工傷肋骨骨折賠償合同第一條合同雙方主體信息甲方（用人單位）：________________________法定代表人：____________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________注冊(cè)地址：______________________________乙方（工傷職工）：________________________身份證號(hào)碼：____________________________住址：__________________________________聯(lián)系方式：______________________________第二條工傷事故基本事實(shí)事故發(fā)生時(shí)間：______年____月____日____時(shí)____分事故發(fā)生地點(diǎn)：甲方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)的________________（具體位置）事故原因：乙方在履行工作職責(zé)過程中，因________________（如：設(shè)備故障/高空墜落/物體打擊等）導(dǎo)致胸部受傷診斷結(jié)果：經(jīng)________________醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷為“肋骨骨折”，具體傷情為________________（如：左側(cè)第3-5肋骨骨折/雙側(cè)多根肋骨骨折伴血?dú)庑氐龋┕J(rèn)定情況：已由________________（社會(huì)保險(xiǎn)行政部門名稱）于______年____月____日作出《工傷認(rèn)定決定書》（編號(hào)：____________），確認(rèn)屬于工傷范疇第三條賠償項(xiàng)目及金額核算（一）醫(yī)療費(fèi)用甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷治療產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于：門診及住院治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)（如胸部CT、X光片等影像學(xué)檢查）手術(shù)費(fèi)（如肋骨內(nèi)固定術(shù)）及術(shù)后康復(fù)治療費(fèi)符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄及住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用費(fèi)用支付方式：乙方憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式票據(jù)向甲方報(bào)銷，甲方應(yīng)在收到票據(jù)后____個(gè)工作日內(nèi)支付（二）停工留薪期工資根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條規(guī)定，乙方停工留薪期確定為____個(gè)月（自______年____月____日至______年____月____日）工資標(biāo)準(zhǔn)：按乙方受傷前12個(gè)月平均工資______元/月計(jì)算，甲方每月____日前以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付若乙方工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%，按統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算；低于60%的，按60%計(jì)算（三）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通食宿費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，乙方住院____天，共計(jì)______元交通食宿費(fèi)：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明需到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，甲方承擔(dān)往返交通費(fèi)______元、食宿費(fèi)______元（四）護(hù)理費(fèi)停工留薪期內(nèi)，若乙方生活不能自理需要護(hù)理，甲方應(yīng)安排護(hù)理人員或支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬計(jì)算，具體金額為______元/天，共計(jì)______元若乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定構(gòu)成生活自理障礙等級(jí)，護(hù)理費(fèi)按《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條規(guī)定執(zhí)行（五）一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（編號(hào)：____________），乙方傷殘等級(jí)為____級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：十級(jí)傷殘：7個(gè)月本人工資，金額為______元九級(jí)傷殘：9個(gè)月本人工資，金額為______元八級(jí)傷殘：11個(gè)月本人工資，金額為______元七級(jí)傷殘：13個(gè)月本人工資，金額為______元（注：以上金額以工傷事故前12個(gè)月平均工資為計(jì)算基數(shù)，由工傷保險(xiǎn)基金支付）（六）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金與一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金若乙方提出解除或終止勞動(dòng)合同，甲方應(yīng)按地方政府規(guī)定支付以下費(fèi)用：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：____個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，金額為______元（由工傷保險(xiǎn)基金支付）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：____個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，金額為______元（由甲方支付）支付時(shí)間：雙方勞動(dòng)關(guān)系解除/終止之日起____個(gè)工作日內(nèi)（七）其他費(fèi)用輔助器具費(fèi)：如乙方因傷情需要配置胸帶固定器等輔助器具，費(fèi)用______元由甲方承擔(dān)后續(xù)治療費(fèi)：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，乙方后續(xù)拆除內(nèi)固定手術(shù)費(fèi)用預(yù)計(jì)______元，由甲方預(yù)先支付第四條傷殘等級(jí)鑒定與爭(zhēng)議處理乙方應(yīng)在傷情穩(wěn)定后____日內(nèi)，向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，甲方應(yīng)提供必要協(xié)助若對(duì)傷殘等級(jí)結(jié)論不服，雙方均可在收到鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定本合同賠償金額以最終生效的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為調(diào)整依據(jù)，多退少補(bǔ)第五條支付方式與期限醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)：憑票據(jù)實(shí)報(bào)實(shí)銷，甲方在收到完整材料后____個(gè)工作日內(nèi)支付停工留薪期工資：按月支付，每月____日前支付當(dāng)月工資一次性傷殘補(bǔ)助金：勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論生效后____個(gè)工作日內(nèi)支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金：勞動(dòng)關(guān)系解除/終止之日起____個(gè)工作日內(nèi)支付所有款項(xiàng)均通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定賬戶：（開戶行：賬號(hào)：__________）第六條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)：有權(quán)對(duì)乙方醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行核查，對(duì)不符合工傷保險(xiǎn)目錄的費(fèi)用有權(quán)拒絕支付應(yīng)按時(shí)足額支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用，不得無故拖延配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及保險(xiǎn)理賠手續(xù)乙方權(quán)利義務(wù)：應(yīng)提供真實(shí)的醫(yī)療診斷證明、費(fèi)用票據(jù)及個(gè)人信息資料配合甲方進(jìn)行傷情核查，不得虛報(bào)費(fèi)用或夸大傷情承諾不再就本次工傷事故向甲方主張其他賠償權(quán)利（除本合同約定外）第七條違約責(zé)任若甲方未按合同約定期限支付賠償款，每逾期一日按應(yīng)付金額的____‰向乙方支付違約金若乙方提供虛假材料騙取賠償，甲方有權(quán)追回已付款項(xiàng)，并保留追究法律責(zé)任的權(quán)利因乙方自身原因?qū)е聜麣埖燃?jí)鑒定延誤的，相關(guān)責(zé)任由乙方自行承擔(dān)第八條法律適用與爭(zhēng)議解決本合同適用《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》《工傷保險(xiǎn)條例》《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)雙方因本合同履行發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁第九條其他約定本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案一份本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力甲方（蓋章）：____________________法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：______日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________日期：______年____月____日（注：本合同條款需根據(jù)實(shí)際傷殘等級(jí)、地方賠償標(biāo)準(zhǔn)及雙方協(xié)商結(jié)果調(diào)整，建議由