咽部囊腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“咽部異物感3月余，加重伴吞咽困難1周”于2025年8月10日入院。患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，呈持續(xù)性，進(jìn)食時(shí)略明顯，無疼痛、發(fā)熱、咳嗽等不適，未予重視。1周前上述癥狀加重，吞咽固體食物時(shí)明顯受阻，偶伴聲音嘶啞，遂至我院耳鼻喉科就診。門診喉鏡檢查提示“右側(cè)扁桃體上極囊腫，大小約2.0-×1.5-”，為進(jìn)一步治療收入院。患者既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，從事教師工作，平時(shí)用嗓較多。家族史：無特殊遺傳病史。（二）現(xiàn)病史與病情描述患者入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自述咽部異物感明顯，吞咽饅頭、米飯等固體食物時(shí)需飲水輔助下咽，偶有進(jìn)食后嗆咳。近1周睡眠質(zhì)量下降，每晚睡眠時(shí)間約5小時(shí)，因咽部不適易醒。無呼吸困難、咯血、發(fā)熱等癥狀。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。?？茩z查：口咽部黏膜輕度充血，右側(cè)扁桃體上極可見一淡黃色半透明囊腫，表面光滑，質(zhì)地柔軟，觸之無疼痛，活動(dòng)度可，無破潰及出血；左側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁淋巴濾泡輕度增生；間接喉鏡下見聲帶黏膜光滑，運(yùn)動(dòng)良好，閉合佳，會(huì)厭無充血、腫脹。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，血糖5.3mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肌酐78μmol/L，電解質(zhì)（鈉1xmmol/L、鉀3.5mmol/L、氯102mmol/L）均正常，提示肝腎功能及代謝狀態(tài)良好。3.喉鏡檢查（2025年8月10日）：纖維喉鏡下見右側(cè)扁桃體上極有一橢圓形囊腫，大小約2.0-×1.5-，囊壁薄，內(nèi)呈淡黃色清亮液體，基底較窄，與周圍組織界限清晰，扁桃體實(shí)質(zhì)無明顯增生及炎癥表現(xiàn)。4.頸部超聲：甲狀腺雙側(cè)葉未見明顯異常，頸部淋巴結(jié)無腫大，排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及甲狀腺相關(guān)病變。5.心電圖：竇性心律，心率82次/分，各導(dǎo)聯(lián)無ST-T段異常，提示心臟功能正常。6.胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，無肺部感染及其他異常。（四）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者咽部異物感明顯，吞咽功能輕度受損，NRS疼痛評(píng)分1分（無明顯疼痛），睡眠質(zhì)量評(píng)分（PSQI）7分（輕度睡眠障礙），日常生活能力評(píng)分（ADL）90分（輕度依賴，主要因吞咽困難影響進(jìn)食）。2.心理狀態(tài)評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)估，得分為52分，提示輕度焦慮?；颊邠?dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，尤其擔(dān)心術(shù)后聲音嘶啞加重影響工作，存在一定的心理壓力。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，配偶及子女能提供良好的情感及經(jīng)濟(jì)支持；單位同事關(guān)系融洽，領(lǐng)導(dǎo)已批準(zhǔn)病假。但患者對(duì)咽部囊腫相關(guān)疾病知識(shí)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)了解較少，存在知識(shí)缺乏。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、咽部黏膜刺激有關(guān)。2.吞咽障礙：與咽部囊腫占位、術(shù)后咽部疼痛有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏咽部囊腫疾病知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不佳、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)面血管破裂、患者高血壓病史有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，NRS疼痛評(píng)分≤3分。2.患者吞咽功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后3天可順利進(jìn)食半流質(zhì)飲食，1周內(nèi)恢復(fù)正常軟食，無嗆咳發(fā)生。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬能掌握咽部囊腫疾病知識(shí)、手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，知曉率達(dá)90%以上。5.患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫維持在37.5℃以下，咽部創(chuàng)面無紅腫、滲液，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常。6.患者術(shù)后無活動(dòng)性出血，創(chuàng)面敷料清潔干燥，無嘔血、黑便等情況。（三）護(hù)理措施1.急性疼痛的護(hù)理措施（1）環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。（2）體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；6小時(shí)后改為半坐臥位，減輕咽部充血水腫，緩解疼痛。（3）疼痛評(píng)估：術(shù)后每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，采用NRS評(píng)分法記錄疼痛分?jǐn)?shù)，觀察疼痛性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。（4）藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h）緩解疼痛，告知患者藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)，觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。（5）非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練、聽輕音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感知；必要時(shí)給予頸部冷敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次，緩解*局部腫脹疼痛。2.吞咽障礙的護(hù)理措施（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)前向患者及家屬講解術(shù)后飲食過渡計(jì)劃，術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，6小時(shí)后可試飲溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉），避免過熱、過冷、辛辣刺激食物；術(shù)后1-2天過渡到稠厚流質(zhì)飲食（如牛奶、米糊），術(shù)后3-4天改為半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），術(shù)后1周逐漸過渡到軟食（如饅頭泡軟、魚肉泥），2周后恢復(fù)正常飲食。（2）進(jìn)食護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位或坐位，進(jìn)食速度宜慢，小口慢咽，避免狼吞虎咽；進(jìn)食后指導(dǎo)患者用溫涼開水漱口，清潔口腔，防止食物殘?jiān)鼩埩魟?chuàng)面引起感染。（3）吞咽功能訓(xùn)練：術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練（用冰棉簽輕觸咽后壁，促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)），每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次，逐漸改善吞咽功能。3.焦慮的護(hù)理措施（1）心理溝通：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解焦慮的原因，給予情感支持和心理疏導(dǎo)，向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式及成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。（2）信息支持：向患者詳細(xì)講解咽部囊腫的病因、治療方法、術(shù)后恢復(fù)過程及注意事項(xiàng)，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，必要時(shí)配合圖片、視頻等資料進(jìn)行講解，提高患者的認(rèn)知度。（3）家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，共同參與患者的護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖，緩解焦慮情緒。4.知識(shí)缺乏的護(hù)理措施（1）健康宣教：采用一對(duì)一講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、科室健康講座等方式，向患者及家屬普及咽部囊腫疾病知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等；講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，如手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀及應(yīng)對(duì)措施等。（2）示范指導(dǎo)：對(duì)術(shù)后口腔護(hù)理、飲食方法、吞咽訓(xùn)練等操作進(jìn)行示范指導(dǎo)，讓患者及家屬親自操作練習(xí)，直至掌握正確方法；告知患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、用力排便、大聲說話等，防止創(chuàng)面出血及愈合不良。（3）提問反饋：定期向患者及家屬提問，了解其對(duì)知識(shí)的掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解，確?；颊呒凹覍僦獣月蔬_(dá)90%以上。5.有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施（1）體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后每日監(jiān)測(cè)體溫4次，連續(xù)監(jiān)測(cè)3天，若體溫超過37.5℃，增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并處理。（2）口腔護(hù)理：術(shù)后每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液漱口，每次進(jìn)食后也需漱口，保持口腔清潔，減少口腔細(xì)菌滋生。（3）創(chuàng)面護(hù)理：觀察咽部創(chuàng)面情況，注意有無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象，遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢呋辛酯片0.5gpobid）預(yù)防感染，告知患者按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減劑量。（4）營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。6.有出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施（1）血壓監(jiān)測(cè)：因患者有高血壓病史，術(shù)后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次，將血壓控制在130/80mmHg左右，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量，避免血壓過高引起創(chuàng)面出血。（2）創(chuàng)面觀察：密切觀察咽部創(chuàng)面有無出血，如患者出現(xiàn)頻繁吞咽動(dòng)作、咯鮮血、嘔血、黑便等情況，提示可能有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。（3）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)；術(shù)后2-3天可在病房?jī)?nèi)適當(dāng)活動(dòng)，但避免彎腰、低頭、用力咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作，防止創(chuàng)面血管破裂出血。（4）止血準(zhǔn)備：備好止血藥物、吸引器、喉鏡等急救物品，以便發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)搶救。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者于2025年8月10日10:00入院，責(zé)任護(hù)士立即接待患者，進(jìn)行入院評(píng)估，測(cè)量生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，詳細(xì)詢問病史，完成護(hù)理病歷書寫。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，帶領(lǐng)患者熟悉病房設(shè)施，減輕患者的陌生感。當(dāng)日11:00，主管醫(yī)生查看患者后，確定于8月12日在全麻下行“右側(cè)扁桃體囊腫切除術(shù)”，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，包括手術(shù)目的、方式、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及注意事項(xiàng)，患者表示理解但仍有焦慮情緒，護(hù)士耐心進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及成功案例，患者焦慮情緒有所緩解。術(shù)前1天（8月11日），協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、心電圖、胸片等，檢查結(jié)果均正常。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：①飲食準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水；②皮膚準(zhǔn)備：剃除頸部及耳后毛發(fā)，清潔頸部皮膚；③口腔準(zhǔn)備：術(shù)前用復(fù)方氯己定含漱液漱口3次，每次含漱1分鐘；④藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1gim術(shù)前30分鐘）；⑤物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的溫涼流質(zhì)飲食、漱口液等。術(shù)前晚，患者睡眠質(zhì)量欠佳，PSQI評(píng)分8分，護(hù)士協(xié)助患者采取舒適體位，給予溫水泡腳，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，播放輕柔的音樂，患者于23:00入睡，次日6:00醒來，睡眠時(shí)間7小時(shí)，睡眠質(zhì)量有所改善。（二）術(shù)中配合2025年8月12日8:30，患者被接入手術(shù)室，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，核對(duì)患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等?；颊呷胧液螅o(hù)士協(xié)助患者取平臥位，建立靜脈通路，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。手術(shù)過程中，密切觀察患者生命體征、出血量等情況，及時(shí)提供手術(shù)所需物品，手術(shù)歷時(shí)45分鐘，于9:15順利結(jié)束，患者安返病房。（三）術(shù)后護(hù)理過程1.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)護(hù)理：患者返回病房后，協(xié)助其取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)生命體征：T36.9℃，P85次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。每30分鐘觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、呼吸情況，有無嘔吐、出血等?；颊咝g(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)咽部疼痛，NRS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，NRS評(píng)分降至2分。期間患者無嘔吐，創(chuàng)面無出血跡象。2.術(shù)后6-24小時(shí)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，協(xié)助患者改為半坐臥位，指導(dǎo)患者試飲溫涼米湯50ml，患者無嗆咳，吞咽順利。術(shù)后8小時(shí)，患者進(jìn)食米湯100ml，無不適。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，體溫維持在36.8-37.2℃，血壓穩(wěn)定在125-135/75-85mmHg。術(shù)后12小時(shí)，患者咽部疼痛NRS評(píng)分2分，未再使用止痛藥。指導(dǎo)患者用生理鹽水漱口，每次進(jìn)食后1次，保持口腔清潔。3.術(shù)后第1天（8月13日）護(hù)理：患者生命體征平穩(wěn)，T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。咽部疼痛NRS評(píng)分2分，吞咽功能較前改善，可進(jìn)食稠厚流質(zhì)飲食（牛奶200ml），無嗆咳。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，均正常。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行空咽訓(xùn)練，每次10分鐘，每日2次?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評(píng)分48分，能積極配合護(hù)理。4.術(shù)后第2天（8月14日）護(hù)理：患者體溫36.9℃，咽部疼痛NRS評(píng)分1分，吞咽功能進(jìn)一步恢復(fù)，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食（小米粥1碗）?？谇蛔o(hù)理2次/日，口腔黏膜清潔，無異味。咽部創(chuàng)面無紅腫、滲液，愈合良好。指導(dǎo)患者進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練，用冰棉簽輕觸咽后壁，每次5分鐘，每日2次，促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)。患者已掌握術(shù)后飲食、口腔護(hù)理等要點(diǎn)，知識(shí)知曉率達(dá)90%。5.術(shù)后第3天（8月15日）護(hù)理：患者生命體征正常，咽部疼痛基本消失，NRS評(píng)分0分?？身樌M(jìn)食半流質(zhì)飲食，如爛面條、雞蛋羹等，無吞咽困難及嗆咳。停止靜脈輸液，繼續(xù)口服頭孢呋辛酯片。指導(dǎo)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，可在病房?jī)?nèi)散步，避免劇烈活動(dòng)。復(fù)查喉鏡提示咽部創(chuàng)面愈合良好，無出血及感染跡象。6.術(shù)后第4-6天護(hù)理：患者飲食逐漸過渡到軟食，如饅頭泡軟、魚肉泥等，進(jìn)食量正常，無不適。每日?qǐng)?jiān)持口腔護(hù)理及漱口，咽部創(chuàng)面逐漸愈合。患者睡眠質(zhì)量良好，PSQI評(píng)分5分，日常生活能力恢復(fù)正常，ADL評(píng)分95分。術(shù)后第6天，停用抗生素，血常規(guī)檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常。7.出院前護(hù)理：2025年8月17日，患者住院7天，病情穩(wěn)定，咽部異物感、吞咽困難癥狀完全消失，聲音嘶啞緩解，創(chuàng)面愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食軟食1周，避免辛辣刺激、過硬食物，戒煙酒；②口腔護(hù)理：每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口3次，保持口腔清潔；③休息與活動(dòng)：避免過度用嗓，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)；④復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查喉鏡，如有咽部疼痛、出血、聲音嘶啞加重等情況及時(shí)就診?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆粘鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；颊咝g(shù)后疼痛得到有效控制，NRS疼痛評(píng)分從術(shù)后的4分降至出院時(shí)的0分；吞咽功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后3天順利進(jìn)食半流質(zhì)飲食，1周內(nèi)恢復(fù)軟食，無嗆咳發(fā)生；焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分從入院時(shí)的52分降至出院時(shí)的48分；患者及家屬掌握了咽部囊腫疾病知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，知曉率達(dá)90%；術(shù)后無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，創(chuàng)面愈合良好，患者順利出院，護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛管理的個(gè)性化不足：術(shù)后雖然給予了常規(guī)的疼痛評(píng)估和藥物干預(yù)，但對(duì)于患者個(gè)體疼痛感知差異的關(guān)注不夠，如患者術(shù)后2小時(shí)疼痛評(píng)分4分，給予布洛芬后緩解，但未根據(jù)患者的具體情況調(diào)整疼痛干預(yù)方案，缺乏更個(gè)性化的疼痛管理措施。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者及家屬對(duì)知識(shí)的知曉率