中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南2023一、指南目的本指南旨在為中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用提供全面、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，規(guī)范營養(yǎng)支持治療流程，提高臨床營養(yǎng)治療水平，改善成人患者的營養(yǎng)狀況、臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。通過明確不同病情、不同階段成人患者的營養(yǎng)評估方法、營養(yǎng)支持途徑選擇、營養(yǎng)素供給量及配方等內(nèi)容，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中做出合理、有效的營養(yǎng)治療決策。二、前置條件（一）醫(yī)護(hù)人員要求1.具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，包括人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等，熟悉成人患者常見疾病的病理生理過程。2.掌握臨床營養(yǎng)相關(guān)理論知識，如營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)、營養(yǎng)評估方法等，參加過相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書。3.具有良好的溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能夠與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通，解釋營養(yǎng)支持治療的目的、方法、注意事項(xiàng)等，同時(shí)與其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員（如營養(yǎng)師、藥師、康復(fù)治療師等）密切合作。（二）醫(yī)院設(shè)施與設(shè)備1.具備完善的營養(yǎng)評估設(shè)備，如人體成分分析儀、間接能量測定儀等，能夠準(zhǔn)確評估患者的營養(yǎng)狀況和能量需求。2.擁有腸外營養(yǎng)配制中心，嚴(yán)格按照無菌操作原則配制腸外營養(yǎng)液，確保營養(yǎng)液的質(zhì)量和安全性。3.配備各種腸內(nèi)營養(yǎng)輸注設(shè)備，如腸內(nèi)營養(yǎng)泵、鼻飼管、胃造瘺管、空腸造瘺管等，滿足不同患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持需求。4.醫(yī)院藥房應(yīng)儲備充足的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，包括不同類型的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)等，以滿足不同患者的營養(yǎng)需求。（三）患者條件1.患者或其家屬簽署營養(yǎng)支持治療知情同意書，了解營養(yǎng)支持治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及費(fèi)用等情況，并愿意配合治療。2.患者無嚴(yán)重的心肺功能障礙、肝腎功能衰竭等禁忌證，能夠耐受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。3.患者生命體征相對穩(wěn)定，無嚴(yán)重的感染、休克等急性并發(fā)癥。三、詳細(xì)步驟（一）營養(yǎng)評估1.病史采集詳細(xì)詢問患者的飲食史，包括近期飲食攝入的種類、數(shù)量、頻率等，了解患者是否存在食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。了解患者的疾病史，包括慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、冠心病等）、惡性腫瘤、胃腸道疾病等，以及疾病的診斷、治療經(jīng)過和目前的病情狀況。詢問患者的手術(shù)史、外傷史、放療化療史等，了解這些因素對患者營養(yǎng)狀況的影響。了解患者的家族史，包括家族中是否有遺傳性營養(yǎng)代謝性疾病。2.體格檢查測量患者的身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），并與同年齡、同性別、同種族的正常人群進(jìn)行比較，判斷患者是否存在體重異常（消瘦或肥胖）。檢查患者的皮下脂肪厚度，常用的測量部位包括三頭肌、肩胛下角等，評估患者的脂肪儲備情況。檢查患者的肌肉力量和肌肉質(zhì)量，通過握力測試、徒手肌力測試等方法，判斷患者是否存在肌肉萎縮和肌無力。檢查患者的皮膚、毛發(fā)、指甲等，觀察是否存在皮膚干燥、毛發(fā)稀疏、指甲易碎等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。檢查患者的口腔、咽喉部，了解是否存在口腔潰瘍、齲齒、吞咽困難等問題。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：檢測血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，了解患者是否存在貧血、感染等情況。生化指標(biāo)：檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，評估患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況；檢測血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，了解患者的代謝功能和臟器功能。炎癥指標(biāo)：檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)，了解患者是否存在炎癥反應(yīng)。維生素和微量元素檢測：檢測血清維生素A、D、E、K、B族維生素、葉酸、鐵、鋅、硒等指標(biāo)，了解患者是否存在維生素和微量元素缺乏。4.能量代謝測定對于病情穩(wěn)定、能夠配合的患者，可采用間接能量測定儀測量患者的靜息能量消耗（REE），根據(jù)測量結(jié)果制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案。對于無法進(jìn)行間接能量測定的患者，可采用HarrisBenedict公式估算患者的REE，然后根據(jù)患者的活動(dòng)情況、應(yīng)激狀態(tài)等因素進(jìn)行調(diào)整。（二）營養(yǎng)支持途徑選擇1.腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證患者胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食，如昏迷、吞咽困難、口腔咽喉疾病等?；颊叽嬖谖改c道疾病，如短腸綜合征、炎性腸病、胃腸道瘺等，但胃腸道仍有一定的消化和吸收功能?；颊咛幱诟叽x狀態(tài)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染等，需要增加營養(yǎng)攝入以滿足機(jī)體的需求。禁忌證腸梗阻、腸麻痹、嚴(yán)重腹瀉等胃腸道功能障礙患者。腸道缺血、壞死、穿孔等嚴(yán)重腸道疾病患者。嚴(yán)重的腹腔感染、腹膜炎患者。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)：適用于短期（<4周）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，操作簡單、方便，但患者耐受性較差，可能會引起鼻腔黏膜損傷、反流、誤吸等并發(fā)癥。胃造瘺或空腸造瘺喂養(yǎng)：適用于長期（>4周）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，可減少鼻腔黏膜損傷和反流、誤吸的發(fā)生，但需要進(jìn)行手術(shù)操作，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如整蛋白型、短肽型、氨基酸型等。對于消化功能正常的患者，可選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；對于消化功能較差的患者，可選擇短肽型或氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法間歇性輸注：適用于胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者，每次輸注量為200400ml，輸注時(shí)間為3060分鐘，每天輸注46次。連續(xù)性輸注：適用于空腸內(nèi)喂養(yǎng)的患者，通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵以恒定的速度持續(xù)輸注，初始速度為2040ml/h，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加速度，最大速度一般不超過120ml/h。2.腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證患者胃腸道功能障礙，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如腸梗阻、腸麻痹、短腸綜合征等?；颊叽嬖趪?yán)重的胃腸道疾病，如放射性腸炎、重癥胰腺炎等，需要暫時(shí)禁食或胃腸減壓?；颊咛幱诟叽x狀態(tài)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染等。禁忌證嚴(yán)重的心肺功能障礙、肝腎功能衰竭等患者，不能耐受腸外營養(yǎng)支持?；颊叽嬖趪?yán)重的感染、休克等急性并發(fā)癥，需要先進(jìn)行抗感染、抗休克等治療，待病情穩(wěn)定后再考慮腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)途徑選擇外周靜脈營養(yǎng)：適用于短期（<2周）、營養(yǎng)支持量較小的患者，操作簡單、方便，但容易引起靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥。中心靜脈營養(yǎng)：適用于長期（>2周）、營養(yǎng)支持量較大的患者，可選擇經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管，能夠提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，但存在一定的感染、氣胸、血栓形成等并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)制劑選擇碳水化合物：常用的有葡萄糖，一般占非蛋白質(zhì)能量的50%60%，每天攝入量不宜超過7g/kg。脂肪乳劑：常用的有長鏈脂肪乳、中長鏈脂肪乳等，一般占非蛋白質(zhì)能量的30%50%，每天攝入量不宜超過2g/kg。氨基酸：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，選擇合適的氨基酸制劑，一般每天攝入量為0.81.5g/kg。維生素和礦物質(zhì)：每天補(bǔ)充水溶性維生素和脂溶性維生素各1支，以及適量的電解質(zhì)和微量元素。腸外營養(yǎng)液配制腸外營養(yǎng)液應(yīng)在腸外營養(yǎng)配制中心嚴(yán)格按照無菌操作原則配制，配制過程中應(yīng)注意各種營養(yǎng)素的配伍禁忌。腸外營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，如不能及時(shí)使用，應(yīng)放置在4℃冰箱中保存，但保存時(shí)間不宜超過24小時(shí)。腸外營養(yǎng)輸注方法采用全合一（AllinOne）方式輸注，即將碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素混合在一個(gè)容器中，通過中心靜脈或外周靜脈持續(xù)輸注。輸注速度應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況和營養(yǎng)液的成分進(jìn)行調(diào)整，一般初始速度為4060ml/h，逐漸增加至80120ml/h。（三）營養(yǎng)素供給量及配方調(diào)整1.能量供給根據(jù)患者的靜息能量消耗（REE）和活動(dòng)情況、應(yīng)激狀態(tài)等因素，確定患者的能量需求。一般情況下，非應(yīng)激狀態(tài)下患者的能量供給量為2530kcal/（kg·d），應(yīng)激狀態(tài)下患者的能量供給量為3035kcal/（kg·d）。對于肥胖患者（BMI≥30kg/m2），能量供給量應(yīng)適當(dāng)減少，一般為1115kcal/（kg·d）。2.蛋白質(zhì)供給正常成人每天蛋白質(zhì)攝入量為0.81.2g/（kg·d），對于處于高代謝狀態(tài)的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染等，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)增加至1.52.0g/（kg·d）。蛋白質(zhì)來源應(yīng)包括優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等）和非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上。3.脂肪供給脂肪供給量一般占總能量的20%30%，其中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的比例應(yīng)適當(dāng)。對于存在高脂血癥、糖尿病等疾病的患者，應(yīng)減少飽和脂肪酸的攝入，增加單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的攝入。4.碳水化合物供給碳水化合物供給量一般占總能量的50%60%，應(yīng)選擇低GI（血糖生成指數(shù)）的碳水化合物，如全麥面包、糙米、燕麥等。對于糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量和種類，避免血糖波動(dòng)過大。5.維生素和礦物質(zhì)供給每天應(yīng)補(bǔ)充足夠的維生素和礦物質(zhì)，以滿足患者的生理需求。具體補(bǔ)充量可根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)整。對于存在維生素和礦物質(zhì)缺乏的患者，應(yīng)根據(jù)缺乏的種類和程度進(jìn)行針對性補(bǔ)充。（四）營養(yǎng)支持治療監(jiān)測1.臨床監(jiān)測觀察患者的一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、睡眠等，了解患者對營養(yǎng)支持治療的耐受情況。監(jiān)測患者的生命體征，如體溫、血壓、心率、呼吸等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，了解患者對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受情況，必要時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、劑量和輸注速度。2.營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測定期測量患者的體重、BMI、皮下脂肪厚度、肌肉力量等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況改善情況。定期檢測患者的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，了解患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。定期檢測患者的血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，了解患者的代謝功能和臟器功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的代謝紊亂。3.并發(fā)癥監(jiān)測密切觀察患者是否出現(xiàn)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如感染、血栓形成、肝功能損害、胃腸道并發(fā)癥等，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。定期對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行護(hù)理和維護(hù)，觀察穿刺部位是否有紅腫、滲血、滲液等情況，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。四、常見問題與排錯(cuò)提示（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見問題及處理1.胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐：可能與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的口味、輸注速度過快、營養(yǎng)液溫度過低等因素有關(guān)。處理方法包括調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、減慢輸注速度、適當(dāng)加溫營養(yǎng)液等。腹瀉：可能與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓過高、脂肪含量過高、腸道感染等因素有關(guān)。處理方法包括調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配方、使用止瀉藥物、進(jìn)行糞便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等。腹脹：可能與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度過快、胃腸道動(dòng)力不足等因素有關(guān)。處理方法包括減慢輸注速度、使用促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的藥物等。2.喂養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥堵管：可能與營養(yǎng)液黏稠、喂養(yǎng)管扭曲、夾閉等因素有關(guān)。處理方法包括使用溫水沖洗喂養(yǎng)管、更換喂養(yǎng)管等。脫管：可能與患者活動(dòng)不當(dāng)、固定不牢固等因素有關(guān)。處理方法包括重新置管、加強(qiáng)喂養(yǎng)管的固定等。（二）腸外營養(yǎng)支持常見問題及處理1.代謝并發(fā)癥高血糖：可能與營養(yǎng)液中葡萄糖含量過高、胰島素分泌不足等因素有關(guān)。處理方法包括調(diào)整營養(yǎng)液中葡萄糖的含量、使用胰島素等。低血糖：可能與營養(yǎng)液輸注速度過快、突然停止輸注等因素有關(guān)。處理方法包括減慢輸注速度、適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖等。高脂血癥：可能與營養(yǎng)液中脂肪乳劑含量過高、患者脂肪代謝異常等因素有關(guān)。處理方法包括調(diào)整營養(yǎng)液中脂肪乳劑的含量、使用降脂藥物等。