匯報(bào)人：XX海南醫(yī)保政策解讀課件目錄醫(yī)保政策概述01醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)02醫(yī)保待遇內(nèi)容03醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程04醫(yī)保政策調(diào)整動(dòng)態(tài)05醫(yī)保政策問(wèn)答與案例0601醫(yī)保政策概述海南醫(yī)保體系介紹參保率穩(wěn)定在95%以上，基金累計(jì)結(jié)余豐厚參保情況以基本醫(yī)保為主，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充保險(xiǎn)共同發(fā)展體系構(gòu)成政策覆蓋范圍涵蓋職工、城鄉(xiāng)居民、新生兒及外省戶(hù)籍新生兒，實(shí)現(xiàn)全人群覆蓋。參保人群分類(lèi)包括住院、門(mén)診、慢性病、長(zhǎng)期護(hù)理及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次保障。保障內(nèi)容范圍參保人員權(quán)益享受基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，涵蓋門(mén)診、住院及大病保險(xiǎn)醫(yī)療保障待遇新生兒免申即享，線(xiàn)上便捷繳費(fèi)，簡(jiǎn)化參保流程便捷參保服務(wù)強(qiáng)化監(jiān)管，確?；鸢踩咝褂冕t(yī)?；鸢踩?2醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳費(fèi)比例城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人年繳400元，職工醫(yī)保按工資2%繳納。個(gè)人繳費(fèi)比例單位繳費(fèi)規(guī)定單位繳費(fèi)規(guī)定海南職工醫(yī)保單位繳費(fèi)比例為8%，自2024年7月1日起執(zhí)行至2026年12月31日。特殊人群繳費(fèi)優(yōu)惠特困、孤兒等全額資助，低保對(duì)象等部分減免，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特殊人群繳費(fèi)優(yōu)惠03醫(yī)保待遇內(nèi)容基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院報(bào)銷(xiāo)：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%，年度最高支付15萬(wàn)元。門(mén)診保障：普通門(mén)診年度支付限額500元，慢性病等門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)。大病保險(xiǎn)：高額醫(yī)療費(fèi)二次報(bào)銷(xiāo)，起付線(xiàn)1萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)70%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇大病保險(xiǎn)待遇報(bào)銷(xiāo)比例分段遞增，最高達(dá)90%，特殊群體再提5%年度最高支付30萬(wàn)，連續(xù)參保最高可提至36萬(wàn)0102大病保險(xiǎn)待遇異地就醫(yī)結(jié)算線(xiàn)上備案+定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無(wú)需墊付全額費(fèi)用結(jié)算流程簡(jiǎn)化按醫(yī)院級(jí)別劃分，長(zhǎng)期備案不降比例，臨時(shí)備案不降比例，個(gè)人承諾制降20%報(bào)銷(xiāo)比例明確04醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程報(bào)銷(xiāo)條件與材料參保人需連續(xù)繳費(fèi)，異地就醫(yī)需提前備案報(bào)銷(xiāo)條件票據(jù)、清單、診斷書(shū)為必備，急診需額外證明報(bào)銷(xiāo)材料報(bào)銷(xiāo)比例與限額住院報(bào)銷(xiāo)比例一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院降10%年度報(bào)銷(xiāo)限額普通住院15萬(wàn)，大病保險(xiǎn)30萬(wàn)；特困群體取消封頂線(xiàn)網(wǎng)上報(bào)銷(xiāo)操作指南通過(guò)“海易辦”APP或“海南醫(yī)?！毙〕绦?，選擇站點(diǎn)，在線(xiàn)辦理掛號(hào)、繳費(fèi)等業(yè)務(wù)。線(xiàn)上平臺(tái)操作0102使用“海南醫(yī)?！盇PP或小程序備案，上傳材料，2個(gè)工作日內(nèi)短信通知結(jié)果。異地備案流程03準(zhǔn)備醫(yī)療票據(jù)、費(fèi)用清單等材料，通過(guò)線(xiàn)上平臺(tái)提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，系統(tǒng)自動(dòng)審核。報(bào)銷(xiāo)材料提交05醫(yī)保政策調(diào)整動(dòng)態(tài)最新政策更新2025年9月1日起，海南“兩病”門(mén)診用藥統(tǒng)籌支付比例提至70%，個(gè)人降至30%。“兩病”用藥調(diào)整連續(xù)參保滿(mǎn)4年，大病保險(xiǎn)最高支付限額每年提高3000元。醫(yī)保繳費(fèi)激勵(lì)海南戶(hù)籍及省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生新生兒，可免費(fèi)參保并享出生當(dāng)年及次年醫(yī)保待遇。新生兒參保優(yōu)化010203政策調(diào)整影響分析01報(bào)銷(xiāo)比例優(yōu)化普通門(mén)診在職/退休支付標(biāo)準(zhǔn)提高，減輕患者門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。02參保激勵(lì)機(jī)制連續(xù)參保滿(mǎn)4年，大病保險(xiǎn)限額年增3000元，鼓勵(lì)長(zhǎng)期參保。03異地就醫(yī)便捷31家醫(yī)院開(kāi)通異地結(jié)算，減少墊付與回參保地報(bào)銷(xiāo)麻煩。未來(lái)政策趨勢(shì)預(yù)測(cè)2025年底前海南將實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)從業(yè)人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋，提供失能護(hù)理保障。長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)擴(kuò)面01持續(xù)擴(kuò)大跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，簡(jiǎn)化異地備案流程，實(shí)現(xiàn)"即申即享"。異地就醫(yī)優(yōu)化02構(gòu)建全鏈條智能監(jiān)控體系，重點(diǎn)打擊虛假住院、過(guò)度用藥等欺詐騙保行為。基金監(jiān)管強(qiáng)化0306醫(yī)保政策問(wèn)答與案例常見(jiàn)問(wèn)題解答海南醫(yī)保分職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保條件因身份和戶(hù)籍而異。參保條件與類(lèi)型異地就醫(yī)需備案，長(zhǎng)期居住備案人員雙向享受待遇，不降比例。異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)新生兒90天內(nèi)參保，自出生起享兩年醫(yī)保待遇，2025年起全額資助。新生兒參保政策典型案例分析海南成美醫(yī)院超量開(kāi)司美格魯肽注射液，追回違規(guī)金額并罰款，醫(yī)師被記分。超量開(kāi)藥案例海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心串換收費(fèi)，追回違規(guī)金額456萬(wàn)余元并罰款170萬(wàn)余元。串換收費(fèi)案例定安縣人民醫(yī)院虛記多記收費(fèi)，追回違規(guī)醫(yī)?；?