手術(shù)室麻醉記錄單規(guī)范填寫(xiě)指南麻醉記錄單是圍術(shù)期麻醉管理的核心醫(yī)療文書(shū)，它不僅實(shí)時(shí)記錄麻醉操作與患者生命體征的動(dòng)態(tài)變化，更是醫(yī)療糾紛中的法律憑證、麻醉質(zhì)量評(píng)估的核心依據(jù)，以及臨床科研與教學(xué)的重要素材。規(guī)范填寫(xiě)麻醉記錄單，是麻醉科醫(yī)師保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的基本功。本文從記錄單的核心作用出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐細(xì)節(jié)，梳理規(guī)范填寫(xiě)的要點(diǎn)與誤區(qū)，為麻醉醫(yī)師提供實(shí)用指引。一、麻醉記錄單的核心價(jià)值：法律、醫(yī)療與科研的三重維度麻醉記錄單的意義遠(yuǎn)超“記錄”本身，其價(jià)值體現(xiàn)在三個(gè)層面：法律文書(shū)屬性：醫(yī)療糾紛中，麻醉記錄單是判斷醫(yī)療行為合規(guī)性的核心證據(jù)。例如，術(shù)中突發(fā)并發(fā)癥時(shí)，記錄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、處理措施、生命體征變化需與監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)、用藥記錄完全吻合，才能清晰還原事件經(jīng)過(guò)。醫(yī)療質(zhì)量追溯：通過(guò)分析記錄單，可評(píng)估麻醉方案的合理性（如藥物劑量是否適配患者體重、ASA分級(jí)）、并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)因素（如低血壓是否與容量不足或藥物過(guò)量相關(guān)），為后續(xù)病例優(yōu)化提供依據(jù)。科研與教學(xué)價(jià)值：規(guī)范的記錄積累了大量真實(shí)世界數(shù)據(jù)，可用于麻醉技術(shù)改良、藥物療效分析等科研課題；同時(shí)，完整的麻醉記錄是年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)“危急值處理”“特殊患者麻醉管理”的鮮活案例。二、麻醉記錄單的結(jié)構(gòu)解析與填寫(xiě)規(guī)范麻醉記錄單通常分為患者基本信息、麻醉前評(píng)估、麻醉實(shí)施、術(shù)中監(jiān)測(cè)、出入量管理、麻醉后管理六大模塊，各模塊填寫(xiě)要點(diǎn)如下：（一）患者基本信息：精準(zhǔn)識(shí)別，避免差錯(cuò)需填寫(xiě)姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、術(shù)前診斷等。關(guān)鍵細(xì)節(jié)：病案號(hào)、手術(shù)間號(hào)需與手術(shù)室登記系統(tǒng)一致，避免“張冠李戴”；手術(shù)名稱需準(zhǔn)確（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”而非“膽囊手術(shù)”），便于后續(xù)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量分析。（二）麻醉前評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判的“第一份答卷”包括ASA分級(jí)、氣道評(píng)估（Mallampati分級(jí)）、過(guò)敏史、術(shù)前生命體征（BP、HR、SpO?）等。規(guī)范要求：ASA分級(jí)需嚴(yán)格遵循“體格狀態(tài)分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)（如ASAⅢ級(jí)指“嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，活動(dòng)受限但未喪失工作能力”），避免主觀臆斷；氣道評(píng)估需記錄Mallampati分級(jí)（如“Ⅲ級(jí)，可見(jiàn)軟腭、咽腭弓，懸雍垂部分遮擋”），為麻醉誘導(dǎo)方案提供依據(jù)；過(guò)敏史需明確過(guò)敏原（如“頭孢類抗生素（皮試陽(yáng)性）”），而非籠統(tǒng)寫(xiě)“藥物過(guò)敏”。（三）麻醉實(shí)施：過(guò)程記錄的“時(shí)間軸”涵蓋麻醉方式（如“靜吸復(fù)合全麻”“腰硬聯(lián)合麻醉”）、誘導(dǎo)時(shí)間、藥物及劑量、氣管插管/椎管內(nèi)穿刺細(xì)節(jié)等。填寫(xiě)要點(diǎn)：時(shí)間精確到分鐘（如“誘導(dǎo)開(kāi)始：08:15，丙泊酚150mg（2mg/kg）靜注”），藥物劑量需標(biāo)注“實(shí)際劑量”與“按體重/體表面積計(jì)算的參考劑量”（如“羅庫(kù)溴銨50mg（0.6mg/kg）”）；氣管插管需記錄“插管時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)、是否順利（如“08:20經(jīng)口氣管插管，ID7.5，Cormack-LehaneⅡ級(jí)，一次成功”）”；椎管內(nèi)麻醉需記錄“穿刺間隙（L2-3）、局麻藥濃度（0.5%羅哌卡因）、容量（3ml）、平面出現(xiàn)時(shí)間（5min后T10）”。（四）術(shù)中監(jiān)測(cè)：生命體征的“動(dòng)態(tài)圖譜”需記錄HR、BP、SpO?、PETCO?、體溫等，記錄頻率：全麻誘導(dǎo)后5分鐘內(nèi)，每1分鐘記錄1次；之后每5分鐘記錄1次，手術(shù)關(guān)鍵步驟（切皮、探查、關(guān)腹）需額外記錄；椎管內(nèi)麻醉/神經(jīng)阻滯麻醉，每15分鐘記錄1次，若患者生命體征波動(dòng)（如血壓下降＞20%基礎(chǔ)值），需加密記錄（如“10:10BP85/55，予麻黃堿10mg靜注，10:12BP95/60”）；PETCO?需記錄數(shù)值（如“35-45mmHg”），若出現(xiàn)波形異常（如“吸氣相平臺(tái)抬高，考慮氣道痙攣”），需同步描述。（五）出入量管理：容量平衡的“晴雨表”包括晶體液、膠體液、血液制品、尿量、出血量等，規(guī)范要求：液體輸注需記錄“類型（復(fù)方乳酸鈉）、容量（500ml）、開(kāi)始時(shí)間（08:30）、結(jié)束時(shí)間（09:00）”，輸液泵累計(jì)量需與記錄一致；尿量需及時(shí)記錄（如“09:15導(dǎo)尿，尿量200ml”），若使用利尿劑（如呋塞米），需記錄“劑量（10mg）、給藥時(shí)間（09:00）、尿量變化（09:30尿量增至300ml）”；出血量需結(jié)合手術(shù)醫(yī)師反饋（如“術(shù)中失血約300ml，予懸浮紅細(xì)胞2U輸注”），避免“估算偏差”。（六）麻醉后管理：安全交接的“最后一環(huán)”包括蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛方案、術(shù)后去向（如“PACU”“普通病房”）。填寫(xiě)細(xì)節(jié)：蘇醒評(píng)分（如Aldrete評(píng)分）需記錄具體分值（如“拔管時(shí)Aldrete評(píng)分9分：活動(dòng)2分，呼吸2分，循環(huán)2分，意識(shí)2分，SpO?1分”）；鎮(zhèn)痛方案需明確“藥物（帕瑞昔布40mg靜注）、劑量、給藥時(shí)間”，若采用PCA（患者自控鎮(zhèn)痛），需記錄“背景劑量、單次追加劑量、鎖定時(shí)間”；術(shù)后去向需注明“轉(zhuǎn)入PACU（09:45），生命體征平穩(wěn)”或“直接返回病房（需滿足Aldrete評(píng)分≥9分）”。三、特殊場(chǎng)景與突發(fā)事件的記錄要點(diǎn)臨床中，麻醉過(guò)程可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、惡性高熱、心跳驟停等突發(fā)事件，記錄需遵循“時(shí)間線清晰、措施具體、效果量化”原則：（一）過(guò)敏反應(yīng)記錄時(shí)間：“10:05靜注抗生素后2分鐘，患者突發(fā)皮疹、BP70/40、SpO?88%”；措施：“立即停藥，予腎上腺素0.5mg靜注，快速補(bǔ)液500ml，甲強(qiáng)龍40mg靜注”；轉(zhuǎn)歸：“10:10BP90/60，SpO?96%，皮疹逐漸消退”。（二）心跳驟停搶救記錄事件起始：“11:20患者突發(fā)室顫，監(jiān)護(hù)儀示HR300次/分，BP測(cè)不出”；搶救措施：“立即予200J電除顫（11:21），胸外按壓，腎上腺素1mg靜注（11:22），再次除顫200J（11:23）”；生命體征變化：“11:24恢復(fù)竇性心律，HR100次/分，BP85/50，予去甲腎上腺素0.1μg/kg/min泵入”。（三）術(shù)中知曉記錄若患者訴術(shù)中知曉，需記錄“患者陳述的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如‘切皮時(shí)清醒’）、當(dāng)時(shí)的麻醉深度（如‘BIS值65’）、處理措施（如‘追加丙泊酚50mg，調(diào)整吸入麻醉藥濃度至2%’）、患者情緒安撫（如‘告知手術(shù)進(jìn)展，解釋后續(xù)鎮(zhèn)痛方案’）”。四、常見(jiàn)填寫(xiě)誤區(qū)與規(guī)避策略臨床中，麻醉記錄單填寫(xiě)易出現(xiàn)漏填、錯(cuò)填、術(shù)語(yǔ)不規(guī)范等問(wèn)題，需針對(duì)性規(guī)避：（一）誤區(qū)1：時(shí)間節(jié)點(diǎn)漏填，記錄不連貫典型錯(cuò)誤：誘導(dǎo)時(shí)間、拔管時(shí)間未記錄，導(dǎo)致“麻醉開(kāi)始-結(jié)束”時(shí)間線斷裂；規(guī)避策略：制定“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)提醒表”（如誘導(dǎo)、插管、切皮、關(guān)腹、拔管、蘇醒），術(shù)中設(shè)置手機(jī)/腕表提醒，確保時(shí)間記錄無(wú)遺漏。（二）誤區(qū)2：術(shù)語(yǔ)模糊，描述不精準(zhǔn)典型錯(cuò)誤：“患者有點(diǎn)缺氧”改為“SpO?85%，面罩加壓給氧后升至98%”；“血壓低”改為“BP80/50（基礎(chǔ)值120/80），予麻黃堿10mg靜注后升至95/60”；規(guī)避策略：培訓(xùn)“數(shù)據(jù)化描述”習(xí)慣，避免主觀形容詞，用“數(shù)值+措施+效果”的邏輯記錄。（三）誤區(qū)3：數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，邏輯矛盾典型錯(cuò)誤：患者體重60kg，卻記錄“丙泊酚200mg（3mg/kg）”（實(shí)際應(yīng)為180mg）；尿量記錄為“500ml”，但輸液量?jī)H300ml，無(wú)利尿劑使用；規(guī)避策略：建立“雙人核對(duì)”機(jī)制（誘導(dǎo)后、關(guān)腹前、拔管前，主麻與助手核對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)）；使用電子記錄單時(shí)，設(shè)置“劑量自動(dòng)計(jì)算”功能（如輸入體重后，系統(tǒng)提示藥物參考劑量）。五、質(zhì)量核查與持續(xù)改進(jìn)：從“記錄”到“優(yōu)化”規(guī)范填寫(xiě)的最終目標(biāo)是提升麻醉質(zhì)量，科室需建立三級(jí)核查+定期復(fù)盤機(jī)制：（一）三級(jí)核查制度自查：麻醉醫(yī)師術(shù)后1小時(shí)內(nèi)自查記錄單，重點(diǎn)核對(duì)“時(shí)間線、藥物劑量、生命體征邏輯”；上級(jí)醫(yī)師核查：每日晨會(huì)，上級(jí)醫(yī)師隨機(jī)抽查3-5份記錄單，點(diǎn)評(píng)“特殊情況記錄是否完整、數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確”；質(zhì)控員抽查：每月抽取20份記錄單，統(tǒng)計(jì)“漏填率、錯(cuò)誤率”，形成質(zhì)控報(bào)告。（二）定期復(fù)盤與優(yōu)化案例討論：每月選取“記錄不規(guī)范”或“突發(fā)事件”案例，分析“記錄缺陷如何影響后續(xù)處理”（如漏填過(guò)敏史導(dǎo)致重復(fù)給藥）；流程優(yōu)化：若某類錯(cuò)誤（如“出入量漏填”）反復(fù)出現(xiàn)，優(yōu)化電子記錄單模板（如設(shè)置“尿量自動(dòng)彈窗提醒”），或調(diào)整記錄分工（如由巡回護(hù)士協(xié)助記錄出入量）。結(jié)語(yǔ)：規(guī)范記錄，守護(hù)每一次麻醉安全麻醉記錄單的規(guī)范填寫(xiě)，是麻醉醫(yī)師對(duì)患者安全的“書(shū)面