腰部脊髓損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，工人，因“高處墜落致腰部疼痛伴雙下肢活動(dòng)障礙4小時(shí)”于2025年7月10日15:00急診入院?；颊呷朐呵?小時(shí)在工地作業(yè)時(shí)，從約3米高腳手架墜落，臀部先著地，當(dāng)即感腰部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無法站立及活動(dòng)，雙下肢麻木、無力，不能自主活動(dòng)，伴尿潴留，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促。由工友緊急撥打120送入我院急診。（二）現(xiàn)病史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，強(qiáng)迫臥位。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（三）專科評(píng)估脊柱生理曲度存在，L1-L3椎體棘突及椎旁肌肉壓痛、叩擊痛明顯，腰部活動(dòng)受限，前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均不能完成。雙下肢感覺：雙側(cè)腹gu溝以下痛覺、溫度覺、觸覺均減退，左側(cè)較右側(cè)明顯。雙下肢肌力：左側(cè)髂腰肌肌力2級(jí)，gu四頭肌肌力1級(jí)，脛前肌、腓腸肌肌力0級(jí)；右側(cè)髂腰肌肌力2級(jí)，gu四頭肌肌力2級(jí)，脛前肌、腓腸肌肌力0級(jí)。雙側(cè)膝反射、跟腱反射均未引出，病理反射未引出。鞍區(qū)感覺減退，肛門括約肌收縮力減弱，尿潴留，留置導(dǎo)尿管通暢，引出淡黃色尿液約500ml。（四）輔助檢查急診腰椎X線片示：L2椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失約1/2，椎弓根間距增寬，椎體后緣骨皮質(zhì)不連續(xù)。腰椎CT示：L2椎體粉碎性骨折，骨折塊向后移位，壓迫硬膜囊，椎管狹窄率約40%。腰椎MRI示：L2椎體骨折，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)受壓，T2WI示脊髓內(nèi)高信號(hào)影，提示脊髓水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.0秒，纖維蛋白原2.5g/L。（五）診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：1.L2椎體粉碎性骨折伴脊髓損傷（ASIA分級(jí)C級(jí)）；2.尿潴留。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與腰椎骨折、脊髓損傷致*局部組織損傷、水腫有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與脊髓損傷致雙下肢肌力減退、腰部活動(dòng)受限有關(guān)。3.尿潴留：與脊髓損傷致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫臥位、*局部皮膚受壓有關(guān)。5.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)減少、血液回流緩慢有關(guān)。6.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、生活自理能力下降有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者疼痛評(píng)分降至3分以下；掌握正確的臥位姿勢(shì)；尿潴留得到緩解，導(dǎo)尿管護(hù)理得當(dāng)，無尿路感染；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；雙下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等深靜脈血栓跡象；患者焦慮情緒有所緩解；了解疾病的基本知識(shí)及簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練方法。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-30天）：患者疼痛得到有效控制或消失；雙下肢肌力逐漸恢復(fù)，能在床上進(jìn)行翻身、坐起等活動(dòng)；膀胱功能逐漸恢復(fù)，爭(zhēng)取拔除導(dǎo)尿管，實(shí)現(xiàn)自主排尿；無皮膚完整性受損、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；患者焦慮情緒明顯改善，能積極配合治療和護(hù)理；掌握系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法，逐步提高生活自理能力。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理問題及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取物理鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、熱敷等。2.體位與活動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者保持正確的臥位，定時(shí)翻身，協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，逐步開展康復(fù)訓(xùn)練。3.排尿護(hù)理：做好導(dǎo)尿管護(hù)理，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，觀察尿液情況。4.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，使用防壓瘡氣墊床，觀察皮膚狀況。5.深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察雙下肢情況。6.心理護(hù)理：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病。7.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法、并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院當(dāng)天，評(píng)估患者疼痛評(píng)分為7分，呈持續(xù)性脹痛。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，q12h鎮(zhèn)痛。同時(shí)，給予腰部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕*局部組織水腫和疼痛。護(hù)理人員每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分，記錄疼痛變化情況。入院第2天，患者疼痛評(píng)分降至5分，改為口服塞來昔布膠囊200mg，bid。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。入院第4天，患者疼痛評(píng)分降至3分，繼續(xù)維持原鎮(zhèn)痛方案，并協(xié)助患者調(diào)整舒適的臥位，避免腰部受壓。入院第7天，患者疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，無明顯不適。（二）體位與活動(dòng)護(hù)理入院后，指導(dǎo)患者采取仰臥位，腰部墊一薄枕，保持脊柱生理曲度，避免腰部扭曲。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)采用軸線翻身法，即頭、頸、軀干、下肢保持在同一水平線上，避免脊柱旋轉(zhuǎn)。翻身后，在患者背部、臀部墊軟枕，支撐身體，減輕*局部壓力。入院第3天，在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者佩戴腰圍在床上進(jìn)行翻身訓(xùn)練，先從仰臥位翻至側(cè)臥位，再從側(cè)臥位翻至仰臥位，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。入院第5天，開始協(xié)助患者進(jìn)行床上坐起訓(xùn)練，先將床頭搖高30°，觀察患者有無頭暈、心慌等不適，無不適則逐漸將床頭搖高至60°、90°，每次坐起時(shí)間從5分鐘逐漸延長(zhǎng)至15分鐘，每日2次。入院第7天，患者能獨(dú)立完成軸線翻身，能在床上坐起30分鐘無不適。入院第10天，開始進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練，使用站立架輔助，先站立5分鐘，逐漸延長(zhǎng)至15分鐘，每日2次。入院第15天，患者雙下肢肌力有所恢復(fù)，左側(cè)髂腰肌肌力3級(jí)，gu四頭肌肌力2級(jí)；右側(cè)髂腰肌肌力3級(jí)，gu四頭肌肌力3級(jí)。能在站立架上站立30分鐘，無明顯不適。入院第20天，開始進(jìn)行行走訓(xùn)練，使用助行器輔助，先在病房?jī)?nèi)行走10米，逐漸增加行走距離和時(shí)間。（三）排尿護(hù)理入院后，給予留置導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2次，更換集尿袋1次。觀察尿液的顏色、性狀、量，記錄24小時(shí)尿量。入院第3天，開始定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，每3-4小時(shí)開放一次導(dǎo)尿管，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。每次開放導(dǎo)尿管前，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，從下腹部向恥骨聯(lián)合方向按摩，促進(jìn)膀胱收縮。入院第7天，尿液清澈，無渾濁、異味，尿常規(guī)檢查正常，無尿路感染跡象。入院第10天，嘗試拔除導(dǎo)尿管，拔除后指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，每2-3小時(shí)排尿一次，記錄排尿量和殘余尿量。拔除導(dǎo)尿管后第1天，患者自主排尿2次，尿量分別為200ml、250ml，殘余尿量為150ml。第3天，自主排尿4次，尿量共800ml，殘余尿量為100ml。第5天，殘余尿量降至50ml以下，患者能自主控制排尿，無尿潴留發(fā)生。（四）皮膚護(hù)理入院后，給予患者使用防壓瘡氣墊床，保持氣墊床充氣良好。每日為患者擦拭皮膚2次，保持皮膚清潔干燥，尤其是腋窩、腹gu溝、肛周等易出汗部位。更換床單、被套，保持床單位整潔、平整、無碎屑。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。觀察患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。入院第7天，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。入院第15天，骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)一次，*局部涂抹賽膚潤(rùn)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加蛋白質(zhì)攝入。經(jīng)過3天的護(hù)理，骶尾部皮膚發(fā)紅消退，恢復(fù)正常。入院第30天，患者皮膚始終保持完整，無壓瘡發(fā)生。（五）深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理入院后，評(píng)估患者雙下肢情況，測(cè)量雙下肢腿圍，記錄數(shù)據(jù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日3次。協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢主動(dòng)活動(dòng)，如直腿抬高、gu四頭肌收縮等，每次10分鐘，每日3次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU，皮下注射，qd，預(yù)防深靜脈血栓形成。每日觀察雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、膚色改變等深靜脈血栓跡象，每周測(cè)量雙下肢腿圍2次，對(duì)比腿圍變化。入院第7天，雙下肢腿圍無明顯變化，無深靜脈血栓跡象。入院第15天，患者雙下肢能進(jìn)行主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，抬高高度可達(dá)30°，雙下肢無腫脹、疼痛。入院第30天，患者雙下肢活動(dòng)能力明顯改善，未發(fā)生深靜脈血栓。（六）心理護(hù)理入院初期，患者因突然受傷導(dǎo)致雙下肢活動(dòng)障礙，擔(dān)心自己今后無法行走，生活不能自理，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，情緒低落，不愿與人交流。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和需求。向患者介紹疾病的治療方案、康復(fù)前景，邀請(qǐng)康復(fù)效果較好的患者與他交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。根據(jù)患者的興趣愛好，提供書籍、雜志、音樂等，豐富患者的住院生活，轉(zhuǎn)移其注意力。入院第5天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與護(hù)理人員交流病情。入院第10天，患者能積極配合康復(fù)訓(xùn)練，情緒明顯改善。入院第30天，患者對(duì)疾病的治療和康復(fù)充滿信心，能樂觀面對(duì)疾病。（七）健康教育入院后，根據(jù)患者的病情和文化程度，采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解腰部脊髓損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練的重要性及并發(fā)癥的預(yù)防措施。發(fā)放健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬閱讀。入院第3天，向患者及家屬講解正確的臥位姿勢(shì)、翻身方法，示范軸線翻身的操作步驟，讓患者及家屬掌握。入院第7天，向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的方法，如翻身訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等，示范訓(xùn)練動(dòng)作，指導(dǎo)患者及家屬正確協(xié)助患者進(jìn)行訓(xùn)練。入院第15天，向患者及家屬講解排尿功能訓(xùn)練的方法，如定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管、腹部按摩等，指導(dǎo)患者及家屬觀察尿液情況，預(yù)防尿路感染。入院第20天，向患者及家屬講解飲食知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，保持大便通暢，避免便秘。入院第30天，向患者及家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，如繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、避免腰部過度負(fù)重、定期復(fù)查等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理方面，采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，根據(jù)疼痛變化調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.體位與活動(dòng)護(hù)理方面，嚴(yán)格執(zhí)行軸線翻身法，定時(shí)翻身，逐步開展康復(fù)訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則，避免了脊髓二次損傷，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。3.排尿護(hù)理方面，盡早進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，結(jié)合腹部按摩，促進(jìn)了膀胱功能的恢復(fù)，成功拔除導(dǎo)尿管，實(shí)現(xiàn)了自主排尿，減少了尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.皮膚護(hù)理方面，使用防壓瘡氣墊床，定時(shí)翻身，加強(qiáng)皮膚觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了骶尾部皮膚發(fā)紅的問題，避免了壓瘡的發(fā)生。5.心理護(hù)理方面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，給予心理支持和安慰，邀請(qǐng)康復(fù)效果較好的患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)了患者的治療信心，促進(jìn)了患者心理狀態(tài)的改善。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度不夠：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然按照常規(guī)的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，但對(duì)患者的個(gè)體差異考慮不夠，如患者的肌力恢復(fù)速度、耐力等不同，未能及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，導(dǎo)致部分訓(xùn)練項(xiàng)目的效果不夠理想。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練方法，但對(duì)一些細(xì)節(jié)問題講解不夠深入，如康復(fù)訓(xùn)練過程中的注意事項(xiàng)、出現(xiàn)不適時(shí)的處理方法等，患者及家屬的掌握程度不夠牢固。3.與其他科室的協(xié)作不夠緊密：在患者的治療和康復(fù)過程中，與康復(fù)科、骨科等科室的溝通協(xié)作不夠及時(shí)、緊密，未能充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，影響了康復(fù)效果的進(jìn)一步提高。（三）改進(jìn)措施1.制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案：在患者入院后，聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，根據(jù)患者的肌力、耐力、平衡能力等情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，定期評(píng)估患者的康復(fù)效果，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，提高康復(fù)訓(xùn)練的針對(duì)性和有效性。2.加強(qiáng)健康教育的深度和廣度：采用多種形式開展健康教育，如一對(duì)一講解、小組討論、示范操作、視頻教學(xué)等。在講解疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練方法時(shí)，注重細(xì)節(jié)問題的講解，如康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率、注意事項(xiàng)，出現(xiàn)頭暈、心慌、疼痛等不適時(shí)的處理方法等。定期對(duì)患者及家屬