基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理實(shí)操指南基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病管理的“健康網(wǎng)底”，肩負(fù)著高血壓、糖尿病等慢性疾病長(zhǎng)期管理的核心職責(zé)。但受限于資源配置、專業(yè)能力等因素，慢病管理常面臨篩查不全面、干預(yù)不精準(zhǔn)、隨訪不到位等現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。本文結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從組織架構(gòu)、患者管理、醫(yī)防協(xié)同等維度，梳理可落地的實(shí)操路徑，助力基層提升慢病管理質(zhì)效。一、組織架構(gòu)：構(gòu)建“專人負(fù)責(zé)+團(tuán)隊(duì)協(xié)作”的管理體系慢病管理需打破“單打獨(dú)斗”模式，建立多崗位協(xié)同、分層負(fù)責(zé)的管理架構(gòu)：1.成立專項(xiàng)管理小組由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，統(tǒng)籌臨床醫(yī)生、公衛(wèi)人員、護(hù)士、藥師組成專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)，明確職責(zé)邊界：臨床醫(yī)生：負(fù)責(zé)診療方案制定、并發(fā)癥評(píng)估；公衛(wèi)人員：牽頭篩查隨訪、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與健康宣教；護(hù)士：執(zhí)行健康教育、居家隨訪、指標(biāo)監(jiān)測(cè)；藥師：審核用藥合理性、開(kāi)展用藥教育。2.建立分層培訓(xùn)機(jī)制針對(duì)不同崗位設(shè)計(jì)差異化培訓(xùn)內(nèi)容，每月開(kāi)展1~2次內(nèi)部研討：醫(yī)生：聚焦《中國(guó)高血壓防治指南（2024版）》《糖尿病防治指南》等最新診療規(guī)范；公衛(wèi)人員：強(qiáng)化流行病學(xué)調(diào)查、隨訪技巧與數(shù)據(jù)質(zhì)控能力；護(hù)士/藥師：提升健康教育、用藥指導(dǎo)（如胰島素注射規(guī)范）的實(shí)操能力。二、患者篩查與建檔：筑牢管理“第一關(guān)”精準(zhǔn)篩查是慢病管理的前提，規(guī)范建檔是長(zhǎng)效管理的基礎(chǔ)。1.多渠道篩查，織密“發(fā)現(xiàn)網(wǎng)”門診篩查：對(duì)35歲以上首診患者常規(guī)測(cè)血壓、血糖，建立“首診必篩”機(jī)制；社區(qū)篩查：聯(lián)合居委會(huì)開(kāi)展“慢病篩查進(jìn)社區(qū)”，通過(guò)免費(fèi)檢測(cè)（血壓、血糖、血脂）+問(wèn)卷（家族史、生活方式）識(shí)別高危人群；數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)：對(duì)接區(qū)域公衛(wèi)系統(tǒng)，梳理轄區(qū)既往慢病患者信息，排查失訪、控制不佳者，納入管理名單。2.規(guī)范化建檔，夯實(shí)“管理基”為確診患者建立“一人一檔”，檔案包含：基礎(chǔ)信息：年齡、性別、家族史、生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒史）；診療記錄：診斷結(jié)果、用藥方案、檢查報(bào)告（如糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白）；隨訪記錄：血壓/血糖監(jiān)測(cè)值、并發(fā)癥進(jìn)展、健康教育內(nèi)容。檔案支持電子化管理，確保醫(yī)護(hù)人員可實(shí)時(shí)調(diào)閱、動(dòng)態(tài)更新。三、個(gè)性化干預(yù)：從“一刀切”到“精準(zhǔn)化”慢病管理的核心是針對(duì)患者個(gè)體差異，制定可執(zhí)行的干預(yù)方案，而非“標(biāo)準(zhǔn)化流程”。1.生活方式干預(yù)：從“說(shuō)教”到“賦能”飲食指導(dǎo)：按病種定制方案（如高血壓患者用“限鹽勺”量化每日鹽攝入＜5g；糖尿病患者采用“121餐盤”：1拳主食、2拳蔬菜、1掌心蛋白質(zhì)）；運(yùn)動(dòng)干預(yù)：結(jié)合體能推薦運(yùn)動(dòng)（老年患者選太極拳，中青年選快走/游泳），每周運(yùn)動(dòng)150分鐘，分5~7次完成；心理支持：定期隨訪識(shí)別焦慮/抑郁情緒，聯(lián)合社區(qū)心理服務(wù)站開(kāi)展團(tuán)體輔導(dǎo)或一對(duì)一疏導(dǎo)。2.用藥管理：從“開(kāi)藥”到“管藥”建立藥歷：記錄用藥品種、劑量、不良反應(yīng)，藥師每月審核合理性（如糖尿病患者胰島素使用規(guī)范、降壓藥聯(lián)合方案優(yōu)化）；用藥教育：采用“教-練-查”模式（教會(huì)服藥/注射方法→患者演練→每月抽查依從性），對(duì)漏服/錯(cuò)服者及時(shí)干預(yù)。3.分級(jí)隨訪：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”常規(guī)隨訪：控制穩(wěn)定的患者每季度隨訪1次（電話/小程序推送健康提示）；強(qiáng)化隨訪：控制不佳（如血壓≥140/90mmHg、血糖空腹≥7.0mmol/L）或并發(fā)癥患者，每月隨訪并調(diào)整方案；家庭隨訪：針對(duì)行動(dòng)不便的老年患者，醫(yī)護(hù)人員上門隨訪，同步評(píng)估居家環(huán)境（如防滑設(shè)施、藥品存放）。四、醫(yī)防融合：打通“診療-預(yù)防-康復(fù)”閉環(huán)慢病管理需跳出“醫(yī)療”單一維度，整合公衛(wèi)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康促進(jìn)，形成全周期管理閉環(huán)。1.與公衛(wèi)服務(wù)協(xié)同將慢病管理融入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)（如“高血壓/糖尿病患者健康管理”項(xiàng)目）：臨床醫(yī)生提供診療方案，公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)隨訪執(zhí)行；每周召開(kāi)“病例討論會(huì)”，共享患者數(shù)據(jù)（如血壓血糖監(jiān)測(cè)值、并發(fā)癥進(jìn)展）。2.雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制上轉(zhuǎn)：患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒）或需專科檢查（如冠脈造影）時(shí)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；下轉(zhuǎn)：病情穩(wěn)定后，上級(jí)醫(yī)院出具“康復(fù)方案”，基層機(jī)構(gòu)承接后續(xù)隨訪、康復(fù)指導(dǎo)（如心臟康復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行）。3.健康促進(jìn)活動(dòng)聯(lián)合社區(qū)開(kāi)展“慢病防治月”：健康講座（如“高血壓患者的冬季防護(hù)”）、義診；同伴支持小組（如糖尿病“糖友會(huì)”），提升患者自我管理能力。五、信息化賦能：提升管理效率與精準(zhǔn)度借力信息化工具，可破解“數(shù)據(jù)分散、隨訪疏漏、干預(yù)滯后”等難題。1.電子健康檔案（EHR）升級(jí)在區(qū)域EHR基礎(chǔ)上，增加“慢病管理模塊”：自動(dòng)抓取診療數(shù)據(jù)（如血壓血糖值、用藥調(diào)整記錄）；生成“管理畫(huà)像”（如血壓控制達(dá)標(biāo)率、用藥依從性評(píng)分），輔助快速評(píng)估管理效果。2.智能提醒系統(tǒng)設(shè)置三類提醒：隨訪提醒（如“患者張三本月需隨訪”）；用藥提醒（短信/小程序推送“今日需服用降壓藥”）；篩查提醒（如“糖尿病患者李四需做眼底檢查”）。3.遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)工具為行動(dòng)不便或病情復(fù)雜的患者配備家用血壓計(jì)、血糖儀，通過(guò)藍(lán)牙/4G自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)至EHR，醫(yī)生實(shí)時(shí)查看并指導(dǎo)（如“您的血壓偏高，建議增加運(yùn)動(dòng)，下周復(fù)診調(diào)整用藥”）。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)慢病管理是“長(zhǎng)期工程”，需通過(guò)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、內(nèi)部督導(dǎo)、流程優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)持續(xù)提升。1.核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)每月統(tǒng)計(jì)核心指標(biāo)：高血壓/糖尿病患者控制率（達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理人數(shù)）；隨訪率、并發(fā)癥篩查率；繪制“質(zhì)控儀表盤”，直觀展示管理短板（如“某社區(qū)糖尿病隨訪率僅75%”）。2.內(nèi)部督導(dǎo)機(jī)制成立“質(zhì)控小組”，每季度抽查：慢病檔案完整性（如是否缺漏并發(fā)癥篩查記錄）；隨訪記錄真實(shí)性（電話回訪患者，核實(shí)隨訪內(nèi)容）；對(duì)問(wèn)題開(kāi)具“整改單”，明確整改時(shí)限與責(zé)任人。3.持續(xù)優(yōu)化流程定期召開(kāi)“管理復(fù)盤會(huì)”，收集醫(yī)護(hù)人員、患者反饋（如“隨訪流程太繁瑣”“系統(tǒng)操作不便”），針對(duì)性優(yōu)化（如簡(jiǎn)化隨訪表、升級(jí)系統(tǒng)界面）。七、實(shí)踐案例：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理升級(jí)以A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，通過(guò)以下措施提升管理質(zhì)效：1.架構(gòu)優(yōu)化成立“慢病管理中心”，設(shè)專職醫(yī)生3名、公衛(wèi)人員2名、護(hù)士2名，實(shí)行“1+1+1”團(tuán)隊(duì)管理（1名醫(yī)生+1名公衛(wèi)+1名護(hù)士負(fù)責(zé)500名患者）。2.篩查創(chuàng)新與轄區(qū)超市合作，在收銀臺(tái)放置血壓測(cè)量?jī)x，顧客結(jié)賬時(shí)可免費(fèi)測(cè)量，發(fā)現(xiàn)異常者引導(dǎo)至中心就診。3.信息化應(yīng)用開(kāi)發(fā)“慢病管理小程序”，患者可自助上傳數(shù)據(jù)、預(yù)約隨訪、學(xué)習(xí)健康知識(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)生成“健康報(bào)告”。4.效果半年內(nèi)，高血壓患者控制率從58%提升至72%，糖尿病患者隨訪率從75%提升至90%，患者滿意度達(dá)95%。結(jié)語(yǔ)基層慢病管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需從組織、技術(shù)、服務(wù)多維度發(fā)力，將“被動(dòng)診療”