腰椎椎管狹窄的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張女士，65歲，退休教師，于2025年8月10日因“反復(fù)腰痛伴雙下肢麻木無力3年，加重1周”入院。患者既往有高血壓病史5年，血壓控制在130/80mmHg左右，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史?；颊呷粘Ｉ羁勺岳恚?周來因腰痛及下肢癥狀加重，行走距離縮短至50米左右即需休息，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，為求進一步診治入院。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部鈍痛，伴雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)麻木感，勞累后加重，休息后可緩解，未予重視。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸出現(xiàn)行走時雙下肢無力、酸脹，需頻繁停下休息，即“間歇性跛行”，初始行走距離約500米，近1年來行走距離逐漸縮短至200米。1周前患者因彎腰整理家務(wù)后癥狀明顯加重，腰痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，VAS評分（視覺模擬評分法）達7分，雙下肢麻木感蔓延至小腿后側(cè)，行走距離縮短至50米，夜間平臥時腰痛明顯，需輾轉(zhuǎn)側(cè)臥方可入睡，遂來我院就診。門診行腰椎X線片檢查示：腰椎生理曲度變直，L4-L5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生。為進一步治療收入我科。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重68kg，BMI26.56kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容。脊柱生理曲度變直，腰椎活動度受限：前屈30°，后伸10°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)各15°。L4-L5、L5-S1棘突間及椎旁肌肉壓痛（+），叩擊痛（+），無放射痛。雙下肢直腿抬高試驗：左側(cè)70°（-），右側(cè)70°（-），加強試驗（-）。雙下肢感覺：雙側(cè)小腿后側(cè)及足背外側(cè)皮膚感覺減退（左側(cè)較右側(cè)明顯）。雙下肢肌力：gu四頭肌肌力左側(cè)4級，右側(cè)4級；脛前肌肌力左側(cè)3+級，右側(cè)4級；腓腸肌肌力左側(cè)4級，右側(cè)4級。膝反射、踝反射雙側(cè)對稱存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年8月10日，門診）：腰椎序列整齊，生理曲度變直；L4-L5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣見骨質(zhì)增生影；雙側(cè)椎間孔變窄，尤以L5-S1右側(cè)明顯。2.腰椎MRI（2025年8月11日，入院后）：腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間盤向后突出約4mm，壓迫硬膜囊，椎管矢狀徑約9mm；L5-S1椎間盤向后突出約5mm，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根，椎管矢狀徑約8mm；脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)信號未見明顯異常。3.腰椎CT（2025年8月12日，入院后）：L4-L5、L5-S1椎體后緣骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚（L5-S1節(jié)段黃韌帶厚度約5mm），雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄（L5-S1左側(cè)側(cè)隱窩寬度約2mm）。4.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；凝血功能正常；C反應(yīng)蛋白（CRP）5.2mg/L（正常0-10mg/L）；血沉（ESR）12mm/h（正常0-20mm/h）。（五）護理評估1.疼痛評估：患者主訴腰痛伴雙下肢麻木，VAS評分7分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，夜間及活動后加重，休息后稍緩解，影響睡眠及日常生活。2.軀體活動能力評估：Barthelx評分65分，屬于中度依賴。患者行走距離僅50米，上下樓梯需扶持扶手，彎腰、轉(zhuǎn)身等動作受限。3.睡眠評估：PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量x）評分12分，提示睡眠質(zhì)量差。主要因夜間腰痛明顯，入睡困難，易醒，睡眠時長約4-5小時/晚。4.心理狀態(tài)評估：SDS（抑郁自評x）評分52分，輕度抑郁；SAS（焦慮自評x）評分55分，輕度焦慮?；颊咭蚣膊》磸?fù)發(fā)作、癥狀加重，擔(dān)心預(yù)后及生活質(zhì)量，表現(xiàn)出情緒低落、煩躁。5.疾病認(rèn)知評估：患者對腰椎椎管狹窄的病因、治療及康復(fù)知識了解較少，存在“腰痛只需臥床休息”“不敢活動”等錯誤認(rèn)知。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.慢性疼痛：與腰椎間盤突出、椎管狹窄壓迫神經(jīng)根及椎旁肌肉痙攣有關(guān)。2.軀體活動障礙：與疼痛、下肢肌力減退及腰椎活動受限有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。4.焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對腰椎椎管狹窄的疾病知識、治療及康復(fù)護理了解不足有關(guān)。6.有跌倒的風(fēng)險：與下肢麻木無力、行走不穩(wěn)有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.疼痛緩解：患者腰痛及下肢麻木癥狀減輕，VAS評分降至3分以下，夜間疼痛不影響睡眠。2.軀體活動能力改善：患者腰椎活動度增加，前屈達50°，后伸達20°，左右側(cè)屈達30°，旋轉(zhuǎn)達25°；行走距離延長至300米以上，Barthelx評分提高至85分以上，達到輕度依賴或自理。3.睡眠質(zhì)量提高：PSQI評分降至7分以下，睡眠時長達到6-8小時/晚，入睡困難、易醒等癥狀改善。4.心理狀態(tài)改善：SDS評分降至53分以下，SAS評分降至50分以下，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護理。5.知識掌握：患者及家屬能復(fù)述腰椎椎管狹窄的病因、誘發(fā)因素、治療方法及康復(fù)注意事項，掌握正確的體位、活動及功能鍛煉方法。6.安全保障：住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：采用體位護理、物理治療、藥物護理及心理干預(yù)相結(jié)合的方式緩解疼痛。2.軀體活動護理：指導(dǎo)患者正確的體位與移動方式，循序漸進開展康復(fù)訓(xùn)練，改善肢體功能。3.睡眠護理：創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，緩解疼痛及焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.心理護理：加強與患者溝通，給予心理支持，緩解焦慮抑郁情緒。5.健康宣教：采用多種方式進行疾病知識及康復(fù)護理指導(dǎo)，提高患者認(rèn)知水平。6.安全護理：評估跌倒風(fēng)險，采取防跌倒措施，確?；颊甙踩Ｈ?、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)1.體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，仰臥位時在腰部墊一薄軟枕（厚度約5-），維持腰椎生理前凸，減輕椎間盤壓力；側(cè)臥位時在兩腿間夾一軟枕，使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)微屈，減少腰部肌肉牽拉。避免長時間彎腰、久坐、久站，坐立時使用靠墊支撐腰部，座椅高度以膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)保持同一水平為宜。2.物理治療護理：遵醫(yī)囑給予腰椎牽引治療，采用間歇牽引方式，牽引重量從體重的1/5開始（即13.6kg），逐漸增加至1/3（22.7kg），每次牽引時間20分鐘，每日1次。牽引過程中密切觀察患者面色、意識及疼痛感受，若出現(xiàn)頭暈、惡心或疼痛加劇，立即停止?fàn)恳?。同時給予低頻脈沖電治療（電極片置于L4-L5、L5-S1椎旁），強度以患者耐受為宜，每次20分鐘，每日2次；紅外線照射腰部，距離30-50-，溫度40-50℃，每次20分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。3.藥物護理：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（200mg，口服，每日2次）消炎鎮(zhèn)痛，用藥前告知患者藥物可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)（如惡心、胃痛）及注意事項，指導(dǎo)患者飯后服用，觀察用藥后疼痛緩解情況及不良反應(yīng)?；颊哂盟?天后，VAS評分降至5分，未出現(xiàn)胃腸道不適。4.心理干預(yù)：與患者溝通時耐心傾聽其疼痛感受，給予共情與理解，向患者解釋疼痛的產(chǎn)生機制及緩解方法，增強其緩解疼痛的信心。指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法（用鼻緩慢吸氣3秒，使腹部隆起，再用口緩慢呼氣5秒，重復(fù)10-15次）及漸進式肌肉放松法（從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮肌肉5秒后放松10秒），每日2次，每次15分鐘，輔助緩解疼痛。（二）軀體活動護理干預(yù)1.體位與移動指導(dǎo)：教會患者正確的翻身方法，翻身時先將身體移向一側(cè)，雙腿屈膝，用對側(cè)手支撐床面，緩慢翻轉(zhuǎn)，避免腰部扭轉(zhuǎn)。起床時遵循“三步起床法”：先平臥屈膝，將雙腿移至床沿，用雙手支撐床面坐起，再在床邊坐片刻后站立，避免突然起身。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：根據(jù)患者病情循序漸進開展訓(xùn)練。（1）急性期（入院第1-3天）：以臥床休息為主，指導(dǎo)患者進行腰背肌等長收縮訓(xùn)練（五點支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，雙腳、雙肘、頭部著地，將腰部抬離床面，保持5秒后放下，重復(fù)10次為1組，每日2組）及直腿抬高訓(xùn)練（仰臥位，雙腿伸直，交替抬高下肢至30°-40°，保持3秒后放下，每條腿10次為1組，每日2組），訓(xùn)練強度以患者不感到疼痛為宜。（2）緩解期（入院第4-7天）：患者疼痛明顯緩解后，增加訓(xùn)練強度及種類。三點支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，雙腳、頭部著地，腰部抬離床面，保持5秒后放下，15次為1組，每日2組；小燕飛訓(xùn)練（改良版）：俯臥位，雙上肢置于身體兩側(cè)，雙腿伸直，緩慢抬起上半身及雙腿，使腹部著地，保持3秒后放下，10次為1組，每日2組；腰椎旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：坐于椅子上，緩慢左右旋轉(zhuǎn)腰部，每個方向停留3秒，10次為1組，每日2組。（3）恢復(fù)期（入院第8-14天）：指導(dǎo)患者進行步行訓(xùn)練，從室內(nèi)短距離步行（100米）開始，逐漸增加至300米，每日2次；上下樓梯訓(xùn)練，指導(dǎo)患者一步一梯，身體稍前傾，利用扶手支撐，避免彎腰；平衡訓(xùn)練：站立位，雙腳與肩同寬，雙手叉腰，緩慢閉眼保持30秒，逐漸增加至1分鐘，每日2次。訓(xùn)練過程中全程陪伴，觀察患者有無不適，確保安全。3.日常生活活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行日常生活活動時避免腰部過度用力，如掃地、拖地時使用長柄工具，避免彎腰；穿脫衣物時先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時相反；拾取物品時先蹲下，使物品靠近身體，再用腿部力量站起，避免彎腰拾取。（三）睡眠護理干預(yù)1.睡眠環(huán)境營造：保持病室安靜，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。拉上窗簾，減少外界干擾，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。2.睡眠習(xí)慣調(diào)整：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，每日固定時間上床睡覺（21:00）及起床（6:30），避免白天午睡時間過長（不超過30分鐘）。睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免觀看刺激性電視節(jié)目，可聽輕柔的音樂或閱讀輕松的書籍，促進睡眠。3.疼痛控制：睡前30分鐘給予紅外線照射腰部或低頻脈沖電治療，緩解夜間疼痛。若患者睡前VAS評分仍≥4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，口服），確?；颊咛弁淳徑夂笕胨?。4.心理放松：睡前指導(dǎo)患者進行深呼吸放松法及漸進式肌肉放松法，緩解焦慮情緒，促進睡眠。經(jīng)過干預(yù)，患者入院1周后睡眠時長延長至6-7小時/晚，PSQI評分降至8分。（四）心理護理干預(yù)1.溝通與傾聽：每日與患者溝通30分鐘，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮、抑郁的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心。2.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬參與患者的康復(fù)訓(xùn)練過程，共同幫助患者恢復(fù)。3.情緒調(diào)節(jié)：指導(dǎo)患者采用轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解不良情緒，如聽音樂、下棋、與病友交流等。鼓勵患者參與科室組織的健康講座及病友交流會，豐富住院生活，緩解孤獨感。入院2周后，患者SDS評分降至48分，SAS評分降至45分，情緒明顯改善。（五）健康宣教干預(yù)1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹腰椎椎管狹窄的病因（如退行性改變、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚等）、臨床表現(xiàn)（腰痛、間歇性跛行、下肢麻木無力等）、診斷方法及治療原則（保守治療與手術(shù)治療的適應(yīng)證）。2.誘發(fā)因素宣教：告知患者避免長時間彎腰、久坐、久站，避免搬重物、劇烈運動，注意腰部保暖，避免受涼，減少疾病復(fù)發(fā)的誘因。3.康復(fù)護理宣教：詳細(xì)講解正確的體位、移動方式及康復(fù)訓(xùn)練方法，示范動作要領(lǐng)，讓患者及家屬回示教，確保掌握。告知患者康復(fù)訓(xùn)練需循序漸進，持之以恒，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致病情加重。4.用藥宣教：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。5.出院指導(dǎo)：提前制定出院后的康復(fù)計劃，包括居家訓(xùn)練內(nèi)容、強度及頻率；告知患者定期復(fù)查的時間（出院后1個月、3個月、6個月）及復(fù)查項目（腰椎X線片或MRI）；指導(dǎo)患者出現(xiàn)腰痛加重、下肢麻木無力加劇、行走困難等情況時及時就醫(yī)。（六）安全護理干預(yù)1.跌倒風(fēng)險評估：入院時及住院期間每日采用Morse跌倒風(fēng)險評估x對患者進行評估，患者入院時評分45分，屬于中度跌倒風(fēng)險。2.防跌倒措施：在患者床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，提醒醫(yī)護人員及家屬注意；保持病室地面干燥、整潔，無障礙物；床欄拉起（尤其是夜間），床高度調(diào)至合適位置（使患者坐于床沿時雙腳能著地）；患者日?；顒訒r穿防滑鞋，衣褲不宜過長；呼叫器放在患者隨手可及的位置，告知患者有需求時及時呼叫；陪伴患者進行活動訓(xùn)練，避免患者獨自行動。住院期間患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院21天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，達到出院標(biāo)準(zhǔn)。1.疼痛：腰痛及下肢麻木癥狀顯著緩解，VAS評分降至2分，夜間疼痛基本消失，不影響睡眠。2.軀體活動能力：腰椎活動度改善，前屈達55°，后伸達25°，左右側(cè)屈達35°，旋轉(zhuǎn)達30°；行走距離延長至400米，上下樓梯自如，Barthelx評分提高至90分，達到輕度依賴。3.睡眠質(zhì)量：PSQI評分降至6分，睡眠時長達到7-8小時/晚，入睡順利，無易醒現(xiàn)象。4.心理狀態(tài)：SDS評分45分，SAS評分42分，患者情緒穩(wěn)定，對治療及康復(fù)充滿信心。5.知識掌握：患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述腰椎椎管狹窄的相關(guān)知識、康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項，正確演示五點支撐法、直腿抬高訓(xùn)練等動作。6.安全：住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（二）護理亮點1.個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃：根據(jù)患者病情發(fā)展的不同階段（急性期、緩解期、恢復(fù)期）制定循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練計劃，避免了訓(xùn)練不足或過度訓(xùn)練的問題，提高了康復(fù)效果。2.多維度疼痛管理：采用體位護理、物理治療、藥物治療與心理干預(yù)相結(jié)合的多維度疼痛管理模式，有效緩解了患者的疼痛癥狀，相比單一的藥物治療效果更顯著。3.全程化健康宣教：從入院到出院，通過多種方式進行全程化健康宣教，并注重患者及家屬的回示教，確?；颊哒嬲莆障嚓P(guān)知識和技能，為出院后的居家康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（三）護理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個體化調(diào)整不夠及時：在患者康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然制定了階段性計劃，但在每次訓(xùn)練后對患者的反應(yīng)（如肌力恢復(fù)情況、疼痛變化）評估不夠細(xì)致，導(dǎo)致個別訓(xùn)練動作的強度調(diào)整稍顯滯后。例如，患者在入院第6天進行三點支撐法訓(xùn)練時已能輕松完成15次，但未及時增加訓(xùn)練組數(shù)或延長保持時間，影響了訓(xùn)練效率。2.心理護理的深度不足：雖然對患者進行了心理干預(yù)，但主要集中在情緒疏導(dǎo)和信心建立方面，對患者深層的心理需求（如對疾病復(fù)發(fā)的恐懼、對生活自理能力的擔(dān)憂）挖掘不夠，未能針對性地采取更深入的心理干預(yù)措施。3.出院后延續(xù)性護理措施不夠完善：雖然給予了出院指導(dǎo)，但缺乏出院后的跟蹤隨訪機制，無法及時了解患者居家康復(fù)情況，不能根據(jù)患者的實際情況調(diào)整康復(fù)計劃，可能影響患者的長期康復(fù)效果。（四