肝硬化合并腹水的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“反復腹脹2月余，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年8月15日入院。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，呈持續(xù)性，進食后加重，休息后稍緩解，未予重視。1周前腹脹明顯加重，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝至膝關節(jié)，活動后氣促，夜間可平臥，無發(fā)熱、腹痛、嘔血、黑便等癥狀。為求進一步診治來我院就診，門診以“肝硬化失代償期腹水”收入我科?；颊呒韧新砸倚筒《拘愿窝撞∈?5年，長期口服“恩替ka韋片0.5mgqd”抗病毒治療，近3年未規(guī)律復查肝功能及乙肝病毒載量。有飲酒史20年，平均每日飲酒約200ml，已戒酒3年。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，身高172-，體重78kg，體重x26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色晦暗，全身皮膚黏膜無黃染，頸部、胸前可見數(shù)枚蜘蛛痣，肝掌陽性。眼瞼無水腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，呈蛙腹狀，腹圍98-，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒回彈。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)65×10?/L。2.肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）85U/L，谷草轉氨酶（AST）102U/L，總膽紅素（TBil）32μmol/L，直接膽紅素（DBil）12μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8，γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）78U/L，堿性磷酸酶（ALP）95U/L。3.凝血功能：凝血酶原時間（PT）16.5秒，國際標準化比值（INR）1.4，活化部分凝血活酶時間（APTT）42秒，纖維蛋白原（FIB）1.8g/L。4.電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.1mmol/L。5.腎功能：血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，尿酸（UA）420μmol/L。6.乙肝病毒相關檢查：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性，乙肝e抗原（HBeAg）陰性，乙肝e抗體（抗-HBe）陽性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）3.2×103IU/ml。7.腹部超聲：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)管道結構顯示欠清晰，門靜脈主干內(nèi)徑1.4-。脾厚5.2-，脾靜脈內(nèi)徑0.9-。腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最深深度約10-，透聲可。膽囊壁增厚、毛糙，腔內(nèi)未見明顯異?；芈?。胰腺形態(tài)、大小及回聲未見明顯異常。8.腹部CT：肝硬化改變，門靜脈高壓，脾大，大量腹水，膽囊壁水腫。雙腎未見明顯異常，雙側胸腔未見積液。（四）護理評估1.體液過多：與肝硬化致門靜脈高壓、低蛋白血癥引起腹水及雙下肢水腫有關?；颊吒箛?8-，移動性濁音陽性，雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，血鉀、血鈉偏低，提示存在水鈉潴留及電解質(zhì)紊亂。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與肝功能減退致白蛋白合成減少、消化吸收功能下降有關?；颊甙椎鞍?8g/L，低于正常范圍，血紅蛋白115g/L，存在輕度貧血，精神萎靡，慢性病容，提示營養(yǎng)狀況較差。3.有皮膚完整性受損的風險：與腹水致腹部膨隆、皮膚張力增加，雙下肢水腫及長期臥床*局部皮膚受壓有關。患者腹部皮膚緊繃，雙下肢水腫明顯，需警惕皮膚破損及壓瘡的發(fā)生。4.活動無耐力：與腹水致呼吸困難、身體不適及營養(yǎng)不足有關?；颊呋顒雍髿獯伲駹顟B(tài)差，日?；顒幽芰ο陆?。5.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關。患者對自身病情認識不足，表現(xiàn)出擔憂、煩躁情緒。6.知識缺乏：與對肝硬化合并腹水的疾病知識、治療及護理措施不了解有關。患者既往未規(guī)律復查，對飲食、用藥等注意事項掌握欠缺。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者腹水減少，腹圍縮小，雙下肢水腫減輕或消退，電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。2.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平有所上升，血紅蛋白維持在正常范圍，體重穩(wěn)定或略有增加。3.患者皮膚保持完整，無皮膚破損、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。4.患者活動耐力逐漸提高，活動后氣促癥狀緩解，能夠完成日?；顒?。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握肝硬化合并腹水的疾病知識、飲食要點、用藥注意事項及自我護理方法。（二）護理措施計劃1.體液過多的護理：①體位護理：指導患者臥床休息時取半臥位或平臥位，抬高雙下肢，利于靜脈回流，減輕水腫。②飲食護理：給予低鹽（每日食鹽攝入量＜2g）或無鹽飲食，限制液體攝入量，每日液體入量控制在1000ml左右，根據(jù)尿量及腹水情況調(diào)整。③用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（螺內(nèi)酯片40mgtid、呋塞米片20mgbid），觀察藥物療效及不良反應，定期監(jiān)測電解質(zhì)、體重、腹圍及尿量。④病情觀察：每日測量患者體重、腹圍，記錄24小時出入量，觀察腹水及水腫的變化情況，監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能等指標。2.營養(yǎng)失調(diào)的護理：①飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，蛋白質(zhì)攝入量每日1.0-1.2g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等。若患者出現(xiàn)肝性腦病先兆，則限制蛋白質(zhì)攝入。②營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白（20gqod）、復方氨基酸等，改善營養(yǎng)狀況。③飲食觀察：觀察患者進食情況，有無惡心、嘔吐、腹脹等不適，及時調(diào)整飲食方案。3.皮膚完整性的護理：①皮膚清潔：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。②皮膚保護：穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。對于腹部膨隆者，可用腹帶適當約束，減輕皮膚張力，但要注意松緊度適宜，避免影響呼吸及血液循環(huán)。雙下肢水腫者，避免長時間站立或久坐，定時翻身，按摩受壓部位，促進血液循環(huán)。③壓瘡預防：保持床單位平整、干燥、清潔，定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。對骨隆突處如骶尾部、髖部、足跟等部位，可使用氣墊床或減壓貼保護。4.活動無耐力的護理：①休息與活動指導：根據(jù)患者病情制定合理的休息與活動計劃，急性期臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，從床上活動開始，如翻身、四肢活動，逐漸過渡到床邊站立、行走等，避免過度勞累。②環(huán)境營造：保持病室安靜、舒適，溫度適宜，為患者提供良好的休息環(huán)境。③癥狀護理：對于活動后氣促者，給予吸氧（2-3L/min），緩解癥狀。5.焦慮的護理：①心理評估：主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，評估焦慮的程度及原因。②心理疏導：向患者講解疾病的相關知識、治療方案及預后情況，讓患者對疾病有正確的認識，減輕擔憂。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③家庭支持：動員家屬給予患者關心和照顧，多陪伴患者，營造溫馨的家庭氛圍，減輕患者的孤獨感和焦慮情緒。6.知識缺乏的護理：①健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬講解肝硬化合并腹水的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施、飲食要點、用藥注意事項及定期復查的重要性。②用藥指導：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。③自我護理指導：指導患者學會測量體重、腹圍，記錄出入量，觀察皮膚狀況及病情變化，如出現(xiàn)腹脹加重、尿量明顯減少、下肢水腫加劇、嘔血、黑便等情況，及時就醫(yī)。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院時精神萎靡，腹脹明顯，腹圍98-，雙下肢水腫至膝關節(jié)，活動后氣促。責任護士首先為患者安排舒適的床位，協(xié)助患者取半臥位，抬高雙下肢，給予吸氧2L/min。立即測量生命體征、體重、腹圍，記錄24小時出入量。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關規(guī)章制度，緩解患者的陌生感。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、凝血功能、乙肝病毒載量、腹部超聲等。根據(jù)檢查結果，患者白蛋白28g/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L，給予靜脈輸注白蛋白20g，同時靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g糾正電解質(zhì)紊亂?？诜輧?nèi)酯片40mgtid、呋塞米片20mgbid，指導患者按時服藥，并告知藥物可能出現(xiàn)的不良反應，如乏力、口渴、多尿等，囑患者注意觀察。飲食方面，給予低鹽、高熱量、高蛋白飲食，向患者及家屬詳細講解飲食要求，如避免食用咸菜、腌制品、罐頭食品等含鹽高的食物，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，液體入量控制在1000ml左右。協(xié)助患者家屬準備易消化的食物，如小米粥、雞蛋羹、清蒸魚等。患者進食時，護士在旁觀察，患者無惡心、嘔吐等不適，進食量尚可。皮膚護理方面，每日用溫水為患者擦拭皮膚，尤其是腹部及雙下肢水腫部位，動作輕柔，避免用力摩擦。為患者更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，整理床單位，保持平整、干燥。定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時注意保護水腫部位，避免皮膚破損。對骶尾部等骨隆突處進行按摩，促進血液循環(huán)。心理護理方面，主動與患者溝通，了解到患者擔心病情難以治愈，且擔心治療費用較高。護士向患者詳細講解肝硬化合并腹水的治療方法及預后，告知患者只要積極配合治療，注意飲食和休息，病情可以得到有效控制。同時，向患者介紹醫(yī)保報銷政策，減輕患者的經(jīng)濟顧慮。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予心理支持。經(jīng)過溝通，患者情緒有所緩解，表示愿意配合治療。（二）住院中期護理（入院第4-10天）經(jīng)過3天的治療與護理，患者腹脹癥狀有所減輕，腹圍降至92-，體重降至75kg，24小時尿量維持在1200-1500ml左右，雙下肢水腫減輕至踝關節(jié)。血鉀升至3.5mmol/L，血鈉升至133mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予白蛋白20gqod靜脈輸注，利尿劑劑量不變，繼續(xù)糾正電解質(zhì)紊亂。患者活動耐力有所提高，可在床上自主翻身、活動四肢，偶爾可在床邊站立片刻。護士根據(jù)患者病情，逐漸增加患者的活動量，指導患者進行床上踝泵運動、gu四頭肌收縮運動等，促進下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。活動過程中，密切觀察患者有無氣促、乏力等不適，如有異常及時停止活動。飲食方面，患者食欲有所改善，可進食更多種類的食物。護士指導患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，如每日食用一個雞蛋、一杯牛奶、50g瘦肉等。同時，提醒患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、不潔食物，防止腸道感染。定期監(jiān)測患者的肝功能、白蛋白等指標，根據(jù)指標變化調(diào)整飲食方案。用藥護理方面，患者按時服藥，未出現(xiàn)明顯不良反應。護士每日詢問患者用藥后的感受，監(jiān)測血壓、心率、電解質(zhì)等指標，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。告知患者不可自行調(diào)整利尿劑劑量，以免引起電解質(zhì)紊亂或加重病情。皮膚狀況良好，無皮膚破損、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。護士繼續(xù)加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，定時翻身、按摩，更換床單位。指導患者及家屬正確保護皮膚，如避免搔抓皮膚，防止皮膚損傷。健康宣教方面，向患者及家屬講解肝硬化合并腹水的常見誘因，如感染、勞累、飲酒、進食高鹽食物等，指導患者如何避免這些誘因。教會患者及家屬測量體重、腹圍的方法，記錄24小時出入量，告知患者定期復查的重要性及復查項目。（三）住院后期護理（入院第11-15天）患者腹脹癥狀明顯緩解，腹圍降至85-，體重降至72kg，24小時尿量維持在1500-1800ml左右，雙下肢水腫基本消退。復查肝功能：ALT55U/L，AST68U/L，總膽紅素25μmol/L，白蛋白32g/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉136mmol/L；血常規(guī)：血小板計數(shù)80×10?/L。病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑減少利尿劑劑量，螺內(nèi)酯片40mgbid，呋塞米片20mgqd，停止靜脈輸注白蛋白?；颊呋顒幽土︼@著提高，可獨立在病房內(nèi)行走，活動后無明顯氣促。護士鼓勵患者適當增加活動量，如在走廊散步，每次15-20分鐘，每日2-3次，以不感到疲勞為宜。同時，指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防肺部感染。飲食方面，患者食欲良好，可正常進食。護士指導患者逐漸過渡到普通飲食，但仍需注意低鹽、低脂，避免辛辣刺激性食物。告知患者保持規(guī)律飲食，少量多餐，避免暴飲暴食。心理狀態(tài)方面，患者情緒穩(wěn)定，對疾病的治療充滿信心。護士繼續(xù)與患者溝通交流，了解患者的需求，給予心理支持。鼓勵患者出院后保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒波動。出院指導方面，詳細告知患者出院后的用藥方案，如恩替ka韋片0.5mgqd、螺內(nèi)酯片40mgbid、呋塞米片20mgqd，囑患者按時按量服藥，不可自行停藥或增減藥量。告知患者藥物的不良反應及應對措施，如出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、尿量明顯變化等情況，及時就醫(yī)。飲食上繼續(xù)堅持低鹽、高熱量、高蛋白飲食，避免飲酒，避免食用粗糙、堅硬食物。注意休息，避免勞累，適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)。定期復查肝功能、乙肝病毒載量、腹部超聲、電解質(zhì)等指標，出院后1個月、3個月、6個月各復查一次，以后每6個月復查一次。如有腹脹加重、嘔血、黑便、意識改變等情況，立即就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案的制定：根據(jù)患者的具體病情、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，制定了個性化的護理方案，如針對患者的低蛋白血癥，給予靜脈輸注白蛋白及飲食指導；針對患者的焦慮情緒，給予心理疏導及家庭支持，取得了良好的護理效果。2.密切的病情觀察：在護理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、體重、腹圍、尿量、電解質(zhì)、肝功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如患者入院時血鉀、血鈉偏低，及時給予糾正，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。3.全面的健康宣教：采用多種方式向患者及家屬進行健康宣教，涵蓋疾病知識、飲食要點、用藥注意事項、自我護理方法及定期復查等方面，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力，為患者出院后的康復奠定了基礎。（二）護理不足1.心理護理的深度不夠：雖然對患者進行了心理疏導，但在了解患者內(nèi)心深層次需求方面還存在不足，如患者對疾病預后的擔憂程度、經(jīng)濟壓