女性復發(fā)性單純性尿路感染規(guī)范診療完整版在泌尿外科門診，這樣的對話幾乎每天都在上演。面對反復發(fā)作的尿路感染（復發(fā)性尿路感染，rUTI）和飽受困擾的患者，我們是否曾思考：經(jīng)驗性使用廣譜抗生素真的是最優(yōu)解嗎？當細菌耐藥率逐年攀升，我們手中還有哪些藥物可以用？由美國泌尿外科學會（AUA）、加拿大泌尿外科學會（CUA）等權(quán)威機構(gòu)聯(lián)合制定的《女性復發(fā)性單純性尿路感染指南（2025修訂版）》最近正式發(fā)布。這份指南的核心信號十分明確：在與rUTI的拉鋸戰(zhàn)中，指南推動我們從「抗生素轟炸」轉(zhuǎn)向「精準管理與智慧預防」。這版新指南并非簡單更新，而是一次在全球耐藥危機下的戰(zhàn)略重構(gòu)。一、找準治療對像：哪些患者適用本指南？指南嚴格界定了它的「標準患者」：其他方面健康的成年女性，患有單純性的rUTI。務(wù)必排除以下復雜情況，它們的管理策略完全不同：孕婦、免疫抑制患者；存在泌尿系統(tǒng)解剖或功能異常（如梗阻、結(jié)石）；留置導尿管或需間歇導尿者；伴有發(fā)熱、腰痛等提示全身感染或上尿路感染的患者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∩窠?jīng)病變、脊髓損傷）者。臨床第一問：接診時，首先判斷她是否是「單純性」的rUTI。這一步是所有后續(xù)決策的基石。二、診斷評估：告別憑感覺，相信「培養(yǎng)皿」更新亮點1：為診斷立「鐵規(guī)」——癥狀+陽性培養(yǎng)舊常態(tài)：憑癥狀和尿常規(guī)試紙就開藥。新規(guī)范：診斷rUTI，必須有既往癥狀發(fā)作期尿培養(yǎng)陽性的記錄。（臨床原則）每次急性發(fā)作，治療前必須留取尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏。（中度推薦）為何如此嚴格？（1）避免誤診：尿頻、尿急也可能是間質(zhì)性膀胱炎、盆底肌功能障礙等「冒充」感染。無培養(yǎng)依據(jù)的用藥，就是濫用抗生素。（2）建立個人檔案：連續(xù)培養(yǎng)能摸清患者感染的「慣犯」菌種和耐藥譜，為日后醫(yī)生為其制定「預授權(quán)治療」方案或醫(yī)生指導下的自行啟動治療提供精準情報。更新亮點2：為檢查「做減法」——不推薦常規(guī)進行侵入性檢查對標準患者，不應(yīng)常規(guī)進行膀胱鏡和上尿路影像學檢查。（專家意見）意義：在無血尿等警報癥狀時，這些檢查獲益極低。減法，是為了將醫(yī)療資源用在刀刃上，并減少患者不必要的創(chuàng)傷與花費。清晰的臨床診斷路徑：患者主訴疑似rUTI→詳細問史+盆腔檢查→立即留取尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏（癥狀期、抗生素前）→若培養(yǎng)陽性且符合癥狀，則確診rUTI；若培養(yǎng)陰性，則需尋找其他病因（如非感染性下尿路癥狀）→確診者進入rUTI管理周期（急性期治療+長期預防）。圖1女性rUTI臨床診斷路徑圖三、治療與預防：抗生素「瘦身」，非抗生素「上位」（一）急性期治療更新亮點3：急性期治療——首選一線藥物，推行短程療法核心原則：應(yīng)根據(jù)本地耐藥數(shù)據(jù)，選用一線藥物（呋喃妥因、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑（TMP-SMX）、磷霉素）進行治療。（強推薦）療程應(yīng)盡可能短，一般不超過7天。（中度推薦）藥物選擇解析呋喃妥因：對大多數(shù)常見病原體敏感，尿濃度高，對腸道和陰道菌群影響小，是理想選擇。需關(guān)注其罕見的肺或肝毒性。TMP-SMX：需高度關(guān)注本地耐藥率，若大腸埃希菌耐藥率>

20%，不宜作為經(jīng)驗性首選。磷霉素：單次給藥，依從性好，耐藥率低，但療效可能略低于短程（3-6天）的其他藥物，更適用于癥狀輕微者。為何「回歸」老藥？這是基于「耐藥性」與低「傷害」的理性權(quán)衡。氟喹諾酮類（如左氧氟沙星）因耐藥率高和潛在嚴重不良反應(yīng)（肌腱、神經(jīng)），已退出一線。應(yīng)對耐藥：若尿培養(yǎng)顯示對所用口服藥耐藥，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果換用其他口服藥或轉(zhuǎn)為靜脈抗生素治療，療程同樣不超過7天。更新亮點4：顛覆認知——不治療「無癥狀菌尿」對無癥狀的rUTI患者，不篩查、不治療無癥狀菌尿。（中度/強推薦）意義：這是最重要的實踐轉(zhuǎn)變之一。治療無癥狀菌尿有百害而無一利，只會篩選耐藥菌，破壞菌群屏障。（二）長期預防更新亮點5：抗生素預防的「規(guī)培」經(jīng)充分溝通后，可處方低劑量抗生素預防。（中度推薦）要點：方式：持續(xù)預防（每日/定期）或間歇預防（如性交后）。核心：效果僅存在于用藥期間，停藥后復發(fā)率回歸原狀。必須向患者闡明潛在不良反應(yīng)。療程：證據(jù)多支持6-12個月。長期（數(shù)年）使用缺乏證據(jù)。常用抗生素預防方案一覽表預防類型藥物推薦劑量持續(xù)預防甲氧芐啶100mg，每日一次甲氧芐啶-磺胺甲惡唑40/200mg，每日一次或每周三次呋喃妥因50mg或100mg，每日一次頭孢氨芐125mg或250mg，每日一次磷霉素3g，每10天一次間歇預防甲氧芐啶-磺胺甲惡唑40/200mg或80/400mg，單次呋喃妥因50-100mg，單次頭孢氨芐250mg，單次更新亮點6：非抗生素預防的里程碑可提供蔓越莓制品預防。（有條件推薦）意義：首次明確非抗生素選項的價值。其有效成分原花青素能抑制細菌黏附。關(guān)鍵提醒：市售產(chǎn)品含量和活性差異大，且需注意果汁含糖量。更新亮點7：絕經(jīng)后女性的「利器」——陰道雌激素對圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，無禁忌癥時，應(yīng)推薦局部陰道雌激素預防rUTI。（中度推薦）意義：證據(jù)等級最高的非抗生素措施。它改善陰道環(huán)境，恢復益生菌，減少致病菌定植。關(guān)鍵區(qū)別：是局部用藥（乳膏、栓劑、環(huán)），非口服。重要更新：即使有乳腺癌個人史，經(jīng)腫瘤科醫(yī)生評估后，也可考慮使用，因其全身吸收極微，風險低。四、患者教育：打破「偽科學」指南澄清了無證據(jù)支持能預防rUTI的行為：改變衛(wèi)生習慣（如從前向后擦拭）；性交前/后排尿；避免熱水浴缸、使用衛(wèi)生棉條、陰道灌洗。應(yīng)聚焦于可能有效的行為：增加每日飲水量，更換避孕方式（如避免使用殺精劑）。五、隨訪：治愈的終點是「癥狀消失」治療后無癥狀，不復查尿常規(guī)或尿培養(yǎng)。（專家意見）癥狀持續(xù)，才復查尿培養(yǎng)指導治療。（專家意見）核心原則：治療的是「有癥狀的患者」，而非「化驗單上的數(shù)字」。無癥狀后復查，只會增加過度治療風險?？偨Y(jié)與展望2025版指南為我們制定了一份rUTI管理的精準方案：診斷上：重證據(jù)，輕臆斷。治療上：選老藥（窄譜），行短程。預防上：抗生素求規(guī)范，非抗生素求突破（尤重陰道雌激素）。管理上：不治無癥狀菌尿，不做無指征檢查。未來，我們將更多地依賴疫苗、新型抗黏附藥物（如甘露糖苷）、宿主反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等新策略。踐行本指南，不僅是提升個體診療水平，更是我們作為醫(yī)生在抗擊細菌耐藥這場全球戰(zhàn)役中，所承擔的一份沉甸甸的責任。參考文獻AngerJ,LeeU,AckermanAL,etal.Re