醫(yī)學(xué)慢阻肺合并肺栓塞案例教學(xué)課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄01前言前言作為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的臨床護(hù)理工作者，我常說(shuō)：“呼吸科的病人，呼吸就是生命線?！倍?dāng)慢性阻塞性肺疾?。–OPD，簡(jiǎn)稱“慢阻肺”）與肺栓塞（PE）這兩種“呼吸殺手”疊加時(shí)，患者的生命防線便變得尤為脆弱——慢阻肺患者因長(zhǎng)期氣道阻塞、肺血管重構(gòu)及高凝狀態(tài)，本身就是肺栓塞的高危人群；而肺栓塞一旦發(fā)生，又會(huì)進(jìn)一步加重缺氧、右心負(fù)荷，形成“缺氧-高凝-栓塞”的惡性循環(huán)。這類患者的護(hù)理，不僅需要精準(zhǔn)評(píng)估病情變化，更要在“抗凝”與“通氣”、“止血”與“溶栓”的矛盾中找到平衡，稍有疏漏便可能危及生命。今天，我想以去年經(jīng)手的一例“慢阻肺急性加重期合并肺栓塞”患者的全程護(hù)理為例，與大家分享這類復(fù)雜病例的護(hù)理要點(diǎn)。從患者入院時(shí)的急促喘息，到治療中的反復(fù)波折，再到出院時(shí)的平穩(wěn)呼吸，這段經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：面對(duì)多系統(tǒng)受累的危重癥患者，護(hù)理工作必須像“織網(wǎng)”一樣，既要抓住主要矛盾（如改善氧合、預(yù)防再栓塞），又要兼顧細(xì)節(jié)（如監(jiān)測(cè)出血、心理支持），每一根“線”都不能松。02病例介紹病例介紹患者張某，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴胸悶、氣促3天，突發(fā)暈厥1次”于2023年5月10日收入我科?，F(xiàn)病史患者15年前確診“慢阻肺”，平時(shí)規(guī)律吸入“沙美特羅替卡松粉吸入劑”，但近3年活動(dòng)耐力逐漸下降，爬2層樓即感氣促。3天前因受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，伴胸悶、氣促（靜息狀態(tài)下也感呼吸困難），自行增加吸入劑用量無(wú)效。10日晨如廁時(shí)突發(fā)暈厥（約30秒），家屬呼之不應(yīng)，急送我院。既往史高血壓病史10年（最高160/95mmHg），規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；吸煙40年（20支/日），已戒3年；無(wú)手術(shù)、外傷史。入院查體現(xiàn)病史T37.8℃，P118次/分，R32次/分（淺快呼吸），BP105/65mmHg，SpO?（未吸氧）78%；意識(shí)清楚，急性病容，口唇紫紺，頸靜脈充盈；桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音；心率118次/分，律齊，P?亢進(jìn)（肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)）；雙下肢無(wú)明顯水腫，但左小腿腓腸肌壓痛（+），Homan征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。輔助檢查血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg（正常80-100），PaCO?62mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；D-二聚體：3.8μg/mL（正常＜0.5）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NEUT%85%（細(xì)菌感染）；現(xiàn)病史心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)，T波倒置）；胸部CTPA（肺動(dòng)脈CT血管造影）：右肺下葉肺動(dòng)脈主干及分支充盈缺損（肺栓塞），雙肺肺氣腫、肺大皰，雙下肺炎癥；下肢靜脈超聲：左下肢腘靜脈血栓形成（不完全性閉塞）。診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；肺血栓栓塞癥（PTE，高危組？中危組？需結(jié)合危險(xiǎn)分層）；Ⅱ型呼吸衰竭；左下肢腘靜脈血栓；高血壓病2級(jí)（中危）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位“多病疊加”的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我和責(zé)任醫(yī)生、康復(fù)治療師組成了護(hù)理小組，從身體、心理、社會(huì)支持三個(gè)層面展開(kāi)評(píng)估。身體評(píng)估：抓住“呼吸-循環(huán)”核心矛盾呼吸系統(tǒng)：患者呼吸頻率32次/分（正常12-20），呈“三凹征”（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），咳嗽無(wú)力（黃膿痰不易咳出），血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィǖ脱?高碳酸血癥），CT顯示雙下肺炎癥（感染加重氣道阻塞）。循環(huán)系統(tǒng)：心率118次/分（代償性增快），P?亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓），血壓105/65mmHg（偏低，需警惕右心衰竭導(dǎo)致的低灌注）；左下肢腓腸肌壓痛、Homan征陽(yáng)性（提示深靜脈血栓）。凝血與出血風(fēng)險(xiǎn)：D-二聚體顯著升高（血栓活動(dòng)），但患者高齡、高血壓（抗凝治療易并發(fā)出血），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）、血小板等指標(biāo)。心理社會(huì)評(píng)估：“恐懼”比疾病更耗竭患者入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我是不是快不行了？”家屬也焦慮地追問(wèn)：“肺栓塞是不是會(huì)突然死人？”通過(guò)溝通了解到，患者退休前是工人，性格要強(qiáng)，近年因慢阻肺病逐漸喪失勞動(dòng)能力，本就有“拖累家人”的負(fù)罪感；此次暈厥經(jīng)歷讓他對(duì)“死亡”產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼，夜間頻繁驚醒，拒絕獨(dú)自如廁（怕再次暈倒）。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤入院后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、心率、SpO?；每日復(fù)查D-二聚體、血常規(guī)、凝血功能（患者開(kāi)始低分子肝素抗凝后，需關(guān)注APTT）；下肢靜脈超聲3天后復(fù)查（觀察血栓是否進(jìn)展）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與肺栓塞導(dǎo)致的肺血流灌注不足、慢阻肺氣道阻塞及肺部感染有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，SpO?78%，氣促）。低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌疲勞、氣道高反應(yīng)性有關(guān)（依據(jù)：呼吸淺快32次/分，三凹征）。潛在并發(fā)癥：出血（抗凝相關(guān)）、再栓塞、右心衰竭：與抗凝治療、深靜脈血栓未完全溶解、缺氧導(dǎo)致右心負(fù)荷增加有關(guān)（依據(jù)：高齡、高血壓、D-二聚體升高）。焦慮：與疾病急性加重、暈厥經(jīng)歷及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“是否能活下來(lái)”，夜間睡眠差）?；顒?dòng)無(wú)耐力：與缺氧、呼吸肌疲勞及長(zhǎng)期慢阻肺病導(dǎo)致的體力下降有關(guān)（依據(jù)：靜息狀態(tài)氣促，拒絕獨(dú)自活動(dòng)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施則要“精準(zhǔn)、有依據(jù)”。我們?yōu)榛颊咧贫恕?天內(nèi)氧合改善、1周內(nèi)出血/再栓塞風(fēng)險(xiǎn)可控、2周內(nèi)焦慮緩解”的分層目標(biāo)。氣體交換受損：改善氧合是“第一仗”目標(biāo)：3天內(nèi)PaO?≥60mmHg，SpO?≥90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。措施：氧療管理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min（避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞，加重CO?潴留），密切監(jiān)測(cè)血?dú)?，若PaCO?持續(xù)升高（＞70mmHg）或意識(shí)模糊，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生考慮無(wú)創(chuàng)通氣（患者入院第2天血?dú)釶aCO?68mmHg，SpO?88%，予BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)：IPAP16cmH?O，EPAP4cmH?O，2小時(shí)后SpO?升至92%，PaCO?降至62mmHg）。促進(jìn)排痰：霧化吸入（布地奈德+特布他林+乙酰半胱氨酸）每日3次，協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；患者痰黏難咳時(shí)，予生理鹽水2mL+氨溴索15mg霧化后吸痰（注意動(dòng)作輕柔，避免黏膜損傷）。氣體交換受損：改善氧合是“第一仗”控制感染：遵醫(yī)囑使用頭孢哌酮舒巴坦（覆蓋革蘭陰性菌），觀察體溫變化（患者入院第3天體溫降至36.8℃，痰量減少、變清）。低效性呼吸型態(tài)：重建“有效呼吸”模式目標(biāo)：1周內(nèi)呼吸頻率降至24次/分以下，三凹征消失。措施：呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮成吹哨狀緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），每日3次，每次10分鐘；教患者“腹式呼吸”（一手放腹部，一手放胸部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，避免胸部起伏）。體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45），減輕膈肌壓迫，增加肺通氣量；夜間睡眠時(shí)予軟枕墊背，避免仰臥位加重打鼾和CO?潴留。潛在并發(fā)癥：“抗凝”與“防出血”的平衡術(shù)目標(biāo)：住院期間無(wú)肉眼可見(jiàn)出血（如牙齦出血、黑便、血尿），INR維持在2.0-3.0（華法林抗凝后）。措施：抗凝護(hù)理：初始予低分子肝素（0.4mL，q12h皮下注射），注射部位選擇腹部（臍周5cm外），左右交替，推藥后按壓5分鐘（避免皮下淤血）；5天后過(guò)渡至華法林（2.5mgqd），每日晨起監(jiān)測(cè)INR（第1周每日1次，穩(wěn)定后每周2次）。出血觀察：每日檢查口腔黏膜、牙齦有無(wú)出血點(diǎn)，觀察尿液（顏色）、糞便（隱血試驗(yàn)）；指導(dǎo)患者用軟毛牙刷，避免挖鼻孔、用力擤鼻；若出現(xiàn)頭痛、嘔吐（警惕顱內(nèi)出血）或黑便（消化道出血），立即報(bào)告醫(yī)生（患者住院期間INR最高2.5，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥）。潛在并發(fā)癥：“抗凝”與“防出血”的平衡術(shù)預(yù)防再栓塞：抬高左下肢（高于心臟水平20），避免腘窩受壓（禁用過(guò)緊的床單或約束帶）；指導(dǎo)家屬被動(dòng)按摩右下肢（左下肢避免按摩，防止血栓脫落）；鼓勵(lì)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)5分鐘）。焦慮：“被理解”是最好的安撫目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋“慢阻肺”與“肺栓塞”的關(guān)系（“您的肺像被長(zhǎng)期吹大的氣球，里面的血管容易堵；這次受涼后痰液堵住氣道，血管里的血栓又堵住了肺的‘氧氣通道’，所以會(huì)暈”），強(qiáng)調(diào)“及時(shí)治療可以控制”。情感支持：允許家屬24小時(shí)陪伴（患者要求兒子睡在床邊）；我每次查房都先握握他的手，說(shuō)：“今天感覺(jué)氣促有沒(méi)有輕一點(diǎn)？昨晚睡了幾小時(shí)？”；患者提到“怕拖累兒子”時(shí)，我回應(yīng)：“您看他守著您寸步不離，這說(shuō)明您對(duì)他多重要啊?！狈潘捎?xùn)練：教患者“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到頭部，依次收縮-放松肌肉），睡前播放輕音樂(lè)（患者反饋“聽(tīng)著音樂(lè)能多睡2小時(shí)”）?；顒?dòng)無(wú)耐力：“慢慢來(lái)，每一步都算數(shù)”目標(biāo)：2周內(nèi)可在室內(nèi)步行20米（無(wú)氣促加重）。措施：分級(jí)活動(dòng)：急性期（前3天）絕對(duì)臥床，以被動(dòng)活動(dòng)（家屬協(xié)助翻身、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)）為主；3-7天，坐于床旁3分鐘/次，每日3次；7-14天，扶床站立1分鐘→室內(nèi)步行5米→20米（每次活動(dòng)前評(píng)估SpO?，低于90%立即停止）。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量飲食（雞蛋、魚(yú)肉、蛋白粉），少量多餐（避免飽餐后膈肌上抬加重呼吸困難）；患者食欲差時(shí)，聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科制定“勻漿膳”（含膳食纖維預(yù)防便秘，避免用力排便增加腹壓）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥“環(huán)環(huán)相扣”，需要“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。出血：抗凝治療的“雙刃劍”患者使用低分子肝素第3天，注射部位出現(xiàn)2cm×2cm瘀斑（無(wú)擴(kuò)大），立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整注射深度（改為垂直進(jìn)針，減少皮下?lián)p傷），瘀斑1周后消退；華法林抗凝期間，INR曾升至3.2（目標(biāo)2.0-3.0），暫停1次華法林，INR次日降至2.8（安全范圍）。再栓塞：“防微杜漸”是關(guān)鍵患者左下肢腘靜脈血栓治療1周后復(fù)查超聲，血栓未再延伸（部分溶解）；住院第10天，患者自行下床如廁時(shí)突然氣促加重（SpO?從92%降至85%），立即扶回床上，高流量吸氧（5L/min），急查D-二聚體（從2.1升至3.0μg/mL），考慮“血栓小范圍脫落”，予面罩吸氧后SpO?回升至90%，未再進(jìn)展（后續(xù)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，家屬全程陪同如廁）。右心衰竭：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”每日監(jiān)測(cè)頸靜脈充盈程度（平臥位時(shí)頸靜脈充盈超過(guò)鎖骨上緣2cm提示右心衰竭）、尿量（＜400mL/日需警惕）、下肢水腫（每日測(cè)量腿圍）；患者住院期間未出現(xiàn)頸靜脈怒張加重或下肢水腫，BNP（腦鈉肽）從入院時(shí)450pg/mL（正常＜100）降至280pg/mL（心衰風(fēng)險(xiǎn)降低）。07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”患者住院18天后，血?dú)釶aO?72mmHg，PaCO?50mmHg，D-二聚體0.8μg/mL，下肢靜脈超聲提示血栓部分機(jī)化，準(zhǔn)予出院。出院前3天，我們?yōu)榛颊吆图覍僦贫恕皞€(gè)性化健康手冊(cè)”。疾病知識(shí)：“知其然，更要知其所以然”解釋“慢阻肺-肺栓塞”的關(guān)聯(lián)（長(zhǎng)期缺氧→血液黏稠→血栓風(fēng)險(xiǎn)高；血栓堵肺→更缺氧），強(qiáng)調(diào)“預(yù)防感染、避免久坐”的重要性。教會(huì)識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”：突發(fā)胸痛、咯血、暈厥（可能再栓塞）；牙齦出血不止、黑便（可能抗凝過(guò)量）；氣促加重、下肢水腫（可能右心衰竭），出現(xiàn)這些情況立即就診。用藥指導(dǎo)：“按時(shí)、按量、不隨意”抗凝藥（華法林）：每天固定時(shí)間服用（晨起），避免漏服或自行加量；飲食避免大量攝入維生素K（如菠菜、西蘭花，會(huì)降低藥效），如需調(diào)整飲食需咨詢醫(yī)生。吸入劑（沙美特羅替卡松）：示范正確使用方法（搖勻→呼氣→含住吸嘴→深吸氣→屏氣10秒→漱口），強(qiáng)調(diào)“即使沒(méi)癥狀也要規(guī)律使用”。生活方式：“細(xì)節(jié)決定健康”戒煙（已戒3年，需繼續(xù)堅(jiān)持）；01避免久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘，長(zhǎng)途乘車穿彈力襪）；02預(yù)防感染（接種流感疫苗、肺炎疫苗，冬季戴口罩）；03呼吸鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸每日2次，每次10分鐘）；04飲食（低鹽、高蛋白，保持大便通暢，避免用力排便）。05隨訪計(jì)劃：“我們一直都在”出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查：血?dú)?、D-二聚體、INR、下肢靜脈超聲；建立微信隨訪群（責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、患者及家屬），每日反饋SpO?、心率、用藥情況；預(yù)約肺康復(fù)門(mén)診（指導(dǎo)有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：面對(duì)“慢阻肺合并肺栓塞”這類復(fù)雜病例，護(hù)理工作必須“以患者為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向”——既要像“工程師”一樣精