藥物性骨髓抑制的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，58歲，因“確診右乳腺癌術(shù)后2年，化療后乏力、發(fā)熱3天”于2025年3月10日入院。患者2年前因“右乳腺浸潤性導管癌（T2N1M0，ⅡB期）”行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示：ER（+，約80%），PR（+，約70%），HER-2（-）。術(shù)后規(guī)律行AC方案（多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2）輔助化療4周期，后續(xù)行他莫昔芬內(nèi)分泌治療。本次為第5周期化療（方案調(diào)整為多西他賽75mg/m2）后第7天，出現(xiàn)明顯乏力、食欲下降，近3天體溫波動于37.8-38.5℃，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急，為進一步診治收入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認藥物過敏史，無輸血史。個人史：無吸煙、飲酒史，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦。家族史：無惡性腫瘤及遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：乳腺癌術(shù)后2年，化療后乏力、發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史：患者2年前行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后完成4周期AC方案化療，期間出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制，經(jīng)對癥處理后緩解。本次入院前10天（3月1日）行第5周期多西他賽化療，化療前血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）6.2×10?/L，中性粒細胞絕對值（NEUT）4.1×10?/L，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板計數(shù)（PLT）210×10?/L?；熀蟮?天開始出現(xiàn)乏力，活動后加重，休息后可稍緩解，未予特殊處理。第5天乏力癥狀明顯加重，伴食欲下降，進食量較平時減少約1/2。第7天（3月8日）出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫37.8℃，自行物理降溫后效果不佳，體溫波動于37.8-38.5℃，遂于3月10日來院就診，門診查血常規(guī)：WBC1.8×10?/L，NEUT0.9×10?/L，Hb110g/L，PLT150×10?/L，以“藥物性骨髓抑制”收入我科。入院時患者神志清楚，精神萎靡，乏力明顯，體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg。（三）身體評估1.一般情況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型勻稱，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，無脫發(fā)（化療后未出現(xiàn)明顯脫發(fā)）。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。3.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，右乳腺癌術(shù)后缺如，手術(shù)瘢痕愈合良好，無紅腫、滲液。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，雙下肢無靜脈曲張。7.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細胞計數(shù)（WBC）1.8×10?/L，中性粒細胞絕對值（NEUT）0.9×10?/L，淋巴細胞計數(shù)（LYMPH）0.6×10?/L，單核細胞計數(shù)（MONO）0.2×10?/L，嗜酸性粒細胞計數(shù)（EO）0.1×10?/L，嗜堿性粒細胞計數(shù)（BASO）0.0×10?/L，血紅蛋白（Hb）110g/L，紅細胞壓積（HCT）33.5%，血小板計數(shù)（PLT）150×10?/L，紅細胞平均體積（MCV）85fl，平均血紅蛋白量（MCH）28pg，平均血紅蛋白濃度（MCHC）320g/L，紅細胞分布寬度（RDW）12.5%，血小板分布寬度（PDW）13.0fL，平均血小板體積（MPV）10.5fL。2.血常規(guī)（2025-03-11入院后）：WBC1.2×10?/L，NEUT0.5×10?/L，Hb105g/L，PLT130×10?/L。3.血生化（2025-03-10門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5μmol/L，間接膽紅素（IBIL）10μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，球蛋白（GLB）25g/L，白球比（A/G）1.5，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，肌酐（Cr）75μmol/L，尿酸（UA）320μmol/L，血糖（GLU）5.5mmol/L，電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均正常。4.降鈣素原（PCT）（2025-03-10門診）：0.3ng/mL（正常參考值＜0.5ng/mL）。5.C反應蛋白（CRP）（2025-03-10門診）：25mg/L（正常參考值＜10mg/L）。6.血培養(yǎng)+藥敏（2025-03-11入院后）：待回報。7.骨髓穿刺報告（2025-03-12）：骨髓增生活躍，粒系增生減低，中晚幼粒細胞比例減低，成熟粒細胞可見中毒顆粒；紅系增生活躍，以中晚幼紅細胞為主；巨核系增生活躍，血小板散在可見。提示骨髓抑制改變，符合藥物性骨髓抑制骨髓象。8.胸部CT（2025-03-10門診）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。9.尿常規(guī)（2025-03-10門診）：未見異常。10.糞便常規(guī)+潛血（2025-03-10門診）：未見異常。（五）診斷1.主要診斷：藥物性骨髓抑制（多西他賽所致，Ⅱ度中性粒細胞減少）。2.其他診斷：右乳腺浸潤性導管癌術(shù)后（T2N1M0，ⅡB期），內(nèi)分泌治療中。二、護理計劃與目標（一）總目標患者住院期間，通過實施全面、系統(tǒng)的護理干預，有效控制體溫，預防和減少感染及出血并發(fā)癥的發(fā)生；改善患者乏力癥狀，提高活動耐力；緩解患者焦慮情緒，增強治療信心；使患者及家屬掌握藥物性骨髓抑制的相關(guān)知識和自我護理技能，順利度過骨髓抑制期，促進患者康復出院。（二）具體護理目標1.體溫管理：患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定，無發(fā)熱反復。2.感染預防：住院期間患者無新增感染征象，如肺部感染、口腔感染、皮膚感染等，血常規(guī)中白細胞及中性粒細胞計數(shù)逐漸恢復正常。3.出血預防：患者住院期間無出血表現(xiàn)，如皮膚黏膜出血點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、消化道出血等，血小板計數(shù)維持在安全范圍。4.活動耐力：患者乏力癥狀逐漸減輕，住院1周內(nèi)可自行完成日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等，活動后無明顯心悸、氣促。5.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒得到緩解，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分較入院時降低≥5分，能積極配合治療和護理。6.知識掌握：患者及家屬能正確說出藥物性骨髓抑制的常見癥狀、預防措施及自我護理方法，掌握發(fā)熱、出血時的應急處理流程。（三）護理問題與護理措施對應計劃1.體溫過高：與藥物性骨髓抑制導致機體免疫力下降，可能存在潛在感染有關(guān)。護理措施：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量1次并記錄；給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔干燥；遵醫(yī)囑使用抗生素及升白細胞藥物；保證患者充足的水分攝入。2.有感染的風險：與中性粒細胞減少，機體免疫功能低下有關(guān)。護理措施：實施保護性隔離措施，如限制探視人員、保持病室環(huán)境清潔消毒；加強口腔、皮膚、呼吸道、消化道等部位的護理；密切觀察感染征象，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑合理使用抗感染藥物。3.有出血的風險：與血小板可能進一步減少有關(guān)。護理措施：密切監(jiān)測血小板計數(shù)變化；觀察患者有無出血征象；指導患者避免劇烈活動、避免碰撞、避免使用硬毛牙刷等；遵醫(yī)囑使用升血小板藥物，必要時輸注血小板。4.活動無耐力：與貧血、白細胞減少導致機體缺氧、乏力有關(guān)。護理措施：評估患者活動耐力，制定個性化的活動計劃；指導患者合理休息與活動，避免過度勞累；加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食；遵醫(yī)囑糾正貧血。5.焦慮：與擔心疾病預后、害怕感染出血等并發(fā)癥有關(guān)。護理措施：與患者建立良好的護患關(guān)系，加強溝通交流；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及治療護理方案；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理疏導；爭取家屬及社會支持，增強患者治療信心。6.知識缺乏：與患者及家屬對藥物性骨髓抑制的疾病知識、護理方法及自我管理技能不了解有關(guān)。護理措施：采用多種方式進行健康宣教，如口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、示范操作等；針對患者及家屬的疑問進行耐心解答；定期評估患者及家屬知識掌握情況，及時調(diào)整宣教內(nèi)容。三、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預患者入院時體溫38.2℃，精神萎靡，首先給予物理降溫，采用溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間約20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至37.8℃。同時遵醫(yī)囑給予生理鹽水500mL靜脈滴注，保證水分攝入。每4小時測量體溫1次，詳細記錄體溫變化趨勢。3月11日晨患者體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10mL口服，服藥后1小時體溫降至37.5℃，2小時后降至37.1℃。當日復查血常規(guī)提示W(wǎng)BC1.2×10?/L，NEUT0.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，刺激骨髓造血，提升白細胞計數(shù)。同時，為明確發(fā)熱原因，于3月11日采集血培養(yǎng)標本2套（需氧+厭氧）送實驗室檢查。3月12日患者體溫維持在36.8-37.0℃之間，未再出現(xiàn)發(fā)熱。期間，加強患者皮膚護理，每日協(xié)助患者溫水擦浴2次，更換干凈衣物，保持皮膚清潔干燥，避免受涼。指導患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500mL，以促進代謝產(chǎn)物及毒素排出。3月13日血培養(yǎng)結(jié)果回報為陰性，排除細菌感染，繼續(xù)監(jiān)測體溫至出院，患者體溫均維持在正常范圍。（二）有感染風險的護理干預1.保護性隔離措施：將患者安置在單人病房，病房每日開窗通風2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭病房地面、床頭柜、床欄等物體表面2次，消毒空氣1次（紫外線照射30分鐘，照射時注意保護患者眼睛及皮膚）。限制探視人員，探視者需佩戴口罩、帽子，洗手后方可進入病房，每次探視時間不超過30分鐘，避免交叉感染。2.口腔護理：患者白細胞減少，口腔黏膜易受損發(fā)生感染，每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒、牙齦等部位，動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。指導患者飯后用溫開水或漱口液漱口，保持口腔清潔。觀察口腔黏膜情況，有無潰瘍、白斑等異常，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。住院期間患者口腔黏膜完整，無口腔感染發(fā)生。3.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者更換床單、被套，穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物。指導患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。觀察全身皮膚情況，尤其是手術(shù)瘢痕處、皮膚褶皺處，有無紅腫、破損、滲液等感染征象。4.呼吸道護理：指導患者深呼吸、有效咳嗽，每日協(xié)助患者翻身、拍背2-3次，促進痰液排出，預防肺部感染。觀察患者呼吸、咳嗽、咳痰情況，有無咳嗽加重、咳痰顏色改變等?；颊咦≡浩陂g無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清，未發(fā)生肺部感染。5.消化道護理：給予患者清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，避免食用生冷、不潔、辛辣刺激性食物，防止消化道感染。指導患者注意飲食衛(wèi)生，飯前便后洗手。觀察患者有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，患者住院期間消化道功能正常，無消化道感染發(fā)生。6.用藥護理：遵醫(yī)囑按時給予G-CSF皮下注射，注射部位選擇腹部、大腿外側(cè)等脂肪豐富處，輪換注射部位，避免同一部位反復注射導致皮下硬結(jié)。注射后觀察患者有無發(fā)熱、骨痛等不良反應，患者注射后出現(xiàn)輕微骨痛，告知患者為藥物常見不良反應，可適當休息，多飲水，癥狀于次日緩解。（三）有出血風險的護理干預1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者血小板計數(shù)變化，入院后每日復查血常規(guī)，觀察血小板計數(shù)趨勢。3月10日PLT150×10?/L，3月11日PLT130×10?/L，3月12日PLT120×10?/L，3月13日PLT140×10?/L，3月14日PLT160×10?/L，血小板計數(shù)雖有輕度下降，但始終維持在安全范圍（＞100×10?/L）。同時，密切觀察患者有無出血征象，如皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦有無出血，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等。每日檢查患者全身皮膚，尤其是四肢、軀干，未發(fā)現(xiàn)出血點及瘀斑；指導患者晨起、飯后用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷，住院期間無牙齦出血；觀察患者鼻腔黏膜，無鼻出血；觀察患者糞便顏色為黃色成形，無黑便；尿液顏色為淡黃色，無血尿。2.預防措施：指導患者避免劇烈活動，臥床休息時可適當翻身、活動四肢，但動作要輕柔，避免碰撞、摔倒。避免使用尖銳物品，如牙簽、指甲刀等，防止皮膚劃傷。告知患者避免用力咳嗽、打噴嚏、便秘時用力排便，以防腹壓增加導致出血。飲食上避免食用過硬、帶刺的食物，如堅果、魚刺等，防止消化道黏膜損傷。3.用藥護理：因患者血小板計數(shù)未低于安全范圍，暫未使用升血小板藥物，密切觀察血小板變化，若出現(xiàn)血小板計數(shù)明顯下降，及時遵醫(yī)囑給予相應治療。（四）活動無耐力的護理干預1.活動耐力評估：入院時患者乏力明顯，活動耐力差，輕微活動（如坐起、站立）后即感心悸、氣促。采用活動耐力評估x對患者進行評估，評分為3級（即患者不能完成日常生活活動，需他人協(xié)助）。2.休息與活動計劃：根據(jù)患者活動耐力情況，制定個性化的休息與活動計劃。入院初期，指導患者以臥床休息為主，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。臥床期間協(xié)助患者進行床上活動，如四肢屈伸、翻身等，每2小時1次，每次10-15分鐘，防止肌肉萎縮及靜脈血栓形成。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，從坐起、床邊站立、緩慢行走等簡單活動開始，逐漸過渡到自行洗漱、進食、如廁等日常生活活動?；顒舆^程中密切觀察患者反應，若出現(xiàn)心悸、氣促、頭暈等不適，立即停止活動，臥床休息。3.營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等，以補充機體所需營養(yǎng)，改善貧血和乏力癥狀。每日評估患者進食情況，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，保證營養(yǎng)均衡?；颊呷朐撼跗谑秤陆?，進食量少，遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250mL靜脈滴注，每日1次，補充營養(yǎng)。隨著病情好轉(zhuǎn)，患者食欲逐漸改善，進食量增加，于3月13日停止靜脈營養(yǎng)支持。4.病情觀察：觀察患者乏力癥狀的改善情況，每日詢問患者活動后的感受，評估活動耐力的變化。3月13日患者活動耐力評估為2級（即患者可完成部分日常生活活動，需少量協(xié)助），3月15日評估為1級（即患者可獨立完成日常生活活動，活動后無明顯不適）。（五）焦慮的護理干預1.心理評估：入院時采用漢密爾頓焦慮x（HAMA）對患者進行評估，評分為18分，屬于中度焦慮?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、煩躁不安，擔心自己的病情會進一步加重，害怕出現(xiàn)感染、出血等嚴重并發(fā)癥，影響后續(xù)治療。2.溝通與疏導：與患者建立良好的護患關(guān)系，每日抽出一定時間與患者溝通交流，傾聽患者的內(nèi)心感受，給予情感上的支持和安慰。向患者詳細講解藥物性骨髓抑制的病因、治療方案、護理措施及預后情況，讓患者了解疾病的可控性，減輕其對疾病的恐懼。用通俗易懂的語言解釋各項檢查結(jié)果，及時告知患者病情的好轉(zhuǎn)情況，如白細胞、血小板計數(shù)的變化，體溫的控制情況等，增強患者的治療信心。3.家屬支持：與患者家屬進行溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。指導家屬如何與患者進行有效溝通，幫助患者緩解焦慮情緒?；颊呒覍俜e極配合，每日陪伴患者，與患者聊天、散步，給予患者溫暖和安慰。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，放松身心?；颊咄ㄟ^放松訓練，情緒逐漸平穩(wěn)，焦慮癥狀得到緩解。3月15日再次評估HAMA評分，評分為10分，屬于輕度焦慮。（六）知識缺乏的護理干預1.健康宣教內(nèi)容：根據(jù)患者及家屬的知識水平和接受能力，制定詳細的健康宣教內(nèi)容，包括藥物性骨髓抑制的概念、常見病因（如化療藥物）、臨床表現(xiàn)（乏力、發(fā)熱、出血等）、預防措施（如注意個人衛(wèi)生、避免感染、避免出血等）、治療方法（如升白細胞藥物、抗感染藥物的使用）、自我護理技能（如口腔護理、皮膚護理、飲食護理等）及應急處理流程（如出現(xiàn)發(fā)熱、出血時如何應對）。2.宣教方式：采用多種宣教方式相結(jié)合，包括口頭講解、發(fā)放圖文并茂的宣傳手冊、示范操作（如口腔護理方法、正確的洗手方法等）。在患者病情穩(wěn)定后，組織患者及家屬進行集中宣教，每周1次，每次30-40分鐘，針對患者及家屬提出的疑問進行耐心解答。3.個體化指導：根據(jù)患者的具體情況進行個體化指導，如指導患者如何根據(jù)自身活動耐力安排休息與活動，如何選擇合適的飲食等。對于患者家屬，重點指導其如何協(xié)助患者進行自我護理，如何觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)護人員。4.效果評估：定期對患者及家屬知識掌握情況進行評估，采用提問、模擬操作等方式，了解其對健康宣教內(nèi)容的掌握程度。3月16日進行評估，患者及家屬能正確說出藥物性骨髓抑制的常見癥狀、預防措施及自我護理方法，掌握了發(fā)熱、出血時的應急處理流程，知識掌握情況良好。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院期間，通過實施上述護理干預措施，取得了較好的護理成效?；颊唧w溫在入院后3天內(nèi)降至正常范圍，并維持穩(wěn)定，未再出現(xiàn)發(fā)熱；血常規(guī)指標逐漸恢復，3月16日復查血常規(guī)：WBC5.8×10?/L，NEUT4.0×10?/L，Hb115g/L，PLT180×10?/L，各項指標均恢復正常；住院期間無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；乏力癥狀明顯改善，活動耐力逐漸提高，出院時可獨立完成日常生活活動；焦慮情緒得到緩解，HAMA評分從入院時的18分降至10分；患者及家屬掌握了藥物性骨髓抑制的相關(guān)知識和自我護理技能。患者于2025年3月17日康復出院，住院共計7天。（二）護理過程中存在的問題1.護理細節(jié)不夠完善：在患者入院初期，由于患者乏力明顯，協(xié)助患者進行床上活動時，對患者的舒適度關(guān)注不夠，如未及時調(diào)整患者的體位，導致患者出現(xiàn)短暫的不適。在口腔護理過程中，雖然每日進行2次口腔護理，但對于口腔黏膜的觀察不夠細致，未及時發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)一處輕微的黏膜充血，后經(jīng)加強觀察和護理，充血情況逐漸好轉(zhuǎn)。2.健康教育的針對性有待加強：在進行健康宣教時，雖然采用了多種方式，但對于患者的個體差異考慮不夠，如患者文化程度較低，對一些專業(yè)術(shù)語理解困難，宣教內(nèi)容的通俗性有待進一步提高。此外，健康教育的時機選擇不夠恰當，在患者發(fā)熱、乏力等癥狀明顯時進行宣教，患者注意力