護(hù)理質(zhì)量檢查記錄表填寫指南護(hù)理質(zhì)量檢查記錄是護(hù)理質(zhì)量管理的核心載體，其填寫的準(zhǔn)確性、完整性直接關(guān)系到護(hù)理問題的識(shí)別、整改與服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。一份規(guī)范的檢查記錄，既能真實(shí)反映護(hù)理工作現(xiàn)狀，也能為質(zhì)量改進(jìn)提供精準(zhǔn)依據(jù)。以下從填寫的核心環(huán)節(jié)出發(fā)，梳理關(guān)鍵要點(diǎn)，助力護(hù)理人員高效、規(guī)范完成記錄工作。一、基本信息欄：精準(zhǔn)錨定檢查場(chǎng)景基本信息是檢查記錄的“坐標(biāo)”，需確保每一項(xiàng)填寫清晰、可追溯：檢查日期：填寫具體年月日，若為階段性檢查（如周檢、月檢），需標(biāo)注檢查覆蓋的時(shí)間范圍（如“2024.09.01-2024.09.07”），避免時(shí)間模糊導(dǎo)致追溯困難?？剖遗c區(qū)域：填寫全稱（如“心血管內(nèi)科一病區(qū)”“門診輸液室”），若涉及多區(qū)域檢查，需逐一列明（如“外科病房+治療室+處置室”），明確檢查范圍。檢查人員：簽寫全名（含職稱，如“李XX主管護(hù)師”），多人聯(lián)合檢查時(shí)，需注明主檢與協(xié)檢人員，確保責(zé)任可追溯。檢查時(shí)段：區(qū)分“白班（8:00-16:00）”“夜班（16:00-次日8:00）”或“24小時(shí)全覆蓋”，若為專項(xiàng)時(shí)段檢查（如“晨間護(hù)理時(shí)段”），需標(biāo)注具體時(shí)間區(qū)間，便于分析時(shí)段性護(hù)理質(zhì)量特點(diǎn)。二、檢查項(xiàng)目：逐項(xiàng)評(píng)估，客觀寫實(shí)護(hù)理質(zhì)量檢查涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、院感防控、安全管理等多維度，填寫時(shí)需結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際場(chǎng)景，避免籠統(tǒng)描述：（一）基礎(chǔ)護(hù)理類項(xiàng)目聚焦患者基礎(chǔ)照護(hù)的落實(shí)情況，記錄需具體、可驗(yàn)證：患者清潔與舒適：描述需包含部位、現(xiàn)狀及措施，如“患者王某（床號(hào)3床）面部、手足清潔；背部因術(shù)后活動(dòng)受限有輕度汗?jié)n，責(zé)任護(hù)士已協(xié)助溫水擦拭，更換清潔病員服”。體位與活動(dòng)護(hù)理：注明體位類型（如“半臥位30°-45°”）、活動(dòng)協(xié)助方式（如“患者李某（骨折術(shù)后）需協(xié)助翻身，責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)予軸線翻身，背部皮膚無壓紅”）。（二）?？谱o(hù)理類項(xiàng)目結(jié)合科室?？铺攸c(diǎn)，突出專業(yè)性與精準(zhǔn)性：管道護(hù)理（如心內(nèi)科中心靜脈導(dǎo)管）：記錄“導(dǎo)管固定：透明敷料無卷邊，穿刺點(diǎn)無紅腫滲液；通暢性：回抽見回血，輸液速度符合醫(yī)囑（100ml/h）；維護(hù)時(shí)間：距上次敷料更換1天，下次維護(hù)時(shí)間2024.09.02”。?？瓢Y狀管理（如呼吸科氧療護(hù)理）：標(biāo)注“患者張某氧流量2L/min，鼻導(dǎo)管固定良好，氧飽和度監(jiān)測(cè)95%-98%，濕化瓶蒸餾水每日更換，無污染”。（三）院感防控類項(xiàng)目緊扣消毒隔離、手衛(wèi)生等核心環(huán)節(jié)，記錄行為與結(jié)果：手衛(wèi)生執(zhí)行：描述場(chǎng)景與問題，如“晨間護(hù)理時(shí)，責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法）直接接觸患者傷口，現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)后立即整改”。環(huán)境與物品消毒：注明“治療室臺(tái)面：使用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，無血跡、藥液殘留；無菌包：滅菌日期2024.08.28，在效期內(nèi)，包外指示膠帶變色合格”。（四）急救藥品與器械關(guān)注有效性與備用狀態(tài)：藥品檢查：記錄“腎上腺素（1mg/支）：效期2025.06，無過期；硝酸甘油片：鋁箔包裝無破損，效期2024.12”。器械性能：描述“除顫儀：電量85%，電極片效期2024.11，開機(jī)測(cè)試放電功能正常；搶救車：封條完整，上次開啟時(shí)間2024.08.25（因使用升壓藥），物品補(bǔ)充齊全”。三、問題與缺陷記錄：客觀描述，分類清晰發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題需避免主觀評(píng)判，以“事實(shí)+標(biāo)準(zhǔn)”的方式呈現(xiàn)：?jiǎn)栴}描述：緊扣操作規(guī)范或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如“靜脈穿刺操作：護(hù)士趙某為患者穿刺時(shí)，皮膚消毒范圍直徑不足5cm（規(guī)范要求≥8cm），穿刺點(diǎn)定位偏差導(dǎo)致一次穿刺失敗”。問題分類：按“基礎(chǔ)護(hù)理缺陷”“安全管理漏洞”“文書書寫不足”等類別標(biāo)注，便于后續(xù)統(tǒng)計(jì)分析（如“安全管理類：病區(qū)走廊加床未設(shè)置防護(hù)欄，存在墜床風(fēng)險(xiǎn)”）。嚴(yán)重程度標(biāo)注：可采用“一般缺陷”“重點(diǎn)缺陷”（如“患者口服藥發(fā)放錯(cuò)誤，雖及時(shí)追回未造成不良后果，屬重點(diǎn)缺陷”），突出整改優(yōu)先級(jí)。四、整改措施與追蹤：閉環(huán)管理，落地見效整改環(huán)節(jié)是質(zhì)量提升的關(guān)鍵，記錄需體現(xiàn)“措施-時(shí)間-結(jié)果”的閉環(huán)：整改措施：具體、可操作，如“針對(duì)手衛(wèi)生依從性不足，科室措施：①3日內(nèi)組織手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)（含操作考核）；②護(hù)士長(zhǎng)每日隨機(jī)抽查3次操作，記錄執(zhí)行情況”。追蹤記錄：明確復(fù)查時(shí)間與結(jié)果，如“2024.09.05復(fù)查：責(zé)任護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率由70%提升至95%，仍需持續(xù)督導(dǎo)；加床防護(hù)欄已全部安裝，無同類問題重復(fù)出現(xiàn)”。五、審核與歸檔：責(zé)任明確，便于追溯審核簽字：檢查記錄完成后，需經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)（或質(zhì)控組長(zhǎng)）審核，簽寫全名與日期（如“審核人：王XX2024.09.01”），確保內(nèi)容真實(shí)、措施合理。歸檔要求：按“科室-年度-季度”分類存放，電子版與紙質(zhì)版同步留存（紙質(zhì)版需裝訂成冊(cè)，電子版?zhèn)浞葜磷o(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)），便于季度、年度質(zhì)量分析時(shí)快速調(diào)