肛管探查術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，52歲，因“反復排便時肛門疼痛伴便血3月余，加重1周”于2025年10月15日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術史、外傷史及藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，已戒煙酒1周。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)排便時肛門疼痛，呈撕裂樣，持續(xù)約5-10分鐘后緩解，偶伴大便表面帶鮮血，量少，無黏液及膿血便，無里急后重感。自行在外院診斷為“肛裂”，予痔瘡膏外用治療后癥狀稍有緩解，但仍反復發(fā)作。1周前患者排便時疼痛加劇，持續(xù)時間延長至20-30分鐘，便血次數(shù)增多，每日排便時均有少量鮮血附著于大便表面，遂來我院就診。門診行肛門指檢提示：肛管后正中位可觸及一約0.8-×0.5-潰瘍面，邊緣稍硬，觸痛明顯，指套退出無染血。為進一步診治，門診以“肛裂”收入院。（三）體格檢查T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高172-，體重68kg，BMI：22.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。肛門直腸?？茩z查：胸膝位，肛門外觀無畸形，肛周皮膚無紅腫、濕疹及瘺口。肛門指檢：肛門括約肌松緊度可，肛管后正中位距肛緣約1.5-處可觸及一潰瘍面，大小約0.8-×0.5-，邊緣欠規(guī)整，質(zhì)地稍硬，觸痛明顯，退指指套無染血。肛門鏡檢查：肛管后正中位可見一梭形潰瘍，基底較淺，表面有少量膿性分泌物，周圍黏膜充血水腫。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-15）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，淋巴細胞比例30.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.凝血功能（2025-10-15）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。3.肝腎功能、電解質(zhì)（2025-10-15）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。4.血糖（2025-10-15）：空腹血糖5.4mmol/L。5.心電圖（2025-10-15）：竇性心律，大致正常心電圖。6.胸片（2025-10-15）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時排便后疼痛評分為7分，休息后可降至3分。疼痛主要集中在肛門*局部，呈撕裂樣，與排便動作密切相關。2.營養(yǎng)評估：患者飲食規(guī)律，每日三餐，以米面食為主，搭配少量蔬菜、肉類，無挑食偏食習慣。BMI22.9kg/m2，屬于正常范圍，營養(yǎng)狀況良好。3.心理評估：患者因反復肛門疼痛及便血，擔心病情嚴重程度，害怕手術及術后疼痛，存在焦慮情緒。采用焦慮自評x（SAS）評分58分，提示輕度焦慮。4.排便評估：患者平日排便習慣為每日1次，大便成形，質(zhì)地偏硬，入院前1周因害怕疼痛，刻意減少排便次數(shù)，每2-3天排便1次，大便干結(jié)。5.知識水平評估：患者對肛裂的病因、治療方法及術后護理知識了解較少，僅知道外用痔瘡膏可緩解癥狀，對肛管探查術的目的、過程及術后注意事項缺乏認知。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.急性疼痛：與肛管潰瘍及排便刺激有關。2.焦慮：與擔心病情、手術及術后恢復有關。3.知識缺乏：缺乏肛裂及肛管探查術的相關知識。4.有便秘的風險：與害怕排便疼痛、刻意減少排便次數(shù)及飲食結(jié)構(gòu)不合理有關。5.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、肛周皮膚污染有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與肛周皮膚潮濕、分泌物刺激及排便摩擦有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，排便后NRS疼痛評分≤3分。2.患者焦慮情緒減輕，SAS評分≤50分，能積極配合治療護理。3.患者能說出肛裂的病因、肛管探查術的目的、過程及術后注意事項。4.患者排便規(guī)律，每1-2天排便1次，大便柔軟成形，無排便困難及疼痛加劇。5.患者術后傷口無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，體溫維持在正常范圍。6.患者肛周皮膚保持清潔干燥，無紅腫、濕疹及破損。（三）護理措施1.疼痛護理：①指導患者排便后用40-43℃溫水坐浴，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。②遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，注意觀察藥物不良反應。③協(xié)助患者采取舒適體位，避免壓迫肛門*局部，減少疼痛刺激。④分散患者注意力，如聽音樂、看報紙等，減輕疼痛感知。2.心理護理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。②向患者詳細講解肛裂的病因、治療方法及預后，介紹肛管探查術的必要性、手術過程、麻醉方式及術后恢復情況，消除其對病情和手術的顧慮。③邀請術后恢復良好的患者現(xiàn)身說法，增強患者治療信心。④鼓勵患者家屬給予情感支持，陪伴患者，緩解其焦慮情緒。3.健康教育：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者介紹肛裂的相關知識，包括病因（如長期便秘、糞便干硬、排便時用力過猛等）、臨床表現(xiàn)（肛門疼痛、便血、便秘等）及預防措施。②詳細說明肛管探查術的目的（明確肛裂的范圍、深度、有無合并其他病變等）、手術過程（患者取截石位或胸膝位，麻醉后醫(yī)生用肛門鏡探查肛管及直腸下段情況）、術前準備（腸道準備、皮膚準備等）及術后注意事項（飲食、排便、傷口護理等）。③指導患者正確使用藥物，如痔瘡膏的涂抹方法、坐浴的水溫及時間等。4.便秘預防：①指導患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維的攝入，如多吃新鮮蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（蘋果、香蕉、獼猴桃等）、粗糧（燕麥、玉米、紅薯等），每日膳食纖維攝入量不少于25g。②鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以軟化大便。③指導患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣，每日晨起或餐后30分鐘嘗試排便，排便時集中注意力，避免久蹲久坐。④適當增加活動量，如床邊散步、慢跑等，促進腸道蠕動。⑤遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液15ml口服，每日1次，根據(jù)排便情況調(diào)整劑量。5.感染預防：①術前做好腸道準備，遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散口服導瀉，術前1日流質(zhì)飲食，術前8小時禁食、4小時禁飲，減少腸道內(nèi)細菌數(shù)量。②術前清潔肛周皮膚，剃除肛周毛發(fā)，用溫水清洗肛門及會陰部。③術后保持傷口清潔干燥，每日更換傷口敷料，排便后及時用溫水坐浴，并用無菌紗布輕輕擦干傷口。④觀察傷口情況，注意有無紅腫、滲液、異味等感染征象，監(jiān)測體溫變化，每日測量體溫4次，如有異常及時報告醫(yī)生。⑤遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染。6.皮膚完整性護理：①保持肛周皮膚清潔干燥，排便后及時清洗，用柔軟的毛巾或紙巾輕輕拍干，避免摩擦。②指導患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，每日更換內(nèi)褲。③觀察肛周皮膚情況，如有紅腫、濕疹等及時給予處理，如涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程患者于2025年10月15日10:00入院，責任護士立即接待患者，進行入院評估，測量生命體征正常。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，安置床位。入院當日11:00，責任護士與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者表示“擔心手術會很疼，術后恢復不好”，SAS評分58分。責任護士耐心傾聽后，向患者詳細講解了肛裂的疾病知識、肛管探查術的目的和過程，以及術后疼痛管理的方法，告知患者手術采用*局部麻醉，創(chuàng)傷小，恢復快，并介紹了術后恢復良好的案例?；颊咔榫w逐漸平穩(wěn)，表示愿意配合治療。飲食指導方面，責任護士告知患者術前1日進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁等，避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術前8小時禁食、4小時禁飲。當日午餐患者進食米飯、青菜、瘦肉，責任護士提醒其從晚餐開始改為流質(zhì)飲食。同時，指導患者多飲水，每日1500-2000ml，患者表示理解并愿意配合。排便護理上，患者入院時訴大便干結(jié)，每2-3天排便1次。責任護士遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，并指導患者多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、香蕉等。10月16日晨，患者排便1次，大便較前軟化，排便時疼痛評分降至5分，患者對排便情況表示滿意。術前腸道準備：10月16日14:00，遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，指導患者在2小時內(nèi)勻速飲完。患者飲用過程順利，無惡心、嘔吐等不適。16:30患者開始排便，至19:00共排便5次，最后1次大便為清水樣，腸道準備合格。皮膚準備：10月16日20:00，責任護士協(xié)助患者剃除肛周毛發(fā)，用溫水清洗肛門及會陰部，更換清潔內(nèi)褲。術前宣教：10月16日晚，責任護士向患者及家屬進行術前宣教，包括手術時間、麻醉方式、術前注意事項（如取下假牙、手表、首飾等）、術后體位、飲食、排便等。告知患者術后可能會出現(xiàn)輕微疼痛、肛門墜脹感等，屬于正常現(xiàn)象，不必過于擔心?；颊呒凹覍倬硎纠斫?。術前準備：10月17日7:30，責任護士測量患者生命體征：T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。協(xié)助患者更換手術衣，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。8:00，手術室工作人員接患者前往手術室。（二）術中配合患者于8:30進入手術室，取截石位，*局部麻醉成功后，醫(yī)生行肛管探查術。術中護士密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等，患者生命體征平穩(wěn)。護士及時為醫(yī)生提供手術器械，協(xié)助醫(yī)生完成手術操作。手術過程順利，于9:15結(jié)束，患者安返病房。（三）術后護理過程1.病情觀察：患者返回病房后，責任護士立即測量生命體征：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP122/80mmHg。協(xié)助患者取平臥位，告知患者術后6小時內(nèi)避免下床活動，密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、末梢循環(huán)情況。觀察傷口有無滲血、滲液，傷口敷料是否整潔，如有滲血及時更換敷料并報告醫(yī)生。術后2小時內(nèi)每30分鐘測量生命體征1次，2-6小時每1小時測量1次，均正常。2.疼痛護理：術后患者訴肛門*局部疼痛，NRS評分6分。責任護士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，同時指導患者用40℃溫水坐浴，每次15分鐘。坐浴后患者疼痛有所緩解，NRS評分降至4分。術后6小時，患者排便1次，排便后疼痛加劇，NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛評分降至3分。之后每日指導患者排便后溫水坐浴，遵醫(yī)囑按時服用止痛藥，患者疼痛逐漸減輕，術后第3天排便后疼痛評分降至2分。3.飲食護理：術后6小時，患者無惡心、嘔吐等不適，指導其進食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。術后第1天，患者進食半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。術后第2天，過渡到軟食，如軟飯、魚肉、蔬菜泥等。指導患者少量多餐，細嚼慢咽，增加膳食纖維的攝入，如芹菜、菠菜、香蕉等，多飲水，每日飲水量1500-2000ml?；颊唢嬍城闆r良好，無腹脹、腹瀉等不適。4.排便護理：術后第1天，患者訴有便意，責任護士指導其放松心情，避免用力排便，協(xié)助患者床邊排便?；颊吲疟沩樌?，大便柔軟成形，無便血。術后第2天，患者每日排便1次，大便性狀正常。指導患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣，每日晨起排便，排便時避免久蹲，時間控制在5-10分鐘內(nèi)。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，術后第3天停用，患者排便仍規(guī)律通暢。5.傷口護理：術后每日更換傷口敷料2次，排便后及時用溫水坐浴，并用無菌生理鹽水清潔傷口，涂抹痔瘡膏促進傷口愈合。觀察傷口情況，術后第1天傷口有少量淡紅色滲液，無紅腫、異味；術后第2天滲液減少；術后第3天傷口干燥，邊緣開始結(jié)痂。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，每12小時1次，預防感染，術后第3天停用抗生素。6.皮膚護理：保持肛周皮膚清潔干燥，每日更換內(nèi)褲，指導患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲。每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，用柔軟的毛巾輕輕拍干，避免摩擦。術后第2天，患者肛周皮膚稍有發(fā)紅，給予氧化鋅軟膏涂抹，每日2次，術后第3天肛周皮膚恢復正常。7.心理護理：術后患者擔心傷口愈合情況，責任護士每日巡視病房時，主動與患者溝通，告知其傷口愈合x，鼓勵患者積極配合護理?；颊呖吹絺谥饾u愈合，疼痛減輕，焦慮情緒明顯緩解，術后第3天SAS評分降至45分。8.康復指導：術后第2天，指導患者適當下床活動，如床邊散步，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進腸道蠕動和血液循環(huán)，利于傷口愈合。告知患者避免劇烈運動、久坐久站，防止傷口出血。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：針對患者術后疼痛特點，采用“藥物止痛+溫水坐浴+心理干預”的綜合疼痛管理措施，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛藥劑量和種類，有效緩解了患者的疼痛。如術后患者排便后疼痛加劇時，及時給予嗎啡注射液肌內(nèi)注射，迅速減輕了患者的痛苦。2.腸道準備充分：術前嚴格按照醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散導瀉，指導患者按時按量飲用，密切觀察排便情況，確保腸道準備合格，為手術的順利進行提供了良好的條件，減少了術后感染的風險。3.心理護理及時有效：從患者入院到術后恢復，全程關注患者的心理狀態(tài)，針對其焦慮情緒，采取了講解疾病知識、介紹成功案例、家屬支持等多種心理干預措施，幫助患者緩解了焦慮，增強了治療信心，積極配合治療護理。4.健康教育貫穿全程：將健康教育融入到護理的各個環(huán)節(jié)，從入院時的疾病知識宣教，到術前的手術相關知識指導，再到術后的飲食、排便、傷口護理等康復指導，使患者能夠全面了解疾病和治療護理過程，提高了自我護理能力。（二）護理不足1.術前健康宣教深度不夠：雖然向患者介紹了肛管探查術的相關知識，但對于術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如尿潴留）及其預防措施講解不夠詳細，導致患者術后出現(xiàn)輕微尿潴留時感到緊張不安。2.疼痛評估頻次不足：術后僅在患者主訴疼痛或排便后進行疼痛評估，未能做到每2小時定時評估疼痛，可能會錯過疼痛加重的時機，影響疼痛管理的及時性。3.術后