胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“上腹部疼痛伴黑便3天”于2025年3月10日急診入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛評(píng)分最高達(dá)7分（NRS評(píng)分法），伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物。同時(shí)出現(xiàn)黑便，每日1-2次，量約100-150g/次，成形，無(wú)鮮血便及里急后重感。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，體重較前減輕約2kg，小便正常。既往有“慢性胰腺炎”病史8年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動(dòng)體位。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，4-5次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-3-10急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積32.5%，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素19.5μmol/L，直接膽紅素6.8μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖5.6mmol/L，血淀粉酶120U/L（參考值0-96U/L），脂肪酶180U/L（參考值0-60U/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。糞便常規(guī)+潛血：黑褐色軟便，潛血試驗(yàn)（++++）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025-3-10急診）：胰腺體積增大，回聲不均勻，胰頭區(qū)可見(jiàn)一大小約2.5-×2.0-的低回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。腹部增強(qiáng)CT（2025-3-11）：胰腺形態(tài)不規(guī)則，胰周脂肪間隙模糊，胰頭鉤突部可見(jiàn)一囊狀低密度影，大小約2.8-×2.2-，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度減弱，考慮胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成；胰周可見(jiàn)少量滲出液，肝脾未見(jiàn)明顯異常，膽囊不大，膽管無(wú)擴(kuò)張。腹部血管造影（2025-3-12）：胰十二指腸上動(dòng)脈分支可見(jiàn)一假性動(dòng)脈瘤，大小約3.0-×2.5-，瘤頸直徑約0.5-，對(duì)比劑外溢不明顯。（四）診斷與治療方案1.診斷：胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；慢性胰腺炎急性發(fā)作；上消化道出血；高血壓病2級(jí)（很高危組）；輕度貧血。2.治療方案：患者入院后給予禁食水、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.1mgivq6h）抑制胰液分泌，泮托拉唑（40mgivq12h）抑酸，氨甲環(huán)酸（1.0givq12h）止血，頭孢哌酮舒巴坦鈉（2.0givq8h）預(yù)防感染，同時(shí)給予輸血（懸浮紅細(xì)胞2U）糾正貧血。于2025年3月12日行介入栓塞治療，術(shù)中將微導(dǎo)管超選至胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}，注入彈簧圈3枚及明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，術(shù)后造影顯示動(dòng)脈瘤未見(jiàn)顯影，血流通暢。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤壓迫周?chē)M織及慢性胰腺炎急性發(fā)作有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與假性動(dòng)脈瘤破裂、上消化道出血有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食水、消化吸收障礙、出血有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與慢性胰腺炎急性發(fā)作、介入手術(shù)操作有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分降至3分以下。2.患者出血得到控制，未發(fā)生假性動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重出血事件，血紅蛋白水平穩(wěn)定或升高。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。6.患者未發(fā)生感染，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等感染指標(biāo)正常。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，包括病情觀(guān)察、疼痛護(hù)理、出血預(yù)防與護(hù)理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、健康教育、感染預(yù)防與護(hù)理等方面，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀(guān)察1.生命體征監(jiān)測(cè)：入院后給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，待病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)測(cè)量1次。密切觀(guān)察患者血壓變化，警惕因出血導(dǎo)致的血壓下降。患者入院時(shí)血壓125/85mmHg，術(shù)后第一天血壓波動(dòng)在120-135/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.腹痛觀(guān)察：密切觀(guān)察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)緩解因素，每2小時(shí)評(píng)估疼痛NRS評(píng)分并記錄。若患者出現(xiàn)腹痛加劇、范圍擴(kuò)大，應(yīng)警惕假性動(dòng)脈瘤破裂或胰腺炎加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷朐簳r(shí)疼痛NRS評(píng)分為7分，經(jīng)治療后，術(shù)后第一天疼痛評(píng)分降至3分，術(shù)后第三天降至2分。3.出血觀(guān)察：密切觀(guān)察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，糞便的顏色、性質(zhì)、量，以及有無(wú)頭暈、心慌、出冷汗等休克前期癥狀。每日復(fù)查血常規(guī)、糞便潛血試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化?；颊呷朐汉蟠稳蘸诒阆?，糞便潛血試驗(yàn)由（++++）轉(zhuǎn)為（++），術(shù)后第三天糞便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，血紅蛋白由105g/L升至115g/L。4.腹部體征觀(guān)察：每2小時(shí)檢查患者腹部體征，觀(guān)察有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及腹部包塊大小變化，監(jiān)測(cè)腸鳴音情況?；颊咝g(shù)后腹部壓痛逐漸減輕，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音維持在3-4次/分。5.介入術(shù)后觀(guān)察：觀(guān)察介入穿刺部位（右側(cè)gu動(dòng)脈）有無(wú)出血、血腫、滲血，每30分鐘觸摸穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀(guān)察下肢皮膚溫度、顏色、感覺(jué)及活動(dòng)情況，防止穿刺部位并發(fā)癥。術(shù)后6小時(shí)拆除壓迫沙袋，穿刺部位無(wú)出血及血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，下肢血液循環(huán)正常。6.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查觀(guān)察：定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能、血淀粉酶、脂肪酶等指標(biāo)，觀(guān)察病情變化。術(shù)后第三天復(fù)查血淀粉酶85U/L，脂肪酶70U/L，均恢復(fù)正常；血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，指標(biāo)較前改善。術(shù)后一周復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，顯示胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞良好，無(wú)造影劑外溢，胰周滲出液吸收。（二）疼痛護(hù)理1.非藥物止痛措施：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，減少腹部張力，緩解疼痛。給予腹部熱敷（溫度控制在40-50℃），每次15-20分鐘，每日3次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕疼痛。保持病室安靜、整潔，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。2.藥物止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，患者入院時(shí)因疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛NRS評(píng)分降至4分。之后根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整止痛方案，疼痛評(píng)分3-5分時(shí)，給予曲馬多緩釋片50mg口服q12h；疼痛評(píng)分≤2分時(shí)，停止使用止痛藥物。用藥期間密切觀(guān)察藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等，患者用藥后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.心理干預(yù)緩解疼痛：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽(tīng)其感受，給予心理支持，分散患者對(duì)疼痛的注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、聊天等，有助于緩解疼痛。（三）出血預(yù)防與護(hù)理1.臥床休息：囑患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)，減少動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。臥床期間協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、翻身等日常生活活動(dòng)，防止體位性低血壓。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用止血、抑酸、抑制胰液分泌等藥物，確保藥物劑量準(zhǔn)確、輸注速度適宜。觀(guān)察藥物的療效及不良反應(yīng)，如氨甲環(huán)酸可能引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，泮托拉唑可能引起頭痛、頭暈等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.飲食護(hù)理：出血期間嚴(yán)格禁食水，胃腸減壓，保持胃管通暢，觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)、量。出血停止后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉）開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條）、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。避免食用辛辣、刺激性、堅(jiān)硬、過(guò)熱的食物，防止刺激胃腸道黏膜，誘發(fā)再次出血。4.應(yīng)急準(zhǔn)備：備好搶救物品及藥品，如止血藥物、輸血器、吸引器、氣管插管等，一旦患者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血（如突發(fā)劇烈腹痛、血壓驟降、意識(shí)障礙等），立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予關(guān)心、體貼和支持，讓患者感受到被尊重和理解，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任。2.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕因認(rèn)知不足引起的焦慮。3.介紹治療成功案例：向患者介紹類(lèi)似疾病治療成功的案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，緩解其擔(dān)心治療效果的焦慮情緒。4.心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)患者的焦慮情緒給予及時(shí)的疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等，緩解緊張焦慮情緒?；颊呒覍偈腔颊咧匾木裰е?，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和安慰。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.腸外營(yíng)養(yǎng)支持：患者禁食水期間，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖注射液等，保證患者每日所需的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制輸液速度和總量，觀(guān)察有無(wú)輸液反應(yīng)及不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等。定期監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：出血停止、胃腸功能恢復(fù)后，遵醫(yī)囑逐漸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。首先給予少量溫開(kāi)水，無(wú)不適后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑），從50ml/h開(kāi)始，逐漸增加至100-120ml/h，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整。輸注過(guò)程中密切觀(guān)察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，定期沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止堵塞。3.飲食指導(dǎo)：恢復(fù)普通飲食后，指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等，避免油膩、辛辣、刺激性食物。少量多餐，避免暴飲暴食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。（六）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識(shí)，包括病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等，讓患者及家屬了解疾病的危險(xiǎn)性，提高自我防范意識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如高血壓患者繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片，告知患者藥物的用法、劑量、作用及不良反應(yīng)，不可自行增減藥量或停藥。定期監(jiān)測(cè)血壓，將血壓控制在理想范圍內(nèi)。3.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食規(guī)律，少量多餐，避免食用辛辣、刺激性、堅(jiān)硬、過(guò)熱的食物，戒煙戒酒。慢性胰腺炎患者應(yīng)避免高脂飲食，防止胰腺炎急性發(fā)作。4.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，防止過(guò)度勞累。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以休息為主，可進(jìn)行散步等輕度活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括腹部超聲、腹部增強(qiáng)CT、血常規(guī)、血生化等。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，之后每年復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就診。6.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，如觀(guān)察有無(wú)腹痛、黑便、頭暈、心慌等癥狀，一旦出現(xiàn)異常，立即就醫(yī)。（七）感染預(yù)防與護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔、通風(fēng)，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面，保持環(huán)境整潔。2.無(wú)菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、胃腸減壓、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。介入術(shù)后保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水，觀(guān)察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液等感染跡象。3.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染。對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者，給予氣墊床，防止壓瘡發(fā)生。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的劑量、療程使用，觀(guān)察藥物的療效及不良反應(yīng)。定期復(fù)查血常規(guī)、體溫等感染指標(biāo)，評(píng)估感染控制情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀(guān)察細(xì)致到位：在患者入院及術(shù)后期間，密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛、出血等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療爭(zhēng)取了時(shí)間。例如，患者術(shù)后第一天出現(xiàn)輕微腹痛加劇，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)檢查為術(shù)后正常反應(yīng)，給予對(duì)癥處理后緩解。2.疼痛護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者的疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛方案，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了多種心理干預(yù)措施，幫助患者緩解了焦慮，增強(qiáng)了治療信心，積極配合治療與護(hù)理。4.營(yíng)養(yǎng)支持合理規(guī)范：根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，從腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和普通飲食，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)和術(shù)后康復(fù)知識(shí)，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，如飲食的具體種類(lèi)、活動(dòng)的具體強(qiáng)度等，講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者及家屬在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中存在疑問(wèn)。2.對(duì)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：術(shù)后雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，但缺乏系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，患者的活動(dòng)量和活動(dòng)方式不夠規(guī)范，可能影響患者的康復(fù)進(jìn)程。3.與患者家屬