胰管擴張的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，58歲，農(nóng)民，因“反復(fù)上腹部脹痛3月余，加重伴惡心嘔吐1周”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄裎?，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，疼痛范圍約手掌大小，無放射痛，與飲食無明顯相關(guān)性，伴食欲減退，進食量較前減少約1/3，無惡心嘔吐、反酸噯氣，無皮膚鞏膜黃染，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部B超提示“胰管輕度擴張”，給予“奧美拉唑、山莨菪堿”等藥物治療后癥狀稍緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者上腹部脹痛明顯加重，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，每日2-3次，嘔吐后腹痛癥狀無明顯緩解，食欲差，進食極少，體重較3月前下降約5kg。為求進一步診治來我院，門診以“胰管擴張原因待查”收入消化內(nèi)科。（三）既往史既往有“高血壓病”病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)亍＃ㄋ模┥眢w評估全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-3-10）：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例72.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化（2025-3-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素19.5μmol/L，直接膽紅素6.8μmol/L，間接膽紅素12.7μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，血糖5.6mmol/L，血淀粉酶180U/L（參考值0-96U/L），尿淀粉酶520U/L（參考值0-460U/L），脂肪酶210U/L（參考值0-60U/L），電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超（2025-3-10我院）：胰腺形態(tài)飽滿，胰頭厚約2.8-，胰體厚約2.2-，胰尾厚約2.0-，實質(zhì)回聲均勻，主胰管全程擴張，內(nèi)徑約0.6-，內(nèi)未見明顯結(jié)石及占位性病變。膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)未見結(jié)石，肝內(nèi)外膽管無擴張。腹部CT平掃+增強（2025-3-11）：胰腺體積略增大，主胰管擴張，管徑約0.7-，自胰頭至胰尾走行自然，胰周脂肪間隙清晰，未見滲出灶，肝、膽、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。MRCP（2025-3-12）：主胰管全程擴張，內(nèi)徑約0.6-0.8-，胰管分支未見明顯擴張，胰頭部主胰管未見明顯狹窄及充盈缺損，膽系未見擴張，膽囊形態(tài)大小正常。3.其他檢查：心電圖（2025-3-10）：竇性心律，大致正常心電圖。胸片（2025-3-10）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）心理社會評估患者為農(nóng)民，文化程度初中，家庭經(jīng)濟條件一般，育有1子1女，均已成家，子女孝順，能給予一定的照顧和支持?；颊咭蚍磸?fù)腹痛、惡心嘔吐癥狀困擾，擔心病情嚴重程度及治療效果，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。對胰管擴張的疾病知識了解甚少，存在認知誤區(qū)，認為可能是“癌癥”，心理壓力較大。（七）護理診斷1.急性疼痛：與胰管擴張導(dǎo)致胰腺炎癥刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、惡心嘔吐、進食減少有關(guān)。3.焦慮：與對疾病認知不足、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏胰管擴張的疾病相關(guān)知識、治療及護理要點。5.潛在并發(fā)癥：胰腺炎加重、電解質(zhì)紊亂、低血糖等。二、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛的護理計劃與目標1.護理目標：患者入院72小時內(nèi)腹痛癥狀明顯緩解，疼痛評分由入院時的6分（NRS評分法）降至3分以下，住院期間疼痛得到有效控制，無嚴重疼痛發(fā)作。2.護理計劃：（1）密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時采用NRS評分法評估疼痛score并記錄。（2）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝側(cè)臥位，減少胰腺的牽拉，緩解疼痛。（4）營造安靜、舒適的住院環(huán)境，避免噪音刺激，分散患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等。（5）禁食期間做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔濕潤，減輕因禁食引起的口腔不適，間接緩解疼痛焦慮。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)的護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間營養(yǎng)狀況逐步改善，體重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至40g/L以上，血紅蛋白維持在120g/L以上，無營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。2.護理計劃：（1）急性期遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓，通過靜脈補液補充能量、電解質(zhì)及維生素，如給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g靜脈滴注，復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，保證每日總熱量攝入不少于1500kcal。（2）癥狀緩解后，逐步過渡飲食，從流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉）開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如小米粥、雞蛋羹），再到軟食，最后恢復(fù)普通飲食，每次飲食過渡前評估患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適。（3）指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食，飲食以清淡、易消化、低脂、高蛋白為主，如瘦肉末、魚肉、豆腐等，避免辛辣、油膩、生冷、刺激性食物。（4）每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（5）觀察患者進食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等，及時發(fā)現(xiàn)并處理飲食相關(guān)問題。（三）針對焦慮的護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，睡眠質(zhì)量改善，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間睡眠時間達到6-8小時。2.護理計劃：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予心理支持和安慰。（2）向患者詳細講解胰管擴張的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療方案及預(yù)后，糾正其認知誤區(qū)，讓患者了解疾病并非“癌癥”，大部分患者經(jīng)過積極治療和護理后預(yù)后良好。（3）介紹成功治療的案例，增強患者治療的信心。（4）指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進式肌肉放松法等，每日2次，每次15-20分鐘，緩解焦慮情緒。（5）保持病房環(huán)境安靜、舒適，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，保證患者充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮2.5mg睡前口服。（四）針對知識缺乏的護理計劃與目標1.護理目標：患者出院前能掌握胰管擴張的疾病相關(guān)知識、治療及護理要點，能正確復(fù)述飲食注意事項、藥物服用方法及自我監(jiān)測要點，掌握應(yīng)急處理措施。2.護理計劃：（1）采用多種方式向患者進行健康宣教，如發(fā)放健康宣教手冊、口頭講解、圖片展示等。（2）分階段進行健康宣教，入院時講解住院環(huán)境、醫(yī)護人員、各項檢查的目的及注意事項；住院期間講解疾病知識、治療方案、護理措施；出院前講解出院后的飲食、運動、用藥、復(fù)查等注意事項。（3）針對患者的疑問進行耐心解答，確?；颊呃斫狻＃?）通過提問、讓患者復(fù)述等方式評估健康宣教效果，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。（五）針對潛在并發(fā)癥的護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間無胰腺炎加重、電解質(zhì)紊亂、低血糖等潛在并發(fā)癥發(fā)生，若出現(xiàn)并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)并處理。2.護理計劃：（1）密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、腹痛情況、腹部體征及實驗室檢查結(jié)果，如血淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑按時按量給予藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，避免因藥物使用不當導(dǎo)致并發(fā)癥。（3）禁食期間嚴格記錄出入量，每日監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果及時補充相應(yīng)的電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。（4）營養(yǎng)支持過程中，密切監(jiān)測血糖變化，避免血糖過高或過低，必要時遵醫(yī)囑給予胰島素或口服降糖藥物調(diào)整血糖。（5）指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈運動，減少胰腺負擔，防止胰腺炎加重。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院時護理干預(yù)患者于2025年3月10日10:00入院，入院時神志清楚，精神萎靡，上腹部持續(xù)性絞痛，NRS評分6分，伴惡心嘔吐。立即協(xié)助患者取屈膝側(cè)臥位，給予吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射。同時，向患者及家屬介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士，告知各項檢查的目的、方法及注意事項，安撫患者情緒，緩解其焦慮。協(xié)助患者完成血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片等檢查，護送患者進行腹部B超檢查。返回病房后，告知患者禁食禁水，給予胃腸減壓，妥善固定胃管，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，引流液為淡黃色清亮液體，量約50ml。做好口腔護理，用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日2次，保持口腔清潔濕潤。（二）住院期間護理干預(yù)1.疼痛護理：入院后每4小時評估患者疼痛情況，10:30給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射后，11:30評估疼痛NRS評分降至4分，患者腹痛癥狀有所緩解。14:30再次評估疼痛NRS評分3分，繼續(xù)給予觀察。18:30患者訴腹痛加重，NRS評分5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛NRS評分降至2分。之后患者疼痛控制良好，NRS評分維持在2-3分之間。期間指導(dǎo)患者聽輕音樂、與家屬聊天分散注意力，患者表示疼痛可忍受。2.營養(yǎng)支持護理：3月10日-3月12日患者處于急性期，遵醫(yī)囑禁食禁水，胃腸減壓，給予靜脈營養(yǎng)支持：5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g靜脈滴注qd，復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注qd，脂肪乳注射液250ml靜脈滴注qd，0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注qd。每日記錄出入量，監(jiān)測電解質(zhì)，3月11日復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.9mmol/L，鈉136mmol/L，氯99mmol/L，電解質(zhì)正常。3月12日患者腹痛癥狀明顯緩解，NRS評分2分，惡心嘔吐停止，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始試飲少量米湯，每次50ml，每日3次。觀察患者無腹痛、腹脹等不適，3月13日過渡到流質(zhì)飲食，如稀藕粉、米湯，每次100ml，每日4-5次。3月15日過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹，每次150-200ml，每日5-6次。3月18日過渡到軟食，如軟面條、魚肉末，患者進食良好，無不適。3月20日復(fù)查血生化：白蛋白39g/L，血紅蛋白132g/L，營養(yǎng)狀況較前改善。3.心理護理：入院后每日與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解到患者擔心病情是癌癥，心理壓力大。向患者詳細講解胰管擴張的疾病知識，結(jié)合其檢查結(jié)果（MRCP未見占位性病變），告知患者目前排除癌癥，讓其放心。介紹成功治療的案例，如本院去年收治的一名類似患者，經(jīng)過治療后康復(fù)出院，增強患者治療信心。指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練和漸進式肌肉放松法，每日2次，每次15-20分鐘?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，夜間睡眠質(zhì)量改善，入睡時間縮短至20分鐘左右，夜間睡眠時間達到7小時。4.健康宣教：入院時向患者及家屬講解住院環(huán)境、各項檢查的目的及注意事項，如腹部CT檢查前需禁食禁水4小時，MRCP檢查前需去除身上金屬物品等。住院期間，向患者講解胰管擴張的病因可能與胰管梗阻、炎癥等有關(guān)，目前治療以對癥支持治療為主，包括解痙止痛、營養(yǎng)支持等。告知患者藥物服用方法及注意事項，如硝苯地平緩釋片需整片吞服，不可嚼碎，服藥期間監(jiān)測血壓。指導(dǎo)患者觀察自身癥狀變化，如腹痛、惡心嘔吐等，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。3月18日，通過提問的方式評估患者健康宣教效果，患者能正確復(fù)述飲食注意事項、藥物服用方法及自我監(jiān)測要點。5.并發(fā)癥預(yù)防護理：住院期間密切觀察患者生命體征，每4小時監(jiān)測一次，生命體征均平穩(wěn)。每日觀察患者腹痛情況、腹部體征，復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶，3月12日血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶400U/L，脂肪酶150U/L，較入院時明顯下降。3月15日血淀粉酶90U/L，尿淀粉酶350U/L，脂肪酶80U/L，恢復(fù)正常。每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化，電解質(zhì)均正常，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持過程中，監(jiān)測血糖每日2次，血糖維持在5.0-6.0mmol/L之間，未出現(xiàn)低血糖?；颊吲P床休息期間，協(xié)助其翻身，每2小時一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生，指導(dǎo)患者進行四肢活動，防止下肢深靜脈血栓形成。（三）出院前護理干預(yù)患者住院14天，于2025年3月24日病情穩(wěn)定，準備出院。出院前給予全面的健康指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡、易消化、低脂、高蛋白飲食，少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。（2）運動指導(dǎo)：出院后適當進行輕度運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動，逐漸增加運動量，以不感到疲勞為宜。（3）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgbid，監(jiān)測血壓，每周測量2-3次，將血壓控制在140/90mmHg以下。如出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐等癥狀，可臨時服用山莨菪堿10mg，若癥狀不緩解及時就醫(yī)。（4）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月復(fù)查腹部B超、血淀粉酶、脂肪酶，3個月復(fù)查MRCP，了解胰管擴張情況。如出現(xiàn)腹痛加重、皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱等癥狀，及時就診。（5）心理指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免情緒緊張、焦慮，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒。為患者發(fā)放健康宣教手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理及時有效：入院后迅速采取疼痛評估，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，同時結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如體位護理、分散注意力等，患者疼痛得到及時控制，NRS評分逐漸下降，提高了患者的舒適度。2.營養(yǎng)支持循序漸進：根據(jù)患者病情變化，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，從禁食禁水、靜脈營養(yǎng)支持到逐步過渡飲食，嚴格遵循飲食過渡原則，觀察患者進食后的反應(yīng)，確?；颊郀I養(yǎng)狀況逐步改善，未出現(xiàn)飲食相關(guān)并發(fā)癥。3.心理護理個性化：針對患者的焦慮原因，采取針對性的心理支持措施，如講解疾病知識、介紹成功案例、指導(dǎo)放松訓(xùn)練等，患者焦慮情緒明顯緩解，積極配合治療和護理。4.健康宣教分階段進行：根據(jù)患者住院不同階段的需求，分階段進行健康宣教，內(nèi)容通俗易懂，方式多樣，通過提問等方式評估宣教效果，確?；颊哒莆障嚓P(guān)知識，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.疼痛評估的精準度有待提高：雖然采用了NRS評分法評估疼痛，但患者對疼痛的表述可能存在個體差異，有時