眼永存胚胎血管膜的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男，3個(gè)月齡，因“家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒右眼瞳孔區(qū)發(fā)白1月余”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)窒息史，新生兒期無(wú)特殊疾病史。父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)眼部疾病遺傳史，母親孕期無(wú)感染、服藥及接觸有害物質(zhì)史。入院時(shí)患兒神志清，精神可，飲食睡眠正常，二便規(guī)律，體重6.5kg，身長(zhǎng)62-，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長(zhǎng)于1月前偶然發(fā)現(xiàn)患兒右眼瞳孔區(qū)呈現(xiàn)白色反光，無(wú)明顯眼紅、流淚、畏光癥狀，無(wú)煩躁哭鬧，無(wú)嘔吐、抽搐等異常表現(xiàn)。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行眼部B超檢查提示“右眼玻璃體腔內(nèi)異?；芈暋?，建議轉(zhuǎn)x醫(yī)院進(jìn)一步診治。為求系統(tǒng)治療，遂來(lái)我院眼科就診，門(mén)診以“右眼永存胚胎血管膜”收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)良好，吃奶正常，睡眠安穩(wěn)，大小便無(wú)異常，體重穩(wěn)步增長(zhǎng)。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：患兒出生后無(wú)肺炎、黃疸、腹瀉等重大疾病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種按國(guó)家計(jì)劃進(jìn)行，已完成乙肝疫苗第1、2劑，ka介苗接種。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)至2個(gè)月，現(xiàn)混合喂養(yǎng)，已添加輔食（米糊）。2個(gè)月時(shí)能抬頭，目前可短暫豎抱，對(duì)聲音有反應(yīng)，能追視紅色玩具，但右眼追視反應(yīng)較左眼遲鈍。家族史：父母身體健康，無(wú)眼部疾病史，無(wú)遺傳性疾病史，否認(rèn)家族中有類(lèi)似病例。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓75/50mmHg，體重6.5kg，身長(zhǎng)62-。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，前囟平軟，約1.5-×1.5-，未觸及顱骨軟化。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。2.眼部專(zhuān)科檢查：（1）視力檢查：因患兒年齡較小，無(wú)法配合對(duì)數(shù)視力表檢查，采用行為視力評(píng)估。左眼可追視眼前50-處紅色玩具，追視范圍達(dá)180°；右眼僅能追視眼前20-處紅色玩具，追視范圍約90°，對(duì)光反應(yīng)較左眼遲鈍。（2）眼壓檢查：采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量，左眼眼壓12mmHg，右眼眼壓13mmHg，均在正常范圍（兒童正常眼壓8-15mmHg）。（3）眼前節(jié)檢查：裂隙燈顯微鏡下檢查，左眼眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜紋理清晰，瞳孔圓形，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。右眼角膜透明，直徑約10mm（正常3月齡嬰兒角膜直徑9-10mm），前房深度較左眼淺，房水清澈，虹膜紋理欠清晰，瞳孔呈橢圓形，直徑約2.5mm×3mm，對(duì)光反射遲鈍，瞳孔區(qū)可見(jiàn)灰白色膜狀組織覆蓋晶狀體前表面。（4）眼底檢查：間接檢眼鏡下檢查，左眼眼底未見(jiàn)明顯異常，視盤(pán)邊界清晰，顏色正常，黃斑中心凹反光可見(jiàn)，視網(wǎng)膜血管走行正常，無(wú)出血、滲出。右眼眼底模糊不清，隱約可見(jiàn)玻璃體腔內(nèi)條索狀混濁，視盤(pán)及黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)無(wú)法清晰辨認(rèn)。（五）輔助檢查1.眼部B超檢查（2025年3月10日）：右眼玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)條索狀中強(qiáng)回聲，自視盤(pán)向晶狀體后極部延伸，晶狀體后囊膜回聲增強(qiáng)，視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯脫離征象，左眼玻璃體及視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯異常。提示：右眼永存胚胎血管膜（晶狀體后型）。2.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查（2025年3月11日）：右眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)顯示不清，視網(wǎng)膜各層反射不連續(xù)，玻璃體-視網(wǎng)膜界面可見(jiàn)高反射條索，左眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常，視網(wǎng)膜各層反射清晰連續(xù)，中心凹厚度正常（約180μm）。3.眼底血管造影檢查（2025年3月12日）：因患兒無(wú)法配合，未行此項(xiàng)檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L，均在正常范圍。C反應(yīng)蛋白（CRP）0.5mg/L，降鈣素原（PCT）0.05ng/mL，提示無(wú)明顯感染征象。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常。5.影像學(xué)檢查：頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常，排除顱內(nèi)病變所致眼部異常。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患兒右眼視力發(fā)育受影響，追視能力較左眼差，眼前節(jié)及眼底存在異常改變，但眼壓正常，無(wú)明顯疼痛不適。全身營(yíng)養(yǎng)狀況良好，生命體征平穩(wěn)，各系統(tǒng)功能正常。2.心理社會(huì)評(píng)估：患兒家長(zhǎng)因患兒眼部疾病感到焦慮、擔(dān)憂，對(duì)疾病的病因、治療方案及預(yù)后缺乏了解，存在較多疑問(wèn)。家長(zhǎng)文化程度為高中，經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)治療費(fèi)用及后續(xù)護(hù)理存在一定顧慮。3.疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患兒存在視力進(jìn)一步下降的風(fēng)險(xiǎn)，若病情x可能導(dǎo)致白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等并發(fā)癥。同時(shí)，患兒年齡小，治療及護(hù)理配合度差，增加了護(hù)理難度。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知紊亂：視力下降與右眼永存胚胎血管膜導(dǎo)致屈光間質(zhì)混濁有關(guān)。2.焦慮與家長(zhǎng)對(duì)患兒疾病預(yù)后不確定及缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與眼部檢查及可能的手術(shù)操作有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏眼永存胚胎血管膜的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與患兒右眼視力下降，對(duì)周?chē)h(huán)境感知能力減弱有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患兒眼部無(wú)感染征象，眼部清潔，結(jié)膜無(wú)充血、水腫。（2）家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解疾病相關(guān)知識(shí)。（3）患兒未發(fā)生意外傷害。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3-6個(gè)月）：（1）患兒右眼視力得到最大限度保護(hù)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。（2）家長(zhǎng)能熟練掌握家庭護(hù)理要點(diǎn)，定期帶患兒復(fù)查。（3）患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，視力功能得到逐步改善。（三）護(hù)理計(jì)劃1.急性期護(hù)理（入院至明確治療方案前）：重點(diǎn)做好眼部護(hù)理，預(yù)防感染，密切觀察病情變化，加強(qiáng)家長(zhǎng)的心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。2.穩(wěn)定期護(hù)理（治療方案實(shí)施后至出院前）：根據(jù)治療方案（如藥物治療或手術(shù)治療）做好相應(yīng)的護(hù)理措施，繼續(xù)加強(qiáng)病情觀察，強(qiáng)化健康指導(dǎo)，為出院做好準(zhǔn)備。3.康復(fù)期護(hù)理（出院后）：通過(guò)電hua隨訪、門(mén)診復(fù)查等方式，了解患兒病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好家庭護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：密切觀察患兒眼部情況，包括眼瞼有無(wú)紅腫、結(jié)膜有無(wú)充血、分泌物的性質(zhì)及量，瞳孔大小、形狀及對(duì)光反應(yīng)變化。每日監(jiān)測(cè)眼壓1次，觀察患兒有無(wú)煩躁哭鬧、揉眼、搖頭等異常表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。記錄患兒追視能力的變化，評(píng)估視力改善情況。2.眼部護(hù)理：保持患兒眼部清潔，每日用無(wú)菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭眼部分泌物，動(dòng)作輕柔，避免損傷角膜。遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水滴眼，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的滴眼方法：患兒取仰臥位，輕輕拉開(kāi)下眼瞼，將眼藥水滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴藥后輕按內(nèi)眼角5-10秒，防止藥液流入鼻腔引起全身吸收。滴藥前嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期，確保用藥安全。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通交流，耐心傾聽(tīng)其擔(dān)憂和疑問(wèn)，用通俗易懂的語(yǔ)言向家長(zhǎng)解釋疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后，介紹成功案例，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心。鼓勵(lì)家長(zhǎng)表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持，緩解其焦慮情緒。每日向家長(zhǎng)反饋患兒病情變化，讓家長(zhǎng)及時(shí)了解治療x。4.安全護(hù)理：由于患兒右眼視力下降，對(duì)周?chē)h(huán)境感知能力減弱，需加強(qiáng)安全防護(hù)。保持病室環(huán)境整潔，物品擺放整齊，避免患兒周?chē)霈F(xiàn)尖銳物品、熱水瓶等危險(xiǎn)因素?；純夯顒?dòng)時(shí)應(yīng)有家長(zhǎng)專(zhuān)人看護(hù)，防止跌倒、碰撞等意外傷害的發(fā)生。5.健康指導(dǎo)：向家長(zhǎng)發(fā)放眼永存胚胎血管膜的健康宣教手冊(cè)，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的發(fā)生原因、可能的并發(fā)癥、治療方法等。指導(dǎo)家長(zhǎng)注意患兒眼部衛(wèi)生，避免患兒用手揉眼，防止眼部感染。告知家長(zhǎng)定期復(fù)查的重要性，以及復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目。（二）穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，患兒目前病情穩(wěn)定，暫不考慮手術(shù)治療，給予藥物保守治療，促進(jìn)玻璃體混濁吸收，定期復(fù)查觀察病情變化。1.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予luan磷脂絡(luò)合碘口服溶液（兒童劑型），每次0.5ml，每日2次。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂藥，將藥物混入少量溫牛奶或米糊中喂服，避免藥物刺激口腔黏膜。觀察患兒用藥后的反應(yīng)，有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不適癥狀，以及皮膚有無(wú)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。告知家長(zhǎng)藥物的作用、用法用量及注意事項(xiàng)，確保患兒按時(shí)按量服藥。2.病情觀察：除繼續(xù)觀察眼部情況外，重點(diǎn)觀察藥物治療效果。每周復(fù)查眼部B超1次，評(píng)估玻璃體混濁吸收情況。每月進(jìn)行行為視力評(píng)估，觀察患兒追視能力的改善情況。監(jiān)測(cè)眼壓變化，防止藥物副作用引起眼壓升高。3.營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)患兒，保證患兒營(yíng)養(yǎng)均衡。繼續(xù)堅(jiān)持混合喂養(yǎng)，逐步增加輔食種類(lèi)和量，添加富含維生素A、維生素C、蛋白質(zhì)的食物，如蛋黃、胡蘿卜泥、蘋(píng)果泥、魚(yú)肉泥等，促進(jìn)視網(wǎng)膜發(fā)育。告知家長(zhǎng)喂養(yǎng)時(shí)注意事項(xiàng)，避免嗆咳、誤吸。4.感官刺激訓(xùn)練：根據(jù)患兒視力情況，指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母泄俅碳び?xùn)練，促進(jìn)視力發(fā)育。用顏色鮮艷（如紅色、黃色）的玩具在患兒眼前20-30-處緩慢移動(dòng)，引導(dǎo)患兒追視，每日訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。同時(shí)，給予患兒聽(tīng)覺(jué)刺激，如播放輕柔的音樂(lè)、講故事等，促進(jìn)患兒多感官協(xié)調(diào)發(fā)展。5.出院指導(dǎo)：患兒住院14天后，病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。出院前向家長(zhǎng)詳細(xì)交代出院后的護(hù)理要點(diǎn)：（1）用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給患兒服藥，不可自行增減劑量或停藥，告知家長(zhǎng)藥物的保存方法。（2）眼部護(hù)理：繼續(xù)保持眼部清潔，避免患兒揉眼，若出現(xiàn)眼部紅腫、分泌物增多、患兒煩躁哭鬧等情況，及時(shí)就醫(yī)。（3）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到門(mén)診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力評(píng)估、眼部B超、眼壓檢查等。（4）安全護(hù)理：日常生活中加強(qiáng)對(duì)患兒的看護(hù)，防止意外傷害，為患兒創(chuàng)造安全、舒適的生活環(huán)境。（5）感官訓(xùn)練：堅(jiān)持進(jìn)行感官刺激訓(xùn)練，定期評(píng)估患兒視力發(fā)育情況。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)1.電hua隨訪：出院后每周進(jìn)行1次電hua隨訪，了解患兒的用藥情況、眼部情況、飲食睡眠情況及視力發(fā)育情況。記錄隨訪內(nèi)容，對(duì)家長(zhǎng)提出的問(wèn)題及時(shí)給予解答和指導(dǎo)。如家長(zhǎng)反映患兒眼部分泌物增多，指導(dǎo)其加強(qiáng)眼部清潔，遵醫(yī)囑增加眼藥水滴眼次數(shù)，若癥狀無(wú)緩解及時(shí)就醫(yī)。2.門(mén)診復(fù)查護(hù)理：患兒按時(shí)到門(mén)診復(fù)查，復(fù)查時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如視力評(píng)估、眼部B超、眼壓檢查等。向醫(yī)生反饋患兒出院后的情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。復(fù)查后及時(shí)將檢查結(jié)果告知家長(zhǎng)，解釋病情變化，給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。3.家庭護(hù)理指導(dǎo)：通過(guò)隨訪和復(fù)查，了解家長(zhǎng)家庭護(hù)理的執(zhí)行情況，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確觀察患兒視力變化，如患兒追視范圍是否擴(kuò)大、對(duì)物體的反應(yīng)是否靈敏等。鼓勵(lì)家長(zhǎng)帶患兒多接觸自然環(huán)境，增加視覺(jué)刺激，促進(jìn)視力發(fā)育。提醒家長(zhǎng)注意患兒眼部保護(hù)，避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)可佩戴遮陽(yáng)帽。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效1.患兒方面：住院期間患兒眼部無(wú)感染征象，眼部清潔，結(jié)膜無(wú)充血、水腫。出院后經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪觀察，患兒右眼追視能力較前明顯改善，可追視眼前40-處紅色玩具，追視范圍達(dá)150°。眼部B超檢查提示右眼玻璃體混濁較前減輕，未見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離、青光眼等并發(fā)癥?；純荷L(zhǎng)發(fā)育正常，體重增至8.5kg，身長(zhǎng)68-。2.家長(zhǎng)方面：家長(zhǎng)焦慮情緒得到明顯緩解，能夠熟練掌握眼永存胚胎血管膜的疾病知識(shí)、藥物使用方法及家庭護(hù)理要點(diǎn)。能夠按時(shí)帶患兒復(fù)查，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通患兒病情變化，對(duì)護(hù)理工作表示滿意。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向家長(zhǎng)進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在患兒感官刺激訓(xùn)練的具體方法和技巧上，指導(dǎo)不夠詳細(xì)，家長(zhǎng)在實(shí)際操作中存在一定的困惑。2.延續(xù)性護(hù)理的形式較為單一：目前主要通過(guò)電hua隨訪和門(mén)診復(fù)查進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，缺乏個(gè)性化的護(hù)理方案和互動(dòng)式的指導(dǎo)，難以滿足家長(zhǎng)和患兒的實(shí)際需求。3.與其他科室的協(xié)作不夠緊密：眼永存胚胎血管膜患兒可能存在視力發(fā)育異常，需要與兒童保健科、康復(fù)科等科室進(jìn)行協(xié)作，共同促進(jìn)患兒視力發(fā)育，但在本次護(hù)理過(guò)程中，與其他科室的溝通協(xié)作較少。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康指導(dǎo)內(nèi)容：制定更加詳細(xì)的健康宣教手冊(cè)，增加患兒感官刺激訓(xùn)練的具體方法、步驟和注意事項(xiàng)，配以圖片和視頻教程，讓家長(zhǎng)更容易理解和操作。定期組織家長(zhǎng)座談會(huì)，邀請(qǐng)醫(yī)生和康復(fù)師進(jìn)行專(zhuān)題講座，解答家長(zhǎng)疑問(wèn)，交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。2.豐富延續(xù)性護(hù)理形式：建立患兒護(hù)理當(dāng)案，根據(jù)患兒病情制定個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理方案。利用微xinx、短視頻平臺(tái)等新媒體手段，發(fā)布疾病知識(shí)、護(hù)理技巧、復(fù)查提醒等內(nèi)容，方便家長(zhǎng)隨時(shí)查閱。開(kāi)展線上咨詢服務(wù)，為家長(zhǎng)提供及時(shí)的護(hù)理指導(dǎo)。定期組織線下護(hù)理指導(dǎo)活動(dòng)，讓醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面為家長(zhǎng)和患兒提供護(hù)理服務(wù)。3.加強(qiáng)多科室協(xié)作：與兒童保健科、康復(fù)科建立協(xié)作機(jī)制，對(duì)眼永存胚胎血管膜患兒