2025版醫(yī)囑書寫規(guī)范及中西醫(yī)結合臨床范本前言醫(yī)囑是醫(yī)師根據患者病情制定的診療指令，是醫(yī)療護理活動的核心依據，其書寫質量直接關系患者安全與醫(yī)療糾紛處置。本規(guī)范嚴格遵循《2025新版護理文書書寫規(guī)范》“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”核心原則，結合《電子病歷共享文檔規(guī)范第52部分：住院醫(yī)囑》技術要求，融入中西醫(yī)協(xié)同診療特色，重點補充腸內營養(yǎng)、中醫(yī)辨證施治等?？茍鼍皶鴮懠殑t，適用于各級醫(yī)療機構醫(yī)師、護士及醫(yī)療質控人員。一、醫(yī)囑書寫核心規(guī)范（2025版）（一）通用原則資質要求：僅限經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師下達醫(yī)囑，實習醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑需經本院醫(yī)師審核簽名后方可生效。時限精度：所有醫(yī)囑起始/執(zhí)行時間需精確到分鐘（格式：YYYY-MM-DDHH:MM），如“2025-11-1509:18”，符合電子病歷時間戳標準。術語規(guī)范：使用國家統(tǒng)一醫(yī)學術語，藥品名稱采用通用名（禁用商品名），中醫(yī)證型、方劑名稱需符合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，如“脾胃虛弱型”“健脾益氣湯”。簽名要求：醫(yī)師下達醫(yī)囑后需手寫或電子簽名確認，護士執(zhí)行后同步簽名并標注執(zhí)行時間；特殊治療（如輸血、深靜脈穿刺）需雙人核對簽名。修改規(guī)范：醫(yī)囑需一次性準確下達，確需修改時標注“取消”并簽名，不得涂改、刮擦或刪除原記錄，電子醫(yī)囑修改需留存操作痕跡。（二）特殊場景規(guī)則搶救口頭醫(yī)囑：嚴格執(zhí)行“復述-確認-執(zhí)行-補記”流程：護士復述醫(yī)囑→醫(yī)師確認→執(zhí)行后保留空安瓿→搶救結束60分鐘內醫(yī)師補記醫(yī)囑并簽名，護士補記執(zhí)行信息。醫(yī)囑重整：患者病情變化或長期醫(yī)囑超過30項時需重整，在原醫(yī)囑單標注“重整醫(yī)囑”并簽名，新醫(yī)囑單按時間順序排列，遺漏或錯抄需承擔責任?？缈茀f(xié)作醫(yī)囑：多學科會診醫(yī)囑需注明發(fā)起科室與協(xié)作科室，如“請營養(yǎng)科會診（評估腸內營養(yǎng)方案）”，會診意見需納入臨時醫(yī)囑。二、醫(yī)囑單分類及書寫范本（一）長期醫(yī)囑單（模板+示例）序號醫(yī)囑內容起始時間停止時間醫(yī)師簽名執(zhí)行護士執(zhí)行時間1護理級別：二級護理2025-11-1508:30-張XX李XX2025-11-1508:352飲食：低脂流質飲食2025-11-1508:30-張XX李XX2025-11-1508:353腸內營養(yǎng)：能全素500ml鼻飼q6h（喂養(yǎng)速度50ml/h）2025-11-1509:18-張XX王XX2025-11-1509:254西藥：奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服bid2025-11-1508:30-張XX李XX2025-11-1508:405中藥：健脾益氣湯150ml口服tid（辨證：脾胃虛弱型）2025-11-1510:05-劉XX陳XX2025-11-1510:126中醫(yī)技術：足三里艾灸15minqd2025-11-1510:05-劉XX陳XX2025-11-1514:307監(jiān)測：腸內營養(yǎng)耐受性評分q4h（參照?？圃u分表）2025-11-1509:18-張XX王XX2025-11-1513:188停止醫(yī)囑：低脂流質飲食2025-11-1709:002025-11-1709:00張XX李XX2025-11-1709:05書寫要點：腸內營養(yǎng)醫(yī)囑需明確制劑名稱、劑量、頻次及喂養(yǎng)參數(shù)，同步關聯(lián)耐受性監(jiān)測要求，呼應此前腸內營養(yǎng)評分表應用場景；中醫(yī)醫(yī)囑需標注辨證結果，技術類醫(yī)囑明確操作時長與頻次；停止醫(yī)囑需同步填寫停止時間，執(zhí)行護士確認后簽名。（二）臨時醫(yī)囑單（模板+示例）序號醫(yī)囑內容下達時間執(zhí)行時間醫(yī)師簽名執(zhí)行護士備注1血常規(guī)+生化全套2025-11-1508:002025-11-1508:10張XX李XX標本已送檢2腹部B超（肝、膽、胰、脾）2025-11-1508:002025-11-1515:30張XX趙XX已預約3西藥：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢曲松鈉2.0givgttst2025-11-1508:452025-11-1508:52張XX李XX皮試（-）4腸內營養(yǎng)評估：首次鼻飼前耐受性篩查2025-11-1509:002025-11-1509:08張XX王XX評分1分（良好）5中醫(yī)技術：中脘穴貼敷st（針對腹脹）2025-11-1516:202025-11-1516:28劉XX陳XX癥狀緩解6搶救醫(yī)囑：腎上腺素1mgivst2025-11-1607:122025-11-1607:13張XX李XX王XX雙人核對，空安瓿留存7會診：請營養(yǎng)科會診（調整腸內營養(yǎng)方案）2025-11-1609:302025-11-1610:00張XX趙XX會診已完成8出院帶藥：參苓白術散6g口服tid×7天2025-11-2210:15-張XX陳XX已告知用法書寫要點：緊急醫(yī)囑標注“st”（立即執(zhí)行），搶救醫(yī)囑需雙人簽名并注明核對情況；檢查類醫(yī)囑需明確項目名稱，中醫(yī)技術醫(yī)囑關聯(lián)癥狀；腸內營養(yǎng)相關臨時醫(yī)囑需記錄評分結果，為方案調整提供依據；出院帶藥需注明療程，執(zhí)行護士需確認告知義務完成。（三）專科專項醫(yī)囑（腸內營養(yǎng)適配版）針對脾胃病科、骨傷科等需腸內營養(yǎng)支持的場景，按耐受性分級制定專項醫(yī)囑模板：1.耐受良好（0-3分）長期醫(yī)囑：-腸內營養(yǎng)：預消化型營養(yǎng)液600ml鼻飼q6h（速度60ml/h）-中醫(yī)茶飲：陳皮山藥煎劑100ml口服bid（健脾和胃）-監(jiān)測：腸內營養(yǎng)耐受性評分bid（早8時、晚8時）臨時醫(yī)囑：-每周復查電解質+血糖-胃殘留量監(jiān)測qd（早餐前）2.耐受一般（4-6分）長期醫(yī)囑：-腸內營養(yǎng)：原營養(yǎng)液500ml鼻飼q6h（速度降至30ml/h，稀釋濃度50%）-中醫(yī)技術：足三里艾灸15minqd+中脘穴貼敷qd-監(jiān)測：腸內營養(yǎng)耐受性評分q4h臨時醫(yī)囑：-立即復查腹圍+胃殘留量-中藥灌腸：白術茯苓煎劑100ml保留灌腸st3.耐受極差（≥10分）長期醫(yī)囑：-停止腸內營養(yǎng)-腸外營養(yǎng)：全合一營養(yǎng)液1440mlivgtt持續(xù)泵入（24h勻速）-中醫(yī)：柴胡疏肝散150ml口服tid（辨證：肝胃不和型）-監(jiān)測：生命體征q2h+出入量記錄q8h臨時醫(yī)囑：-急查血氣分析+電解質-中西醫(yī)協(xié)同會診st（消化科+中醫(yī)科）三、常見錯誤示例與糾正指南錯誤類型錯誤示例糾正后示例違規(guī)原因時間精度不足“2025-11-15上午”“2025-11-1509:20”未精確到分鐘，不符合電子病歷規(guī)范中醫(yī)辨證缺失“中藥：健脾益氣湯口服tid”“中藥：健脾益氣湯150ml口服tid（辨證：脾胃虛弱型）”無辨證依據，不符合中醫(yī)診療規(guī)范腸內營養(yǎng)參數(shù)不全“腸內營養(yǎng)：能全素鼻飼”“腸內營養(yǎng)：能全素500ml鼻飼q6h（速度50ml/h）”缺劑量、頻次及喂養(yǎng)參數(shù)，易導致執(zhí)行偏差搶救醫(yī)囑補記延遲搶救后2小時補記口頭醫(yī)囑搶救后45分鐘補記口頭醫(yī)囑超出60分鐘補記時限，違反安全管理規(guī)定術語不規(guī)范“消炎藥2片口服”“頭孢呋辛酯片0.25g口服bid”使用“消炎藥”等非通用術語，易致用藥錯誤四、中醫(yī)醫(yī)院特色醫(yī)囑書寫要求辨證關聯(lián)：所有中醫(yī)方劑、技術類醫(yī)囑需同步標注辨證結果，如“痰濕內阻型”“氣滯血瘀證”，與腸內營養(yǎng)評分表中醫(yī)證型記錄保持一致。中西醫(yī)協(xié)同：西藥與中藥、中醫(yī)技術醫(yī)囑需明確協(xié)同邏輯，如“腸內營養(yǎng)+足三里艾灸（促進消化吸收）”，避免診療沖突。?？七m配：脾胃病科：突出胃陰保護，如“避免高糖營養(yǎng)液+麥冬玉竹煎劑口服”；骨傷科：兼顧活血理氣，如“腸內營養(yǎng)+桃仁紅花煎劑（改善腹脹）”；心病科：控制輸注總量，如“腸內營養(yǎng)400ml/d分4次鼻飼（監(jiān)測心功能）”。五、質控與管理要求實時核查：護