一、前言演講人04/護理診斷：基于評估的“問題清單”03/護理評估：從“全局”到“局部”的精細觀察02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵05/護理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)狙擊”問題08/總結(jié)07/健康教育：“出院不是終點，是維護的起點”目錄醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)心臟搭橋術(shù)后橋血管通暢性評估教學(xué)課件01前言前言站在心臟外科監(jiān)護室的走廊里，看著墻上那幅心臟解剖圖，我總會想起三年前那個深夜——一位68歲的冠脈三支病變患者術(shù)后6小時突發(fā)劇烈胸痛，床旁超聲提示橋血管血流信號消失。當(dāng)時我們?nèi)漆t(yī)護接力搶救，最終通過急診冠脈造影證實大隱靜脈橋急性閉塞，及時開通后患者轉(zhuǎn)危為安。這個病例讓我深刻意識到：心臟搭橋（冠狀動脈旁路移植術(shù)，CABG）不僅是外科醫(yī)生的“血管重建藝術(shù)”，更是術(shù)后護理團隊的“通暢性保衛(wèi)戰(zhàn)”。心臟搭橋術(shù)是終末期冠心病患者的“生命通道”，但據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后1年橋血管閉塞率約10%-15%，10年閉塞率高達50%以上。其中，大隱靜脈橋的遠期閉塞與內(nèi)膜增生、血栓形成密切相關(guān)，乳內(nèi)動脈橋雖長期通暢率更高（10年約90%），但也可能因吻合口痙攣或血流動力學(xué)異常出現(xiàn)早期問題。橋血管一旦閉塞，患者可能再次面臨心肌梗死、心源性休克甚至死亡風(fēng)險。因此，術(shù)后對橋血管通暢性的動態(tài)評估，是降低并發(fā)癥、改善預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。前言作為臨床帶教老師，我常和年輕護士說：“我們不僅要觀察患者的血壓、心率，更要像‘血管偵探’一樣，從每一個細微體征中捕捉橋血管的‘健康信號’。”這份課件，正是基于10余年心臟外科護理經(jīng)驗，結(jié)合典型病例，系統(tǒng)梳理橋血管通暢性評估的全流程，希望幫助大家掌握“觀察-判斷-干預(yù)”的核心技能。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個我全程參與護理的病例——患者張某某，男，63歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制140-150/85-90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L），吸煙史30年（20支/日）。術(shù)前冠脈造影提示：左前降支近段95%狹窄，回旋支中段90%狹窄，右冠遠段99%狹窄，左室射血分數(shù)（LVEF）55%。2023年5月10日在全麻體外循環(huán)下行CABG術(shù)，術(shù)中取左乳內(nèi)動脈（LIMA）橋接左前降支（LAD），大隱靜脈（SVG）橋接回旋支（LCX）和右冠后降支（PDA），共3支橋血管。術(shù)后返回ICU時，患者意識清醒，氣管插管輔助呼吸，心率85次/分，血壓115/70mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，左橈動脈搏動有力，雙下肢取血管處敷料干燥，引流量30ml/h（術(shù)后2小時）。病例介紹術(shù)后6小時拔除氣管插管，復(fù)查血氣分析：pH7.38，PaO?105mmHg，乳酸1.8mmol/L；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（術(shù)后6小時正常值＜0.5ng/ml）。術(shù)后12小時，患者主訴“左胸輕微悶脹”，無放射痛，心電監(jiān)護示ST段無明顯抬高，心率92次/分，血壓120/75mmHg，雙肺呼吸音清，左足背動脈搏動（+），橈動脈搏動（+）。此時，我們開始警惕：這個“輕微悶脹”是否是橋血管血流異常的早期信號？03護理評估：從“全局”到“局部”的精細觀察護理評估：從“全局”到“局部”的精細觀察橋血管通暢性評估不是孤立的指標(biāo)監(jiān)測，而是結(jié)合患者整體狀態(tài)、手術(shù)細節(jié)及動態(tài)變化的綜合判斷。我們需要從以下維度展開：術(shù)前基線評估——建立“對照檔案”術(shù)前需詳細記錄患者冠脈病變部位（如前降支是否為“罪犯血管”）、心功能（LVEF、NYHA分級）、合并癥（糖尿病會加速靜脈橋內(nèi)膜增生，高血壓增加吻合口張力）、吸煙史（尼古丁誘發(fā)血管痙攣）等。以張某某為例，他的糖尿病和吸煙史是橋血管閉塞的高危因素，這為術(shù)后重點觀察提供了依據(jù)。術(shù)中信息對接——明確“橋血管身份”返回ICU時，必須與手術(shù)醫(yī)生核對橋血管類型（動脈橋/靜脈橋）、吻合靶血管（如LIMA-LAD、SVG-LCX）、是否使用序貫吻合（血流動力學(xué)更復(fù)雜）、阻斷時間（長時間阻斷可能影響心肌頓抑）等。張某某的LIMA橋接LAD（前降支是左室主要供血血管，一旦閉塞后果嚴(yán)重），SVG橋接LCX和PDA（靜脈橋更易早期血栓），這些信息決定了我們術(shù)后需重點監(jiān)測前降支供血區(qū)域（對應(yīng)心電圖V2-V4導(dǎo)聯(lián)）和靜脈橋相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后即時評估——“生命體征+局部體征”雙軌并行生命體征：血壓需維持在目標(biāo)范圍（一般收縮壓90-130mmHg），過低可能導(dǎo)致橋血管低灌注，過高增加吻合口張力；心率控制在60-90次/分（過快增加心肌耗氧，過慢可能減少橋血流）；CVP反映右心前負荷，需結(jié)合尿量（＞0.5ml/kg/h）判斷容量狀態(tài)。心肌缺血癥狀：胸痛性質(zhì)（悶痛/銳痛）、部位（是否與術(shù)前一致）、持續(xù)時間；有無放射痛（左肩、下頜）；是否伴隨冷汗、惡心（提示嚴(yán)重缺血）。張某某術(shù)后12小時的“左胸悶脹”雖輕微，但因前降支橋供血區(qū)域在此，需警惕。橋血管相關(guān)體征：動脈橋（如LIMA）：觀察同側(cè)橈動脈搏動（LIMA來源于左鎖骨下動脈，若吻合口狹窄，可能出現(xiàn)橈動脈減弱）；術(shù)后即時評估——“生命體征+局部體征”雙軌并行靜脈橋（如SVG）：觀察下肢取血管處有無腫脹（靜脈回流障礙可能提示橋血管血流異常）；足背動脈（大隱靜脈橋多取自下肢，若橋血管通暢，遠端動脈應(yīng)搏動良好）。張某某左足背動脈（+），提示SVG橋遠端血流可能正常，但需結(jié)合其他指標(biāo)。輔助檢查動態(tài)追蹤——“數(shù)據(jù)說話”心電圖：對比術(shù)前、術(shù)后及動態(tài)變化（如V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm，可能提示LAD橋閉塞）；心肌損傷標(biāo)志物：cTnI術(shù)后24小時達峰（正常＜1.0ng/ml），若持續(xù)升高或二次上升，提示心肌再損傷；床旁超聲：經(jīng)胸超聲（TTE）觀察室壁運動（前壁運動減弱提示LAD橋問題）、橋血管血流速度（正常LIMA橋血流速度＞20cm/s，SVG橋＞40cm/s，低于此值需警惕狹窄）；CT血管造影（CTA）：術(shù)后72小時可評估橋血管走行及狹窄（但需結(jié)合患者腎功能，避免造影劑損傷）。輔助檢查動態(tài)追蹤——“數(shù)據(jù)說話”張某某術(shù)后12小時cTnI0.3ng/ml（正常范圍），心電圖無明顯ST段改變，但超聲提示LIMA橋血流速度18cm/s（略低于正常），這成為我們后續(xù)重點觀察的“突破口”。04護理診斷：基于評估的“問題清單”護理診斷：基于評估的“問題清單”1.潛在并發(fā)癥：橋血管閉塞與靜脈橋血栓形成、動脈橋痙攣相關(guān)依據(jù)：患者有糖尿?。▋?nèi)皮損傷風(fēng)險）、吸煙史（血管痙攣誘因），超聲提示LIMA橋血流速度偏低（18cm/s），術(shù)后12小時出現(xiàn)輕微胸痛。通過系統(tǒng)評估，我們需將觀察到的異常轉(zhuǎn)化為具體的護理診斷，為后續(xù)干預(yù)提供方向。以張某某為例，主要護理診斷如下：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容疼痛（胸部悶脹）與橋血管血流減少導(dǎo)致心肌缺血相關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴左胸悶脹，無其他呼吸系統(tǒng)癥狀（如咳嗽、呼吸困難），排除肺不張或氣胸。02依據(jù)：患者術(shù)前對“橋血管需要終身保護”認知不足（如認為“搭完橋就根治了”），術(shù)后未掌握抗凝藥物服用、癥狀自我監(jiān)測方法。3.知識缺乏（橋血管維護）與患者未接受過術(shù)后專項教育相關(guān)活動無耐力與術(shù)后早期心功能未完全恢復(fù)相關(guān)依據(jù)：術(shù)后24小時內(nèi)患者下床活動5分鐘即感乏力，心率由78次/分升至95次/分。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)——橋血管閉塞風(fēng)險可能加重疼痛和活動無耐力，知識缺乏又可能影響患者配合護理措施，需綜合干預(yù)。05護理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)狙擊”問題護理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)狙擊”問題針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細化為可操作的護理措施：目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生橋血管閉塞，LIMA橋血流速度≥20cm/s，SVG橋血流速度≥40cm/s措施1：血流動力學(xué)優(yōu)化維持收縮壓100-120mmHg（避免低灌注），使用β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid）控制心率60-75次/分（降低心肌耗氧）；監(jiān)測CVP8-12cmH?O，尿量＞0.5ml/kg/h（避免容量不足或過載）。張某某術(shù)后18小時血壓波動至90/60mmHg，我們及時調(diào)整去甲腎上腺素劑量，并補充晶體液100ml，血壓回升至105/70mmHg。措施2：抗凝與抗血小板治療護理術(shù)后6小時開始低分子肝素（5000IUq12h）抗凝，24小時后加用阿司匹林（100mgqd）抗血小板。需觀察有無出血傾向（牙齦出血、黑便、穿刺點滲血），張某某術(shù)后36小時出現(xiàn)鼻衄，立即查凝血功能（APTT38秒，正常25-35秒），調(diào)整肝素劑量為4000IUq12h，出血停止。措施1：血流動力學(xué)優(yōu)化措施3：血管痙攣預(yù)防因患者有吸煙史，易發(fā)生血管痙攣，予地爾硫?10mg/h微泵維持（擴張冠脈），并嚴(yán)格病房禁煙（包括家屬）。目標(biāo)2：術(shù)后24小時內(nèi)患者胸部悶脹評分≤2分（NRS評分，0-10分）措施：疼痛評估與干預(yù)每2小時用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，悶脹評分3分時，予硝酸甘油0.5mg舌下含服（擴張冠脈，增加橋血流），10分鐘后評分降至1分；同時指導(dǎo)患者深呼吸（避免因疼痛不敢呼吸導(dǎo)致低氧，加重缺血）。目標(biāo)3：術(shù)后48小時內(nèi)患者能復(fù)述“橋血管保護3要點”（按時服藥、監(jiān)測癥狀、避免誘因）措施1：血流動力學(xué)優(yōu)化措施：分層健康教育術(shù)后24小時（清醒期）：用圖卡講解橋血管類型（“您的左乳內(nèi)動脈橋像‘高速公路’，大隱靜脈橋像‘普通公路’，都需要保持暢通”）；術(shù)后48小時（活動期）：示范如何觸摸橈動脈（“每天早晨摸手腕，和對側(cè)比，搏動弱了要告訴醫(yī)生”）；術(shù)后72小時（出院前）：發(fā)放“橋血管維護手冊”，重點標(biāo)注“胸痛＞15分鐘、黑便、皮膚瘀斑”需立即就診。目標(biāo)4：術(shù)后72小時內(nèi)患者可獨立完成床旁行走10米，心率增幅≤20次/分措施：漸進式活動指導(dǎo)術(shù)后6小時：床上被動活動雙下肢（促進靜脈回流，預(yù)防SVG橋血栓）；措施1：血流動力學(xué)優(yōu)化術(shù)后12小時：半臥位坐起10分鐘（每日3次）；1術(shù)后24小時：床旁站立5分鐘（家屬攙扶）；2術(shù)后48小時：室內(nèi)慢走5米（護士陪同）；3活動時持續(xù)監(jiān)測心率、血壓，張某某術(shù)后72小時行走10米后心率88次/分（基礎(chǔ)75次/分），達標(biāo)。406并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵橋血管相關(guān)并發(fā)癥多在術(shù)后72小時內(nèi)高發(fā)，需“眼觀六路，耳聽八方”：橋血管急性閉塞（術(shù)后24-72小時）預(yù)警信號：突發(fā)劇烈胸痛（NRS評分＞7分）、心電圖對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm、cTnI進行性升高（如術(shù)后24小時＞1.0ng/ml）、超聲橋血流速度＜15cm/s（動脈橋）或＜30cm/s（靜脈橋）。護理干預(yù)：立即通知醫(yī)生，予高流量吸氧（6-8L/min），建立兩路靜脈通道（一路用于硝酸甘油/替羅非班，一路用于急救藥物），準(zhǔn)備急診冠脈造影或IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）。低心排綜合征（與橋血流不足相關(guān)）3.橋血管吻合口出血（多發(fā)生于術(shù)后6-12小時）03預(yù)警信號：胸腔引流量＞200ml/h持續(xù)2小時，或突然增加至300ml/h，血紅蛋白進行性下降（＜80g/L）。護理干預(yù)：立即夾閉引流管（避免低血容量休克），急查血常規(guī)、凝血功能，準(zhǔn)備輸血及二次開胸止血。護理干預(yù)：配合使用正性肌力藥物（多巴胺/米力農(nóng)），調(diào)整IABP參數(shù)（增強舒張期灌注），限制液體入量（＜1500ml/24h）。02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容預(yù)警信號：血壓＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、四肢濕冷、乳酸＞2mmol/L。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容低心排綜合征（與橋血流不足相關(guān)）在張某某的護理中，我們曾在術(shù)后30小時發(fā)現(xiàn)其引流量突然增至180ml/h（前1小時80ml），立即通知醫(yī)生，急查血紅蛋白105g/L（術(shù)后12小時120g/L），予冷沉淀2U輸注，30分鐘后引流量降至50ml/h，避免了二次手術(shù)。07健康教育：“出院不是終點，是維護的起點”健康教育：“出院不是終點，是維護的起點”很多患者認為“手術(shù)成功就萬事大吉”，但橋血管通暢性維護需要終身管理。我們的健康教育需覆蓋“院-家-社區(qū)”全周期：術(shù)后早期（住院期間）用藥指導(dǎo)：強調(diào)抗凝藥（如華法林需定期查INR，目標(biāo)2.0-2.5）、抗血小板藥（阿司匹林需終身服用）的重要性，舉例說明“漏服1次可能增加血栓風(fēng)險”；癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬識別“危險信號”——胸痛持續(xù)＞15分鐘不緩解、呼吸困難夜間加重、下肢水腫（可能提示心功能不全，影響橋血流）；生活方式：戒煙（提供戒煙貼/心理咨詢聯(lián)系方式）、限鹽（＜5g/日）、控糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。2.出院前（術(shù)后7-10天）復(fù)診計劃：明確術(shù)后1個月（超聲評估橋血流）、3個月（CTA評估橋通暢性）、6個月（冠脈造影）的復(fù)查時間；術(shù)后早期（住院期間）運動處方：制定“3-5-7”原則——每周3-5次運動，每次30分鐘，心率不超過（170-年齡）次/分（張某某63歲，心率≤107次/分）；心理支持：告知“術(shù)后3個月內(nèi)焦慮/抑郁是正?，F(xiàn)象”，推薦加入“心臟