帶狀皰疹合并后遺神經(jīng)痛個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，退休教師，身高158cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2，于202X年X月X日因“右側(cè)胸背部皮疹伴疼痛20天，加重5天”入院?；颊呷朐簳r(shí)意識清楚，精神萎靡，飲食攝入量約為平日1/2，夜間睡眠障礙，大小便正常。患者聯(lián)系方式：138XXXX1234，家屬（女兒）聯(lián)系方式：139XXXX5678，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部針刺樣疼痛，呈間歇性發(fā)作，夜間疼痛較白天明顯，視覺模擬評分法（VAS）評分3-4分，未引起重視。3天后右側(cè)胸背部出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，迅速發(fā)展為透明水皰，疼痛加劇，VAS評分升至5-6分，遂前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，診斷為“帶狀皰疹”，給予阿昔洛韋片0.8g5次/日口服（連用7天）、甲鈷胺片0.5mg3次/日口服、布洛芬緩釋膠囊0.3g2次/日口服治療。10天后皮疹逐漸干涸結(jié)痂，但疼痛未緩解反而加重，呈持續(xù)性燒灼樣疼痛，夜間頻繁痛醒，VAS評分7-8分，口服布洛芬后疼痛緩解效果僅能維持1-2小時(shí)。5天前為求進(jìn)一步治療來我院，門診以“帶狀皰疹合并后遺神經(jīng)痛（右側(cè)胸背部，T3-T6神經(jīng)分布區(qū)）、2型糖尿病”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往史：確診2型糖尿病5年，長期口服二甲雙胍片0.5g3次/日，未規(guī)律監(jiān)測血糖，自述空腹血糖“偶爾偏高”（具體數(shù)值不詳）；無高血壓、冠心病、腦血管疾病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物及食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)計(jì)劃完成。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史；無吸煙、飲酒史；退休前從事教師工作，日常活動(dòng)量中等，退休后活動(dòng)量減少，每日散步約20分鐘；飲食偏咸，喜食甜食，每日主食攝入量約250g，蔬菜攝入量約300g，蛋白質(zhì)（雞蛋、肉類）攝入量約100g。家族史：母親患有2型糖尿病，父親體健，無傳染病及遺傳病家族史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般情況：意識清楚，精神萎靡，表情痛苦，呈被動(dòng)體位（刻意避免右側(cè)胸背部受壓），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，右側(cè)胸背部T3-T6神經(jīng)分布區(qū)可見片狀淡褐色色素沉著，殘留3處直徑0.5-1.0cm的褐色結(jié)痂，無滲液、破潰，局部皮膚觸痛明顯（輕觸即誘發(fā)疼痛），痛覺過敏（對冷、熱刺激反應(yīng)較正常皮膚增強(qiáng)），其余部位皮膚未見異常。淺表淋巴結(jié)：頜下、頸部、腋窩、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻通氣良好，鼻竇無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱無畸形，右側(cè)胸背部皮膚觸痛（+），無胸膜摩擦感；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常（4次/分）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，言語流利；顱神經(jīng)檢查未見異常；四肢肌力、肌張力正常（左上肢肌力5級，右上肢肌力5級，左下肢肌力5級，右下肢肌力5級）；腱反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射）對稱引出，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出；右側(cè)胸背部T3-T6神經(jīng)分布區(qū)痛覺過敏，其余部位痛覺、觸覺、溫度覺正常；指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征（-）。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比58.0%（參考值40-75%），淋巴細(xì)胞百分比36.0%（參考值20-50%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白142g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值125-350×10?/L），C反應(yīng)蛋白8.5mg/L（參考值0-10mg/L），提示無明顯細(xì)菌感染。（2）血糖相關(guān)（入院當(dāng)日）：空腹血糖7.1mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖10.3mmol/L（參考值<7.8mmol/L），糖化血紅蛋白7.2%（參考值4.0-6.5%），提示近2-3個(gè)月血糖控制不佳。（3）肝腎功能（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐68μmol/L（參考值44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），提示肝腎功能正常。（4）電解質(zhì)（入院當(dāng)日）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.3mmol/L（參考值2.1-2.6mmol/L），均在正常范圍。（5）帶狀皰疹病毒抗體（入院第2天）：帶狀皰疹病毒IgM抗體陽性，IgG抗體陽性，提示近期帶狀皰疹病毒感染。影像學(xué)檢查（1）胸部CT（入院第2天）：雙肺紋理清晰，未見明顯炎癥、結(jié)節(jié)及腫塊影；縱隔無腫大淋巴結(jié)，心影大小正常；右側(cè)胸壁皮膚增厚，未見皮下氣腫或積液，排除胸部器質(zhì)性病變引起的胸背部疼痛。（2）腹部超聲（入院第2天）：肝、膽、胰、脾、腎形態(tài)、大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見明顯占位性病變，無腹腔積液。疼痛及心理、睡眠評估（1）疼痛評估：采用VAS評分，入院時(shí)評分8分；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性燒灼樣疼痛，伴間歇性針刺樣加劇，疼痛持續(xù)時(shí)間＞12小時(shí)/天；疼痛誘發(fā)因素：翻身、衣物摩擦、情緒緊張；緩解因素：靜臥、冷敷（可短暫緩解10-15分鐘）。（2）焦慮評估：采用焦慮自評量表（SAS），入院時(shí)評分65分（中度焦慮）；患者自述“擔(dān)心疼痛一直好不了，以后沒法正常帶孫子、做家務(wù)”“晚上痛得睡不著，白天沒精神，越想越煩”，情緒煩躁時(shí)對家屬關(guān)心表現(xiàn)出不耐煩。（3）睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），入院時(shí)評分18分（重度睡眠障礙）；患者主訴近5天每晚睡眠時(shí)間3-4小時(shí)，夜間醒3-4次，醒后難以入睡，白天嗜睡、乏力，注意力不集中。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA國際護(hù)理診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）急性疼痛：與帶狀皰疹病毒侵犯右側(cè)T3-T6神經(jīng)引起神經(jīng)炎癥、脫髓鞘損傷有關(guān)【診斷依據(jù)】：①患者主訴右側(cè)胸背部持續(xù)性燒灼樣疼痛，伴間歇性針刺樣加劇，VAS評分8分；②右側(cè)胸背部T3-T6神經(jīng)分布區(qū)皮膚觸痛明顯、痛覺過敏；③患者呈被動(dòng)體位，刻意避免右側(cè)胸背部受壓，表情痛苦；④夜間因疼痛頻繁醒，睡眠障礙；⑤疼痛導(dǎo)致食欲下降，每日進(jìn)食量約為平日1/2，精神萎靡。（二）睡眠形態(tài)紊亂（重度）：與右側(cè)胸背部疼痛持續(xù)存在、夜間疼痛加劇有關(guān)【診斷依據(jù)】：①PSQI評分18分，符合重度睡眠障礙標(biāo)準(zhǔn)；②患者主訴近5天每晚睡眠3-4小時(shí)，夜間醒3-4次，醒后難以入睡；③白天表現(xiàn)為嗜睡、乏力，注意力不集中（回答醫(yī)護(hù)人員問題時(shí)需重復(fù)詢問）；④查體可見面色晦暗，眼瞼輕度水腫，精神萎靡。（三）焦慮（中度）：與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛遷延不愈、擔(dān)心疼痛影響生活質(zhì)量及預(yù)后有關(guān)【診斷依據(jù)】：①SAS評分65分，符合中度焦慮標(biāo)準(zhǔn)；②患者反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問“疼痛什么時(shí)候能好”“會不會留下一輩子的后遺癥”，情緒煩躁；③患者自述“擔(dān)心疼痛好不了，以后無法正常生活”，存在負(fù)面預(yù)期；④焦慮發(fā)作時(shí)可見雙手輕微震顫，心率較靜息狀態(tài)快（靜息心率78次/分，焦慮時(shí)可達(dá)90次/分）。（四）知識缺乏：與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病因、治療方案及自我護(hù)理知識缺乏有關(guān)【診斷依據(jù)】：①患者入院時(shí)詢問“帶狀皰疹結(jié)痂了怎么還會痛”，對后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制不了解；②患者不清楚目前服用藥物（甲鈷胺、普瑞巴林）的作用，擔(dān)心“吃太多藥傷肝傷腎”；③患者仍穿緊身化纖衣物（加重皮膚摩擦痛），飲食中未避免辛辣食物（如早餐食用含辣椒的小菜）；④患者未規(guī)律監(jiān)測血糖，不清楚高血糖對神經(jīng)修復(fù)的影響。（五）血糖控制不佳：與疼痛應(yīng)激反應(yīng)、糖尿病飲食控制不嚴(yán)、缺乏規(guī)律血糖監(jiān)測有關(guān)【診斷依據(jù)】：①空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，均高于正常范圍；②患者自述近20天因疼痛未規(guī)律監(jiān)測血糖，且飲食控制松懈（因“沒胃口，想吃甜的開胃”，每日增加蛋糕、含糖飲料攝入）；③疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，加重血糖波動(dòng)；④患者對糖尿病與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的關(guān)聯(lián)性認(rèn)知不足。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致食欲下降、進(jìn)食量減少有關(guān)【診斷依據(jù)