護(hù)理文書規(guī)范化書寫與全流程質(zhì)量管理匯報(bào)人：XXX日期：20XX-XX-XX目錄CONTENTS護(hù)理文書概述護(hù)理文書書寫基本要求體溫單書寫規(guī)范醫(yī)囑單書寫規(guī)范護(hù)理記錄單書寫規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單特殊情況下文書處理護(hù)理文書質(zhì)量管理護(hù)理文書概述PART01定義與法律意義護(hù)理文書定義護(hù)理文書是護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。法律意義重要護(hù)理文書不僅是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，也是醫(yī)療過程的客觀反映，具有重要的法律、科研和教學(xué)價(jià)值，保障醫(yī)療信息完整透明。護(hù)理文書的重要性01020304記錄護(hù)理過程準(zhǔn)確記錄患者從入院到出院整個(gè)過程中護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理措施，確保醫(yī)療過程可追溯，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供關(guān)鍵信息，提升患者護(hù)理質(zhì)量。應(yīng)急處理關(guān)鍵在醫(yī)療糾紛中作為重要的證據(jù)之一，護(hù)理文書用于明確責(zé)任，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的合法權(quán)益，減少誤解，確保醫(yī)療過程公正透明。助力醫(yī)療決策護(hù)理文書的準(zhǔn)確性與完整性對(duì)醫(yī)生的診斷至關(guān)重要，提供有力支持，幫助醫(yī)生制定更精準(zhǔn)的治療方案，從而優(yōu)化患者的治療效果。提升護(hù)理質(zhì)量護(hù)理文書還是衡量護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)之一，其規(guī)范性和準(zhǔn)確性反映醫(yī)院護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)程度，促使醫(yī)院不斷提升護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理文書的類型體溫單記錄詳細(xì)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征，以及出入量、體重等關(guān)鍵信息，為醫(yī)生提供患者身體狀況的全面了解，助力精準(zhǔn)醫(yī)療決策。01醫(yī)囑單內(nèi)容明確列出醫(yī)囑日期、時(shí)間、患者信息、護(hù)理級(jí)別、飲食指導(dǎo)、藥物名稱及劑量等詳細(xì)內(nèi)容，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和完整性，指導(dǎo)護(hù)理人員提供精準(zhǔn)服務(wù)。護(hù)理記錄單詳細(xì)記錄病情觀察結(jié)果、護(hù)理措施的執(zhí)行與效果評(píng)價(jià)，確?；颊叩玫饺妗⑦B續(xù)的護(hù)理，并為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供寶貴的臨床信息，促進(jìn)患者康復(fù)。手術(shù)護(hù)理記錄全面記錄手術(shù)患者的術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后交接情況，確保手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的安全，同時(shí)為科研和教學(xué)提供寶貴的實(shí)踐資料。020304護(hù)理文書書寫基本要求PART02人體健康基礎(chǔ)認(rèn)知客觀記錄護(hù)理文書應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果，避免主觀臆斷和虛假信息。數(shù)據(jù)記錄要精確，如生命體征、出入量等，測(cè)量數(shù)值應(yīng)與實(shí)際情況相符。體溫單上的體溫、脈搏、呼吸等數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確填寫，不得隨意更改或估計(jì)。確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，反映患者實(shí)際情況，為醫(yī)療決策提供有力支持。真實(shí)準(zhǔn)確護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)完成，不拖延。如生命體征需按時(shí)測(cè)量并記錄，醫(yī)囑執(zhí)行后需立即在醫(yī)囑單上標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間和簽名，護(hù)理記錄應(yīng)隨病情變化隨時(shí)記錄，確保信息時(shí)效性。及時(shí)記錄護(hù)理文書應(yīng)涵蓋患者從入院到出院的整個(gè)護(hù)理過程，內(nèi)容完整無遺漏。如護(hù)理記錄單應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施、健康教育等方面的內(nèi)容。完整無缺使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)護(hù)理文書的書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和漢字，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦。書寫不規(guī)范之處，應(yīng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行修改，并保留原記錄清晰可辨。書寫規(guī)范在護(hù)理記錄單中，對(duì)于護(hù)理措施的描述應(yīng)準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“吸氧2L/min”、“靜脈滴注生理鹽水500ml”等，確保記錄的專業(yè)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)若需修改護(hù)理文書中的信息，應(yīng)用雙橫線劃出錯(cuò)字或錯(cuò)誤之處，并保留原記錄清晰可辨。同時(shí)，需注明修改時(shí)間、簽名，確保修改可追溯性。修改規(guī)定護(hù)理文書修改后，應(yīng)確保文字仍然清晰可辨。避免使用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡，以免影響文書的可讀性和法律效力。清晰可辨護(hù)理文書應(yīng)采用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，確保字跡清晰易讀。嚴(yán)禁使用紅色墨水或鉛筆等非規(guī)范書寫工具，以保證文書的正式性和準(zhǔn)確性。字跡清晰在修改護(hù)理文書時(shí)，應(yīng)保留原記錄清晰可辨。避免使用任何方法使原字或錯(cuò)誤之處變得模糊不清，以確保文書的可讀性和準(zhǔn)確性不受影響。保留原記錄護(hù)理文書中嚴(yán)禁使用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。若需修改信息，應(yīng)采用規(guī)定的方法，如用雙橫線劃出錯(cuò)字或錯(cuò)誤之處，并保留原記錄清晰可辨。禁止涂改在修改護(hù)理文書時(shí)，必須注明修改時(shí)間并簽名。這有助于確保文書的可追溯性和合法性，同時(shí)便于后續(xù)查閱和驗(yàn)證文書的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。修改簽名字跡清晰無涂改01020304時(shí)間記錄精確到分鐘時(shí)間精確護(hù)理文書中的時(shí)間記錄應(yīng)精確到分鐘，采用24小時(shí)制。確保時(shí)間記錄的準(zhǔn)確性和精確性，有助于提供詳盡的醫(yī)療護(hù)理信息，滿足臨床工作和科研的嚴(yán)格要求。一致性護(hù)理文書的時(shí)間記錄應(yīng)與醫(yī)療文書保持一致。這有助于確保信息的連貫性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)療決策提供有力支持，同時(shí)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全性。具體性時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘，這有助于精確反映醫(yī)療護(hù)理過程和時(shí)間點(diǎn)，確保文書的準(zhǔn)確性和可靠性。對(duì)于臨床工作和科研來說，精確的時(shí)間記錄至關(guān)重要。規(guī)范格式時(shí)間記錄應(yīng)采用24小時(shí)制，以確保與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌。這有助于提供準(zhǔn)確、規(guī)范的時(shí)間信息，滿足臨床工作和科研的嚴(yán)格要求，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全性。體溫單書寫規(guī)范PART03眉欄項(xiàng)目填寫要求日期格式入院日期填寫遵循年、月、日格式，清晰標(biāo)識(shí)患者入院的具體時(shí)間，有助于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)確掌握患者信息。信息詳盡眉欄項(xiàng)目填寫要求詳盡，涵蓋患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)等關(guān)鍵信息，確保患者身份與住院信息的準(zhǔn)確無誤。精準(zhǔn)醫(yī)療通過詳盡的眉欄項(xiàng)目填寫，為臨床提供患者基本信息，確保醫(yī)療護(hù)理的精準(zhǔn)性與連續(xù)性，保障患者安全。核對(duì)機(jī)制信息填寫需與住院病歷一致，以藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫，姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)應(yīng)與住院病歷一致。01020403體溫繪制體溫繪制需用藍(lán)色筆，腋溫以“×”表示，口溫以“●”表示，肛溫以“⊙”表示，相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。脈搏繪制脈搏以紅色“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連；脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫紅圈；脈搏短絀時(shí)，心率用紅圈“○”表示。呼吸繪制呼吸以數(shù)字表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連；呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號(hào)外劃紅圈；使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑表示。體溫單底欄填寫要求底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄；大小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次。生命體征繪制方法出入量記錄規(guī)范1234入量記錄入量記錄包括飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等，用藍(lán)黑墨水筆填寫，記錄前一日的出入量情況。出量記錄包括尿量、糞便量、嘔吐物量、引流量等，同樣用藍(lán)黑墨水筆填寫，也是記錄前一日的出入量情況。出量記錄要求與細(xì)節(jié)記錄出入量時(shí)，嚴(yán)格使用藍(lán)黑墨水筆，確保字跡清晰可辨。數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，并精確到毫升（ml）單位。重要意義準(zhǔn)確記錄出入量對(duì)于評(píng)估患者健康狀況至關(guān)重要。這些數(shù)據(jù)有助于醫(yī)生了解患者的體液平衡狀態(tài)，進(jìn)而制定個(gè)性化的治療方案。生命體征記錄中，對(duì)于藥物或物理降溫后測(cè)量的體溫，用紅“○”表示，并劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)。脈搏與心率記錄中，對(duì)于脈搏短絀的情況，心率用紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率分別用紅線相連。呼吸記錄中，對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃。在記錄患者生命體征時(shí)，對(duì)于特殊情況如藥物或物理降溫后的體溫、脈搏短絀等，需用紅筆進(jìn)行特殊標(biāo)記和連接。特殊情況處理方法生命體征記錄脈搏與心率記錄呼吸記錄特殊情況處理醫(yī)囑單書寫規(guī)范PART04長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行要求長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)列出患者信息、醫(yī)囑起始與停止時(shí)間、具體護(hù)理及藥物治療方案，確保醫(yī)囑內(nèi)容的全面性和準(zhǔn)確性，為患者的長(zhǎng)期護(hù)理提供有力指導(dǎo)。醫(yī)囑內(nèi)容01當(dāng)醫(yī)生停止某項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，需明確注明停止日期與時(shí)間，并再次核對(duì)確認(rèn)。護(hù)士在接到停止醫(yī)囑后，需及時(shí)在醫(yī)囑單上記錄停止時(shí)間并簽名，確保信息更新。停止與更新03護(hù)士在執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑前，需嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，確保無誤。執(zhí)行后，應(yīng)立即在醫(yī)囑單上詳細(xì)記錄執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行護(hù)士簽名，以證明醫(yī)囑已得到準(zhǔn)確執(zhí)行。核對(duì)與執(zhí)行02為確保長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，建立定期監(jiān)督機(jī)制至關(guān)重要。通過定期核查長(zhǎng)期醫(yī)囑的執(zhí)行情況，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題并迅速采取糾正措施。監(jiān)督與責(zé)任04臨時(shí)醫(yī)囑處理流程4核對(duì)與監(jiān)督3詳細(xì)記錄2優(yōu)先執(zhí)行1醫(yī)囑接收為確保臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和完整性，建立嚴(yán)格的核對(duì)與監(jiān)督機(jī)制至關(guān)重要。通過定期核查和比對(duì)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題并迅速采取糾正措施。臨時(shí)醫(yī)囑因其有效時(shí)間短，通常需優(yōu)先于長(zhǎng)期醫(yī)囑得到執(zhí)行。護(hù)士需迅速評(píng)估患者情況，確定執(zhí)行該醫(yī)囑的必要性和時(shí)機(jī)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的護(hù)理。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，護(hù)士需詳細(xì)記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行結(jié)果及患者反應(yīng)。這些記錄不僅有助于醫(yī)生了解治療效果，還能在必要時(shí)提供有力的法律證據(jù)。護(hù)士在接收到臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，需立即核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無誤。核對(duì)無誤后，需明確注明接收時(shí)間，并立即準(zhǔn)備執(zhí)行。確保醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)生在修改醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)使用紅色筆明確標(biāo)注修改內(nèi)容，并詳細(xì)注明修改日期和時(shí)間。修改完成后，需再次核對(duì)確認(rèn)，確保醫(yī)囑內(nèi)容的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。醫(yī)囑修改為確保醫(yī)囑修改的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，醫(yī)生與護(hù)士之間需建立有效的核對(duì)機(jī)制。通過定期核查和比對(duì)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題并迅速采取糾正措施。核對(duì)與溝通當(dāng)醫(yī)生決定停止某項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，需在醫(yī)囑單上明確注明停止日期和時(shí)間，并再次核對(duì)確認(rèn)。停止醫(yī)囑后，護(hù)士需及時(shí)在醫(yī)囑單上記錄停止時(shí)間并簽名。停止醫(yī)囑010302醫(yī)囑修改與停止規(guī)范為確保醫(yī)囑修改的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)至關(guān)重要。通過定期舉辦培訓(xùn)和講座，可以提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)和技能水平。培訓(xùn)與監(jiān)督04護(hù)理記錄單書寫規(guī)范PART05病情觀察記錄要點(diǎn)生命體征穩(wěn)詳細(xì)記錄患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。同時(shí)，關(guān)注患者病情變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。專科護(hù)理記記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，如對(duì)于糖尿病患者，需詳細(xì)記錄其飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)及胰島素使用等情況，確保專科護(hù)理的準(zhǔn)確性和有效性。死亡時(shí)間準(zhǔn)在患者死亡時(shí)，必須準(zhǔn)確記錄死亡時(shí)間，并與病歷、醫(yī)囑及體溫記錄保持一致。同時(shí)，確保第一份護(hù)理記錄中包括患者的生命體征。護(hù)理記錄真護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)反映患者的狀況，做到記錄即所做。同時(shí)，注意文字斟酌，確保描述準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)，避免使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。護(hù)理措施實(shí)施記錄吸氧方式清準(zhǔn)確記錄患者的吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等，并注明吸氧流量。同時(shí)，密切關(guān)注患者的缺氧癥狀是否得到改善，確保吸氧效果。皮膚狀況細(xì)詳細(xì)記錄患者皮膚狀況，包括顏色、濕度、完整性等。對(duì)于壓瘡、出血點(diǎn)等異常情況，需特別標(biāo)注并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。意識(shí)狀態(tài)明清晰記錄患者的意識(shí)狀態(tài)，如清醒、嗜睡、昏迷等。并注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題。出入量平衡精確記錄患者的出入量平衡，包括飲食攝入、輸液量及尿便排出等。確?；颊唧w液平衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。效果評(píng)價(jià)書寫要求措施效精準(zhǔn)對(duì)護(hù)理措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述患者的癥狀緩解情況、生命體征是否平穩(wěn)及傷口的愈合進(jìn)度等指標(biāo)。確保評(píng)價(jià)客觀、準(zhǔn)確?；颊叻磻?yīng)細(xì)記錄患者對(duì)護(hù)理的反應(yīng)時(shí)，需關(guān)注患者是否積極配合治療、有無不良反應(yīng)發(fā)生及滿意度調(diào)查反饋等多個(gè)方面。確保全面、細(xì)致地了解患者的真實(shí)感受。手術(shù)護(hù)理記錄單PART06術(shù)前訪視記錄內(nèi)容術(shù)前訪視術(shù)前訪視是手術(shù)室護(hù)士的重要職責(zé)，旨在全面了解患者狀況，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與需求，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，為患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。訪視內(nèi)容詳細(xì)記錄患者的藥物過敏史，確保無過敏風(fēng)險(xiǎn)；明確患者的隔離種類及措施，預(yù)防術(shù)后感染；評(píng)估患者皮膚狀況，預(yù)防術(shù)后壓瘡，并進(jìn)行術(shù)前健康教育。術(shù)中物品清點(diǎn)要求物品清點(diǎn)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后以及縫合皮膚后等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，護(hù)士需嚴(yán)格清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料及縫針的數(shù)量，確保手術(shù)物品齊全。記錄要求對(duì)于植入物，需詳細(xì)記錄其名稱、型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)及滅菌日期，并將相關(guān)信息粘貼于記錄單背面，確保信息的完整性和可追溯性。準(zhǔn)確性在手術(shù)過程中，護(hù)士需密切關(guān)注手術(shù)物品的變動(dòng)情況，一旦發(fā)現(xiàn)有不符合之處，應(yīng)立即報(bào)告術(shù)者，并及時(shí)記錄處理過程和結(jié)果，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)后交接記錄規(guī)范01術(shù)后交接術(shù)后交接是手術(shù)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵部分，涉及患者返回病房后的持續(xù)監(jiān)測(cè)和護(hù)理，確?；颊甙踩A(yù)防并發(fā)癥，是手術(shù)室與病房護(hù)士之間的重要溝通橋梁。0203交接內(nèi)容詳細(xì)記錄患者的皮膚狀況，包括是否有壓瘡、出血點(diǎn)等異常；注明靜脈通道的建立情況，以便繼續(xù)補(bǔ)液和藥物治療；并記錄帶回的血液制品及其數(shù)量。簽名確認(rèn)術(shù)后交接過程中，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士需共同核對(duì)患者信息，確保無誤后簽名確認(rèn)，明確責(zé)任與交接內(nèi)容，保障患者安全與治療的連續(xù)性。特殊情況下文書處理PART07搶救記錄書寫要求核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行搶救過程中，口頭醫(yī)囑需復(fù)誦并確認(rèn)無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑，護(hù)士用藍(lán)黑墨水筆根據(jù)補(bǔ)開的醫(yī)囑內(nèi)容重新整理記錄。搶救記錄完整搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救全程，包括時(shí)間、病情變化、措施及用藥，如患者心跳呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇，遵口頭醫(yī)囑給予腎上腺素靜脈注射。搶救及時(shí)準(zhǔn)確在搶救急危重癥患者時(shí)，護(hù)理文書應(yīng)突出重點(diǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確記錄搶救時(shí)間、病情變化、采取的搶救措施和用藥情況，確保信息詳盡且具體。轉(zhuǎn)科患者記錄要點(diǎn)轉(zhuǎn)科記錄完整患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄中注明轉(zhuǎn)科時(shí)間、轉(zhuǎn)往科室，并簡(jiǎn)要總結(jié)患者在本科室的護(hù)理情況，如病情、治療、措施及效果等。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄轉(zhuǎn)入科室護(hù)士應(yīng)在本班內(nèi)完成轉(zhuǎn)入患者的護(hù)理記錄，包括患者轉(zhuǎn)入的時(shí)間、轉(zhuǎn)入時(shí)的病情、繼續(xù)采取的護(hù)理措施等，確保護(hù)理的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。死亡患者記錄規(guī)范患者死亡后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄死亡時(shí)間、原因及搶救過程，確保信息客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，為醫(yī)療糾紛處理和家屬溝通提供有力依據(jù)。死亡記錄準(zhǔn)確記錄內(nèi)容包括患者臨終前的生命體征變化、搶救措施的實(shí)施情況、家屬的反應(yīng)等，如患者心跳呼吸停止，宣布臨床死亡，家屬情緒悲痛。死亡記錄全面0102護(hù)理文書質(zhì)量管理PART08質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)01020304規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書須遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范原則，使用藍(lán)黑或碳素墨水，需復(fù)寫者可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆，確保文字工整、清晰。嚴(yán)格審核護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士需嚴(yán)格審核護(hù)理文書，確保書寫的規(guī)范性、內(nèi)容的完整性和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給書寫護(hù)士。醫(yī)學(xué)術(shù)