方法：從腳部開始，先收縮肌肉5-10秒，然后放松20-30秒，依次向上放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、頸部、面部等部位的肌肉，使患者全身肌肉放松，緩解焦慮情緒。（五）知識缺乏護理1.健康教育計劃：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，制定個性化的健康教育計劃，分階段向患者傳授臀部淺表損傷的護理知識和康復(fù)知識。2.疾病知識指導(dǎo)：向患者講解臀部淺表損傷的常見原因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識，讓患者了解疾病的基本情況。告知患者創(chuàng)面感染的征象，如發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫疼痛加劇、膿性分泌物等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。3.創(chuàng)面護理知識指導(dǎo)：詳細演示創(chuàng)面換藥的方法、體位護理的要點、創(chuàng)面保護的注意事項等，讓患者及家屬能夠掌握。指導(dǎo)患者正確使用氣墊圈，避免創(chuàng)面受壓。告知患者創(chuàng)面愈合過程中可能出現(xiàn)的瘙癢感，避免搔抓，可采用輕輕拍打或涂抹潤膚露的方法緩解。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行適當?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，促進臀部功能恢復(fù)。入院第3天開始，指導(dǎo)患者進行臀部肌肉的收縮和放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次。入院第7天，指導(dǎo)患者進行髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展等活動，活動幅度由小到大，逐漸增加，每次15-20分鐘，每日2-3次。訓(xùn)練過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如有疼痛不適及時調(diào)整訓(xùn)練強度和時間。5.飲食與生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免刺激創(chuàng)面，影響愈合。戒煙戒酒，因為煙酒會影響*局部血液循環(huán)，延緩創(chuàng)面愈合。保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，促進機體恢復(fù)。6.出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬講解出院后的注意事項，如繼續(xù)保持創(chuàng)面清潔干燥、避免劇烈運動、定期復(fù)查等。告知患者出院后1周、2周、4周來院復(fù)查，如有創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲液等情況應(yīng)及時就診。（六）活動無耐力護理1.活動能力評估：每日評估患者的活動能力，記錄患者能夠完成的活動類型和持續(xù)時間。入院時患者只能在床上靜臥，翻身需協(xié)助，坐起困難。2.循序漸進活動：根據(jù)患者的活動能力，制定循序漸進的活動計劃。入院第1-2天，協(xié)助患者床上翻身、四肢活動；第3天，協(xié)助患者坐起，在床邊坐立5-10分鐘；第4天，協(xié)助患者在病房內(nèi)行走5-10米；第5-7天，逐漸增加行走距離和時間，每次行走15-20米，每日2-3次；第8-14天，患者可獨立在病房內(nèi)行走，逐漸過渡到戶外活動，如在醫(yī)院花園散步等。3.休息與活動結(jié)合：指導(dǎo)患者合理安排休息和活動時間，避免過度勞累。活動后給予適當?shù)男菹?，休息時采取舒適的體位，促進體力恢復(fù)。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，為活動提供能量。如前所述，給予高蛋白、高維生素飲食，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。四、護理反思與改進（一）護理成效通過為期14天的精心護理，患者的臀部淺表損傷得到了良好的愈合。出院時，左側(cè)臀部創(chuàng)面縮小至1-×0.8-，基本愈合，右側(cè)創(chuàng)面完全愈合，創(chuàng)面周圍皮膚無紅腫、疼痛。患者體溫、血常規(guī)、CRP、ESR等指標均恢復(fù)正常，無感染發(fā)生?；颊咛弁窗Y狀完全緩解，NRS評分降至0分。焦慮情緒消失，SAS評分降至38分?；颊吣軌蚴炀氄莆胀尾繙\表損傷的自我護理知識和康復(fù)訓(xùn)練方法，活動能力恢復(fù)正常，能夠獨立完成日?；顒?。患者及家屬對護理工作表示滿意。（二）護理不足1.創(chuàng)面換藥時的疼痛管理有待加強：在換藥過程中，患者仍會感到一定程度的疼痛，雖然采取了提前鎮(zhèn)痛等措施，但效果仍有提升空間。2.健康教育的方式不夠多樣化：目前主要采用口頭講解和演示的方式進行健康教育，患者的參與度和記憶效果可能不夠理想。3.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度有待提高：雖然制定了康復(fù)訓(xùn)練計劃，但在實際執(zhí)行過程中，未能根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況及時調(diào)整訓(xùn)練強度和內(nèi)容，缺乏更具個性化的指導(dǎo)。4.對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面：除了焦慮情緒外，患者可能還存在其他心理問題，如對疤痕的擔憂等，未能進行更深入的評估和干預(yù)。（三）改進措施