醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學胃食管反流病手術(shù)療效教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為普外科病房的護理組長，我常對著走廊盡頭的電子屏發(fā)呆——上面滾動著“胃食管反流?。℅ERD）規(guī)范診療”的宣傳標語。這個被很多人當作“老胃病”的疾病，正以每年2.5%的發(fā)病率在我國攀升。我記得三年前，科里收過一位48歲的中學語文老師，他捂著胸口說“像有團火從嗓子眼里燒上來”，夜間平臥時更嚴重，吃了半年奧美拉唑，藥片攢了半抽屜，癥狀卻越來越重。那時我就意識到，單純藥物治療對部分GERD患者已力不從心，而腹腔鏡胃底折疊術(shù)這類外科手術(shù)，正成為改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵手段。今天，我們就通過一例典型病例，從護理視角拆解圍手術(shù)期的全程管理——因為對手術(shù)療效而言，精準的護理評估、科學的干預(yù)措施，甚至比手術(shù)本身更能決定患者能否真正“擺脫燒心”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們收治了45歲的張師傅。他是貨車司機，跑長途十年，三餐不規(guī)律，三年前開始反酸、燒心，夜間平臥時癥狀加重，常被“酸水嗆醒”。近半年出現(xiàn)胸骨后疼痛，吃雷貝拉唑從每天1片加到2片，效果越來越差。入院前一周，他因“吞咽哽噎感”急診就診，胃鏡提示“反流性食管炎LA-C級”，24小時食管pH監(jiān)測顯示總反流時間占比14.2%（正常＜4.2%），食管測壓提示下食管括約?。↙ES）靜息壓4mmHg（正常10-30mmHg）。綜合評估后，醫(yī)生決定為他行“腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)”——這是目前治療難治性GERD的金標準術(shù)式。術(shù)前訪視時，張師傅攥著床頭卡說：“護士，我這手術(shù)能去根不？聽說做完可能咽不下去飯？”他掌心的汗浸透了卡片邊緣，眼底的血絲比病歷上的檢查報告更讓我揪心。03護理評估術(shù)前評估拿到張師傅的病歷，我們的護理評估從三方面展開：健康史：主訴“反酸、燒心3年，加重伴吞咽哽噎1周”；現(xiàn)病史提示癥狀與體位、飲食（尤其是高脂餐、咖啡）明確相關(guān)；既往無腹部手術(shù)史，無哮喘、慢性咳嗽等食管外癥狀；用藥史顯示長期服用PPI類藥物，近期出現(xiàn)耐藥。身體狀況：生命體征平穩(wěn)（BP128/76mmHg，HR78次/分）；?？撇轶w：胸骨下段壓痛（+），無明顯貧血貌；輔助檢查除胃鏡、pH監(jiān)測外，上消化道造影提示“食管裂孔疝（Ⅰ型）”——這正是導致反流的解剖學基礎(chǔ)。心理社會狀況：張師傅因長期病痛影響工作（近3個月請假12天），家庭經(jīng)濟壓力大（兒子讀高三），對手術(shù)效果既期待又恐懼。他反復(fù)問：“做完手術(shù)能開車嗎？什么時候能吃辣椒？”術(shù)后評估術(shù)后第1天查房，我們重點關(guān)注：生命體征（T37.2℃，HR86次/分，BP132/80mmHg）；腹部體征（無肌緊張、反跳痛）；引流管情況（腹腔引流管引出淡血性液體約50ml）；胃腸功能（肛門未排氣，腸鳴音2次/分）；癥狀改善（自述“燒心感明顯減輕，夜間能平臥2小時”）；并發(fā)癥跡象（無胸痛、呼吸困難，吞咽口水無明顯哽噎）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了4項主要護理診斷：焦慮/恐懼（與疾病反復(fù)發(fā)作、手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)后不確定性有關(guān)）：依據(jù)是患者術(shù)前反復(fù)詢問手術(shù)風險，睡眠差（術(shù)前晚僅睡2小時）。急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、二氧化碳氣腹后膈肌刺激有關(guān)）：術(shù)后6小時疼痛評分（NRS）5分，主訴“肩膀酸脹痛，肚子切口隱隱作痛”。潛在并發(fā)癥（出血、食管狹窄、吞咽困難、腹脹）：與手術(shù)操作（食管周圍分離、胃底折疊）及氣腹相關(guān)。知識缺乏（缺乏術(shù)后飲食、活動及康復(fù)知識）：患者術(shù)后問“能喝小米粥不？什么時候能下床？”，對飲食過渡、避免增加腹壓的動作認知模糊。05護理目標與措施目標1：患者術(shù)前焦慮緩解，能配合完成術(shù)前準備措施：①一對一心理疏導：用模型演示胃底折疊術(shù)原理（“就像給食管下段系個‘安全扣’，防止胃酸往上跑”），播放本科室同類手術(shù)患者術(shù)后1個月的隨訪視頻（“看，李叔現(xiàn)在能吃饅頭了”）；②家屬參與：請張師傅妻子一起學習《GERD手術(shù)康復(fù)手冊》，重點講解“術(shù)后2周內(nèi)可能有輕微吞咽不適，是正常現(xiàn)象”；③環(huán)境支持：調(diào)整病房為單人間，減少探視，術(shù)前晚給予耳穴壓豆（神門、心穴）輔助睡眠。目標2：患者術(shù)后48小時內(nèi)疼痛評分≤3分措施：①動態(tài)評估：每2小時用臉譜評分法評估疼痛（術(shù)后6小時NRS5分→術(shù)后12小時NRS3分→術(shù)后24小時NRS2分）；②多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時予帕瑞昔布鈉40mg靜注，配合腹部切口冷敷（每次15分鐘，間隔1小時）；③體位干預(yù)：指導半臥位（抬高床頭30），減輕膈肌牽拉痛；④健康指導：教患者咳嗽時用手按壓切口（“像抱個枕頭護著肚子”），減少震動痛。目標3：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生嚴重并發(fā)癥措施：①出血觀察：每小時記錄腹腔引流液顏色、量（術(shù)后4小時引流量80ml→術(shù)后8小時30ml→術(shù)后12小時10ml，顏色由淡紅轉(zhuǎn)淡黃），若＞100ml/h或呈鮮紅色，立即報告醫(yī)生；②食管狹窄預(yù)警：術(shù)后3天開始觀察吞咽情況（從溫水→米湯→稀粥逐步過渡），若出現(xiàn)“喝稀粥都卡嗓子”，及時聯(lián)系胃鏡檢查；③腹脹處理：術(shù)后6小時開始床上翻身，術(shù)后12小時坐起拍背，術(shù)后24小時床邊活動，必要時予四磨湯口服促進排氣。目標4：患者術(shù)后3天內(nèi)掌握康復(fù)要點措施：①分層宣教：術(shù)后6小時發(fā)放“飲食階梯卡”（第1天：溫水50ml/次，2小時1次；第2天：米湯100ml/次，3小時1次；第3天：稀粥200ml/次，4小時1次）；②動作示范：用玩偶演示“避免彎腰搬重物”“咳嗽時護腹”“睡眠時抬高床頭15-20cm”；③反饋強化：術(shù)后第2天讓張師傅復(fù)述“今天能吃什么”“哪些動作不能做”，錯誤處及時糾正（他一開始說“能喝牛奶”，我們解釋“牛奶產(chǎn)氣，術(shù)后2周再喝”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理術(shù)后第3天晨交班，責任護士小吳匯報：“張師傅昨晚喝了150ml稀粥，說‘嗓子有點緊，但能咽下去’?！边@讓我想起去年有位患者術(shù)后因吞咽不適自行禁食，結(jié)果出現(xiàn)了營養(yǎng)不良。GERD術(shù)后并發(fā)癥的觀察，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”——出血多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，表現(xiàn)為引流液突然增多（＞100ml/h）、色鮮紅，或出現(xiàn)心率增快、血壓下降。我們的應(yīng)對是：保持引流管通暢，避免折疊受壓；每小時記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常立即建立靜脈通路，配合醫(yī)生行急診超聲或腹腔探查。吞咽困難約30%患者術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)，多因折疊過緊或局部水腫。護理要點是：告知患者“這是暫時的，3個月內(nèi)會逐漸緩解”；飲食從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食逐步過渡，避免干硬食物（如餅干、堅果）；若持續(xù)超過3個月，需警惕折疊過緊，建議行食管測壓或造影。腹脹與手術(shù)中胃底折疊后胃容積減少、氣腹殘留有關(guān)。我們會指導患者“少量多餐，細嚼慢咽”，避免豆類、碳酸飲料等產(chǎn)氣食物；順時針按摩腹部（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分鐘，每日3次。張師傅術(shù)后第4天排氣，腹脹明顯緩解，他笑著說：“昨天能聞見食堂的飯香了，以前一聞到油味就反酸?！?7健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊整理行李，反復(fù)翻看著我們發(fā)的《GERD術(shù)后康復(fù)手冊》。健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是要讓患者把“注意事項”變成“生活習慣”——飲食指導重點強調(diào)“三少一多”：少高脂（如肥肉、油炸食品）、少酸甜（如柑橘、巧克力）、少辛辣（如辣椒、芥末），多高蛋白軟食（如雞蛋羹、魚肉泥）。術(shù)后1個月內(nèi)避免咖啡、酒精，3個月內(nèi)不喝濃茶。生活方式睡覺時抬高床頭15-20cm（用磚塊墊床腳比枕頭更有效）；避免餐后立即平臥（至少間隔2小時）；控制體重（張師傅BMI27.5，目標減到24以下）；戒煙（他術(shù)前每天10支，我們和呼吸科合作制定了戒煙計劃）。復(fù)診計劃術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡，評估食管黏膜愈合情況；術(shù)后3個月復(fù)查24小時pH監(jiān)測，判斷反流控制效果；若出現(xiàn)“反酸復(fù)發(fā)、吞咽困難加重、體重持續(xù)下降”，立即就診。張師傅握著手冊說：“以前總覺得病是‘扛’好的，現(xiàn)在才知道，術(shù)后護理比手術(shù)還金貴?！?8總結(jié)總結(jié)看著張師傅出院時挺直的腰板（他說“終于不用佝僂著防反酸了”），我更深切體會到：胃食管反流病的手術(shù)療效，是“手術(shù)技術(shù)+圍手術(shù)期護理”共同作用