大皰性類天皰瘡合并感染個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某某，女性，78歲，于2025年3月10日因“全身紅斑、水皰伴瘙癢、疼痛1月余，加重伴發(fā)熱3天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，服用二甲雙胍緩釋片（0.5g/次，每日2次），空腹血糖維持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5-10.0mmol/L。無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，家族中無類似皮膚病患者。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)軀干散在紅斑，伴輕度瘙癢，自行購買“皮炎平軟膏”外涂后癥狀未緩解，反而逐漸出現(xiàn)黃豆至雞蛋大小水皰，皰壁緊張，內(nèi)容物清亮，逐漸蔓延至四肢。3天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴水皰破潰、糜爛，創(chuàng)面有淡黃色滲出，疼痛明顯（自述“像火燒一樣疼”），夜間無法入睡，進(jìn)食量較平時(shí)減少1/3，遂至我院皮膚科就診。門診以“大皰性類天皰瘡？皮膚感染？”收入院。（三）入院專科評(píng)估皮膚黏膜評(píng)估：軀干、四肢可見彌漫性淡紅色斑片，散在分布大小不等水皰，最大約2cm×3cm（位于右大腿外側(cè)），最小約0.5cm×0.8cm（位于左腰部），皰壁緊張，部分水皰破潰后形成糜爛面，表面覆蓋淡黃色滲出物，邊界清晰，周圍皮膚紅腫，觸之壓痛明顯；尼氏征陰性（用手指輕推水皰邊緣皮膚，無表皮剝離現(xiàn)象）；口腔、眼、外生殖器黏膜未見明顯破損；雙側(cè)腹股溝可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，約1cm×1.5cm，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，壓痛陽性。全身癥狀評(píng)估：患者神志清楚，精神萎靡，體溫38.7℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓138/86mmHg；主訴疼痛明顯，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分為7分；近1周體重下降2kg，食欲差，每日進(jìn)食量約300g主食，蔬菜、蛋白質(zhì)攝入不足；夜間入睡困難，平均睡眠時(shí)間約4小時(shí)。（四）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例82.3%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例12.5%（正常參考值20-40%），血紅蛋白112g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)256×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白45mg/L（正常參考值0-10mg/L）；降鈣素原0.8ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL）；空腹血糖7.2mmol/L；白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）；電解質(zhì)（鈉135mmol/L、鉀3.8mmol/L、氯100mmol/L）均在正常范圍。皮膚組織病理檢查（2025-03-11）：取左下腹新鮮水皰組織送檢，鏡下可見表皮下水皰形成，皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞混合浸潤(rùn)，符合大皰性類天皰瘡病理改變。免疫熒光檢查（2025-03-12）：直接免疫熒光示基底膜帶IgG和C3呈線狀沉積；間接免疫熒光示血清抗基底膜帶抗體滴度1:160（正常參考值<1:40）。皰液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（2025-03-11）：培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，對(duì)青霉素、紅霉素耐藥。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與大皰性類天皰瘡導(dǎo)致皮膚水皰、糜爛及金黃色葡萄球菌感染有關(guān)。依據(jù)：患者軀干、四肢存在多量水皰及糜爛面，表面有淡黃色滲出，周圍皮膚紅腫，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大伴壓痛。（二）體溫過高與皮膚金黃色葡萄球菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.7℃，最高達(dá)38.9℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平超出正常范圍，皰液培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌。（三）慢性疼痛與皮膚糜爛、感染刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。依據(jù)：患者主訴全身皮膚疼痛，NRS評(píng)分7分，疼痛影響睡眠（夜間睡眠時(shí)間僅4小時(shí)）及進(jìn)食（食欲差）。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與皮膚創(chuàng)面滲出、感染消耗增加及疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。依據(jù)：患者近1周體重下降2kg，血紅蛋白112g/L（低于正常下限），白蛋白32g/L（低于正常下限），每日進(jìn)食量較平時(shí)減少1/3。（五）焦慮與病情嚴(yán)重（全身皮膚病變）、病程長(zhǎng)（1月余）、疼痛明顯及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，頻繁詢問“這病能不能治好”“會(huì)不會(huì)留疤”，情緒低落，夜間入睡困難。（六）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)大皰性類天皰瘡的病因、治療方案、皮膚護(hù)理方法及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：患者家屬詢問“這病是不是傳染”“吃藥會(huì)不會(huì)有副作用”，患者自行使用皮炎平軟膏延誤病情，對(duì)激素治療存在顧慮。（七）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與患者高齡（78歲）、疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限及皮膚破損有關(guān)。依據(jù)：患者步態(tài)不穩(wěn)，需家屬攙扶行走，皮膚多處破損，若發(fā)生跌倒易加重皮膚損傷。（八）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、壓瘡、激素相關(guān)性高血糖依據(jù)：患者皮膚創(chuàng)面滲出較多，可能導(dǎo)致電解質(zhì)丟失；因疼痛活動(dòng)減少，長(zhǎng)期臥床易發(fā)生壓瘡；患者有糖尿病病史，后續(xù)需使用糖皮質(zhì)激素治療，可能誘發(fā)血糖升高。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）患者體溫控制在37.3℃以下，無發(fā)熱反復(fù)，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)較入院時(shí)下降。皮膚糜爛面滲出量減少50%，周圍紅腫減輕，無新水皰形成，腹股溝淋巴結(jié)壓痛緩解?；颊咛弁碞RS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)以上?；颊呙咳者M(jìn)食量達(dá)到1500kcal以上，白蛋白維持在32g/L以上，無體重進(jìn)一步下降?；颊呒凹覍倌苷f出大皰性類天皰瘡的非傳染性及皮膚護(hù)理2項(xiàng)核心要點(diǎn)，焦慮情緒有所緩解（自述“沒那么擔(dān)心了”）。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前，預(yù)計(jì)住院21天）患者體溫持續(xù)正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原恢復(fù)正常，皰液培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。軀干、四肢皮膚破損面90%以上愈合，僅遺留色素沉著，無感染復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)腫大消失?；颊咛弁碞RS評(píng)分降至1分以下或無痛，睡眠恢復(fù)正常（每日7-8小時(shí)）。患者血紅蛋白升至115g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，體重恢復(fù)至入院前水平（下降前）?；颊呒凹覍偈炀氄莆占膊≈委煛⒂盟幾⒁馐马?xiàng)、皮膚護(hù)理及復(fù)查計(jì)劃，焦慮情緒消失，能獨(dú)立完成居家護(hù)理。患者住院期間無電解質(zhì)紊亂、壓瘡、激素相關(guān)性高血糖等并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理水皰與糜爛面護(hù)理：未破水皰：用無菌生理鹽水清潔局部皮膚后，外涂莫匹羅星軟膏（0.1%），再用無菌紗布覆蓋，每日更換1次。操作時(shí)避免擠壓水皰，防止破潰感染，如右大腿外側(cè)2cm×3cm大水皰，采用“無菌紗布包裹+軟枕支撐”方式保護(hù)，減少摩擦。已破糜爛面：先用無菌生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面滲出物及壞死組織，再用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚（距創(chuàng)面邊緣1cm），待干后外涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)創(chuàng)面愈合），最后覆蓋無菌凡士林油紗布（減少粘連），外層用無菌紗布包扎，每日換藥2次（早晚各1次）。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，使用無齒鑷操作，避免損傷新生上皮，如左腰部小糜爛面，換藥時(shí)間控制在10分鐘以內(nèi)，減少患者不適。皮膚清潔與保護(hù)：每日用38-40℃溫水為患者擦浴1次，避開破損面，使用嬰兒專用無刺激沐浴露，擦浴后用柔軟毛巾輕輕吸干水分，尤其注意腋窩、腹股溝等褶皺部位，保持干燥。為患者更換寬松、柔軟的純棉衣物，衣物每日清洗消毒（用50℃以上熱水浸泡30分鐘后常規(guī)洗滌），避免暴曬（選擇陰涼通風(fēng)處晾干）；床單位保持平整、干燥，每日更換床單、被套，若有滲出污染及時(shí)更換。禁止患者搔抓皮膚，修剪指甲至短而平（每周1次），必要時(shí)為患者佩戴棉質(zhì)手套（夜間），防止抓傷加重破損。（二）體溫過高的護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：入院初期每4小時(shí)測(cè)量1次口溫，體溫＞38.5℃時(shí)每2小時(shí)測(cè)量1次，體溫降至正常后改為每6小時(shí)測(cè)量1次，記錄體溫變化趨勢(shì)。如3月10日14:00體溫38.7℃，16:00降至38.2℃，18:00降至37.2℃，后續(xù)持續(xù)監(jiān)測(cè)均在37℃以下。降溫干預(yù)：物理降溫：體溫38.5-38.9℃時(shí)，給予溫水擦浴，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，避免擦浴破損皮膚及足底（防止寒戰(zhàn)）。擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，如3月10日10:00體溫38.9℃，擦浴后30分鐘降至38.3℃。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（10mL/次）口服，體溫＞38.9℃時(shí)使用，用藥后觀察30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)體溫變化及有無胃腸道不適（如惡心）?；颊邇H入院當(dāng)日使用1次布洛芬，后續(xù)體溫未再升高，無不良反應(yīng)。抗感染護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉（2.0g/次，每12小時(shí)1次），輸液前嚴(yán)格核對(duì)藥敏結(jié)果，輸液過程中控制滴速（40滴/分），觀察有無皮疹、胸悶等過敏反應(yīng)。輸液后用生理鹽水沖管，防止藥物殘留刺激血管，患者輸液期間無不良反應(yīng)，3月17日復(fù)查皰液培養(yǎng)示“無細(xì)菌生長(zhǎng)”。（三）慢性疼痛的護(hù)理疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)（如“燒灼痛”“刺痛”）及持續(xù)時(shí)間，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施。非藥物鎮(zhèn)痛：放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒，重復(fù)5-10次），每日3次，每次15分鐘，緩解疼痛相關(guān)焦慮；如患者疼痛明顯時(shí)，播放舒緩古典音樂（如《月光曲》），轉(zhuǎn)移注意力，每次30分鐘，每日2次。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位（床頭搖高60°）或側(cè)臥位，在受壓部位（如骶尾部、肩胛部）墊軟枕，減少皮膚破損處壓迫，如左側(cè)臥位時(shí)，在左腰部糜爛面與床面之間墊軟枕，避免直接接觸。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予氨酚曲馬多片（1片/次，每8小時(shí)1次）口服，疼痛NRS評(píng)分≥4分時(shí)使用。用藥后觀察鎮(zhèn)痛效果及有無頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，如3月11日患者NRS評(píng)分6分，服藥后1小時(shí)降至4分，2小時(shí)降至3分，無頭暈等不適；3月15日起患者疼痛減輕，改為“必要時(shí)口服”，至3月20日未再使用。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食計(jì)劃制定：結(jié)合患者糖尿病病史，制定“高蛋白、高維生素、高熱量、易消化”的飲食方案，每日熱量1600kcal（按體重55kg計(jì)算，29kcal/kg），蛋白質(zhì)82.5g（1.5g/kg）。具體如下：早餐：小米粥（200mL）、水煮蛋（1個(gè)）、全麥饅頭（50g）、涼拌菠菜（100g）；午餐：大米飯（150g）、清蒸鱸魚（100g）、炒西蘭花（150g）、豆腐湯（200mL）；晚餐：蔬菜面條（面條100g+青菜100g+瘦肉末50g）、蘋果（150g）；加餐：上午10:00（無糖牛奶200mL）、下午15:00（無糖酸奶100g）、晚上20:00（蛋白粉20g，溫水沖調(diào)）。進(jìn)食協(xié)助：患者因疼痛進(jìn)食緩慢，協(xié)助其采取半坐臥位進(jìn)食，食物溫度控制在38-40℃（避免過燙刺激），少量多餐（每日5-6餐），如患者午餐進(jìn)食量不足時(shí)，下午加餐增加1份蒸南瓜（100g）。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查1次血常規(guī)、白蛋白，記錄體重變化。3月17日復(fù)查：血紅蛋白115g/L，白蛋白33g/L，體重較入院時(shí)增加0.5kg；3月24日復(fù)查：血紅蛋白120g/L，白蛋白36g/L，體重恢復(fù)至入院前水平。（五）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“擔(dān)心治不好影響子女”），用通俗語言解釋病情（如“這病是自身免疫問題，不傳染，規(guī)范治療能好”），介紹同病房康復(fù)案例（如“上周有個(gè)類似患者，住了20天就出院了”），增強(qiáng)患者信心。睡眠改善：保持病房安靜（夜間關(guān)閉不必要燈光，避免喧嘩），溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；指導(dǎo)患者睡前用38℃溫水泡腳15分鐘，睡前1小時(shí)避免看手機(jī)、電視；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片（1mg/次）口服，患者僅前3天使用，后續(xù)可自行入睡，睡眠時(shí)間達(dá)7小時(shí)。家屬支持：與家屬溝通，告知其患者情緒狀態(tài)對(duì)病情的影響，指導(dǎo)家屬多陪伴患者（如每日陪護(hù)2小時(shí)以上），給予情感支持（如鼓勵(lì)、安慰），協(xié)助患者完成進(jìn)食、翻身等，讓患者感受家庭關(guān)懷。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理疾病知識(shí)宣教：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”方式，每日1次，每次10-15分鐘。內(nèi)容包括：大皰性類天皰瘡的病因（自身免疫異常）、非傳染性、治療周期（通常2-3個(gè)月）；感染的危害（加重病情）及預(yù)防措施（保持皮膚清潔）。宣教后通過提問反饋（如“這病會(huì)不會(huì)傳染給家人？”），確保理解。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)：潑尼松片（初始60mg/次，每日1次，晨起口服）：作用是控制免疫反應(yīng)，不良反應(yīng)可能有血糖升高、骨質(zhì)疏松，需定期測(cè)血糖、補(bǔ)鈣（碳酸鈣D3片1片/日）；頭孢哌酮舒巴坦鈉：抗感染，若出現(xiàn)皮疹、腹瀉需及時(shí)告知；重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠：促進(jìn)創(chuàng)面愈合，需在換藥時(shí)使用。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行停藥或減量（如激素需逐漸減量，避免病情反跳），發(fā)放用藥時(shí)間表，貼在床頭提醒。出院指導(dǎo)：出院前3天，進(jìn)行居家護(hù)理培訓(xùn)，包括皮膚清潔（溫水擦浴、避免刺激）、創(chuàng)面觀察（如出現(xiàn)新水皰、紅腫及時(shí)就醫(yī)）、飲食原則（忌辛辣、海鮮）、復(fù)查計(jì)劃（出院后1周、2周、1月門診復(fù)查，查血常規(guī)、血糖、皮膚情況）。讓患者及家屬現(xiàn)場(chǎng)演示皮膚護(hù)理操作（如涂抹藥膏），確保掌握。（七）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理活動(dòng)安全：評(píng)估患者活動(dòng)能力，指導(dǎo)其緩慢行走，避免快速轉(zhuǎn)身、彎腰；病房?jī)?nèi)保持通道通暢，無障礙物（如雜物、水漬）；床欄拉起（夜間及患者獨(dú)自臥床時(shí)），防止墜床；協(xié)助患者翻身、下床時(shí)，給予攙扶，避免跌倒。皮膚保護(hù)：除日常皮膚護(hù)理外，避免患者接觸尖銳物品（如剪刀、熱水袋），防止劃傷、燙傷；穿防滑拖鞋，減少行走時(shí)滑倒風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生受傷事件。（八）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理電解質(zhì)紊亂預(yù)防：每日觀察患者尿量（保持1500-2000mL/日）、皮膚彈性，每周復(fù)查1次電解質(zhì)。鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000mL），若進(jìn)食少、滲出多，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)液鹽（1袋/次，每日2次）。住院期間電解質(zhì)均在正常范圍。壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)為患者翻身1次，記錄翻身時(shí)間及體位（如“3月12日10:00，左側(cè)臥位”）；使用氣墊床（充氣壓力適中，避免過軟或過硬）；保持床單位整潔、干燥，無碎屑；每日檢查骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚，觀察有無紅腫、破損，患者住院期間無壓瘡發(fā)生。激素相關(guān)性高血糖預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，記錄變化?；颊呤褂脻娔崴珊?，3月13日空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.5mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.85g/次，每日2次，調(diào)整后3天復(fù)查血糖：空腹7.0mmol/L，餐后2小時(shí)9.2mmol/L，后續(xù)血糖維持在目標(biāo)范圍。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院21天（3月10日-3月30日），出院時(shí)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：體溫持續(xù)正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原恢復(fù)正常；軀干、四肢皮膚破損面95%愈合，僅左腰部遺留少量色素沉著，無新水皰及感染；疼痛NRS評(píng)分0分，睡眠每日7-8小時(shí)；血紅蛋白122g/L，白蛋白37g/L，體重恢復(fù)至入院前水平；患者及家屬能獨(dú)立完成皮膚護(hù)理、用藥及血糖監(jiān)測(cè)，焦慮情緒消失，無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理到位：結(jié)合患者高齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病）及病情特點(diǎn)，制定針對(duì)性方案，如糖尿病飲食調(diào)整、激素血糖監(jiān)測(cè)，確保護(hù)理措施貼合患者需求。多維度協(xié)同護(hù)理：涵蓋皮膚、體溫、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、心理等多方面，且各措施間相互配合，如疼痛緩解后患者進(jìn)食、睡眠改善，進(jìn)而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)及皮膚愈合，形成良性循環(huán)。醫(yī)護(hù)協(xié)作順暢：護(hù)士及時(shí)觀察病情變化（如血糖升高、滲出增多），第一時(shí)間與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案（如降糖藥劑量、換藥頻率