左束支傳導(dǎo)阻滯合并心衰個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者李某，男性，58歲，已婚，退休工人，籍貫為河南省鄭州市，于202X年X月X日因“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓165/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片1.0gqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)餐后血糖。無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史，家族中父親患有冠心病，母親患有高血壓。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息5-10分鐘后可緩解，當(dāng)時(shí)未重視，未就醫(yī)。1年前上述癥狀加重，步行約100米即出現(xiàn)胸悶、氣促，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，需高枕臥位，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖提示“竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”，心臟超聲提示“左心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%”，診斷為“心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)降低型心衰，HFrEF），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，高血壓3級(jí)（很高危），2型糖尿病”，予“呋塞米、螺內(nèi)酯、貝那普利、美托洛爾”等藥物治療后癥狀緩解出院。出院后患者未規(guī)律服藥，偶爾自行停用美托洛爾，未定期復(fù)查。1周前患者因受涼后再次出現(xiàn)胸悶、氣促加重，靜息狀態(tài)下亦有明顯癥狀，夜間不能平臥，需端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，雙下肢逐漸出現(xiàn)凹陷性水腫，從腳踝蔓延至膝關(guān)節(jié)，同時(shí)出現(xiàn)食欲減退、乏力，無胸痛、咯血，無頭暈、頭痛，為進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“心力衰竭急性加重，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，高血壓3級(jí)（很高危），2型糖尿病”收入心內(nèi)科病房。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓150/95mmHg，體重78kg，身高172cm，體重指數(shù)（BMI）26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，頸靜脈充盈，未見明顯頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及舒張期雜音，脈搏短絀陰性。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢呈凹陷性水腫，對(duì)稱分布，水腫程度為+++（按壓脛骨前皮膚，凹陷深度約4mm，恢復(fù)時(shí)間＞30秒），四肢末梢溫暖，無發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查心電圖（入院當(dāng)天）：竇性心律，心率88次/分，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波群時(shí)限135ms），電軸左偏（-30°），V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波粗鈍，V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R波平頂或切跡，ST-T段繼發(fā)性改變（V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.2mV，V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV），無病理性Q波。心臟超聲（入院第2天）：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）68mm（正常參考值：男性＜55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）56mm（正常參考值：男性＜40mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%（正常參考值＞50%），左心房?jī)?nèi)徑42mm（正常參考值＜38mm）；室間隔厚度11mm（正常參考值8-11mm），左室后壁厚度10mm（正常參考值8-11mm）；二尖瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg（正常參考值＜30mmHg）；E/E'比值18（正常參考值＜8，提示左室舒張功能嚴(yán)重受損）；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯相關(guān)表現(xiàn)：室間隔運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左室側(cè)壁與室間隔收縮不同步。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)（入院當(dāng)天）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比68%（正常參考值50-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），無感染及貧血征象。（2）生化指標(biāo)（入院當(dāng)天）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）58U/L（正常參考值7-40U/L，輕度升高，提示可能存在肝淤血），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）65U/L（正常參考值13-35U/L，輕度升高），總膽紅素19.8μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L）；血肌酐132μmol/L（正常參考值57-111μmol/L，升高，提示腎功能受損），尿素氮9.5mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L，升高），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）58ml/（min?1.73m2）（正常參考值≥90ml/（min?1.73m2），提示中度腎功能不全）；血鉀3.7mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值137-147mmol/L，輕度降低，考慮與心衰水鈉潴留有關(guān)），血氯98mmol/L（正常參考值99-110mmol/L，輕度降低）；空腹血糖8.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L，升高），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（正常參考值4.0-6.5%，提示近3個(gè)月血糖控制不佳）。（3）心衰標(biāo)志物（入院當(dāng)天）：B型腦鈉肽（BNP）2650pg/ml（正常參考值＜100pg/ml，顯著升高，提示心衰急性加重）；肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml，輕度升高，提示心肌輕度損傷）。胸部X線片（入院當(dāng)天）：心影增大，心胸比0.62（正常參考值＜0.5），呈“普大型心”改變；雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血、肺水腫；肋膈角清晰，無胸腔積液。動(dòng)態(tài)心電圖（入院第3天）：竇性心律，平均心率82次/分，最慢心率65次/分（夜間），最快心率105次/分（活動(dòng)后）；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在；偶發(fā)房性早搏，24小時(shí)共8次；未見室性早搏及惡性心律失常；ST-T段動(dòng)態(tài)改變：活動(dòng)時(shí)V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較靜息時(shí)加重0.1-0.2mV，提示心肌缺血。二、護(hù)理問題與診斷（一）心輸出量減少與心肌收縮力下降、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心室電活動(dòng)不協(xié)調(diào)、左心室擴(kuò)大有關(guān)依據(jù)：患者靜息狀態(tài)下胸悶、氣促明顯，端坐呼吸；心臟超聲提示LVEF32%，LVEDD68mm；BNP2650pg/ml；心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。（二）氣體交換受損與肺循環(huán)淤血、肺水腫有關(guān)依據(jù)：患者呼吸22次/分，端坐呼吸，咳嗽、咳白色泡沫痰；雙肺底可聞及濕性啰音；胸部X線片提示雙肺中下野片絮狀模糊影；血氧飽和度（入院時(shí)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)）92%（未吸氧狀態(tài)）。（三）體液過多與心衰導(dǎo)致水鈉潴留、腎功能受損有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢凹陷性水腫（+++）；頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；血鈉132mmol/L；24小時(shí)尿量（入院當(dāng)天）約800ml，體重較1周前增加5kg。（四）活動(dòng)無耐力與心輸出量減少導(dǎo)致組織供氧不足、乏力有關(guān)依據(jù)：患者靜息狀態(tài)下即有胸悶、氣促，無法進(jìn)行日?；顒?dòng)；自述乏力明顯，食欲減退；BMI26.4kg/m2，存在超重情況。（五）焦慮與病情反復(fù)加重、擔(dān)心疾病預(yù)后、生活質(zhì)量下降有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)精神萎靡，主動(dòng)詢問“我的病是不是治不好了”“以后還能不能正?；顒?dòng)”；夜間睡眠差，需家屬陪伴；對(duì)治療方案存在疑慮，詢問藥物副作用。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)疾病病因、治療方案、自我管理知識(shí)了解不足有關(guān)依據(jù)：患者既往未規(guī)律服藥（自行停用美托洛爾）；未定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率；不清楚心衰加重的誘因（如受涼、勞累）；飲食中鹽攝入未控制（自述平時(shí)口味較重）。（七）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與使用利尿劑、ACEI類藥物、β受體阻滯劑、降糖藥物有關(guān)依據(jù)：患者使用呋塞米可能導(dǎo)致低鉀血癥、電解質(zhì)紊亂；使用貝那普利可能導(dǎo)致低血壓、干咳；使用美托洛爾可能導(dǎo)致心率過慢、乏力加重；使用二甲雙胍可能導(dǎo)致胃腸道不適；血肌酐升高，提示腎功能受損，增加藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者心輸出量改善：胸悶、氣促癥狀緩解，靜息狀態(tài)下呼吸頻率降至18-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上（吸氧或不吸氧狀態(tài)）；BNP降至1500pg/ml以下；24小時(shí)尿量增加至1500ml左右，雙下肢水腫減輕至+或消退。患者氣體交換功能改善：雙肺濕性啰音減少或消失，咳嗽、咳痰癥狀緩解，可半臥位休息，無需端坐呼吸?；颊呋顒?dòng)耐力輕度提升：可在床上完成翻身、坐起等簡(jiǎn)單動(dòng)作，無明顯胸悶、氣促加重?；颊呓箲]情緒緩解：能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解治療進(jìn)展，夜間睡眠改善，無需家屬持續(xù)陪伴?；颊哒莆栈A(chǔ)疾病知識(shí)：能說出3種心衰加重的誘因，知曉目前服用藥物的名稱及主要作用；能配合記錄尿量、監(jiān)測(cè)體重。無藥物不良反應(yīng)發(fā)生：血鉀維持在3.5-5.3mmol/L，血壓維持在130-140/80-90mmHg，心率維持在60-80次/分，腎功能指標(biāo)無進(jìn)一步惡化。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）患者心功能穩(wěn)定：LVEF提升至40%以上，LVEDD縮小至60mm以下；BNP維持在500pg/ml以下；無胸悶、氣促發(fā)作，可平臥睡眠?；颊唧w液平衡維持良好：無水腫復(fù)發(fā)，體重波動(dòng)在±1kg以內(nèi)；24小時(shí)尿量維持在1500-2000ml?；颊呋顒?dòng)耐力顯著提升：可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（如步行500米、上下3層樓梯），無明顯乏力、氣促?；颊呓箲]情緒消失：能以積極心態(tài)面對(duì)疾病，恢復(fù)部分社交活動(dòng)，生活質(zhì)量改善?；颊咦晕夜芾砟芰μ嵘耗芤?guī)律服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率、體重；嚴(yán)格控制低鹽、低脂、糖尿病飲食；能識(shí)別心衰加重的早期信號(hào)并及時(shí)就醫(yī)。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生：無電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)、急性心衰再入院等情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與生命支持護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：入院前3天每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，病情穩(wěn)定后改為每6小時(shí)1次；持續(xù)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，維持血氧飽和度≥95%，若低于93%，及時(shí)調(diào)整氧療方案。記錄心率時(shí)注意觀察心律，因患者存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，需警惕心律失常發(fā)生，發(fā)現(xiàn)心率＜60次/分或＞100次/分、心律不齊時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。入院當(dāng)天患者血壓150/95mmHg，心率88次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度92%，遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，30分鐘后復(fù)查血氧飽和度升至96%；入院第3天，患者血壓135/85mmHg，心率75次/分，呼吸19次/分，血氧飽和度97%（未吸氧），遵醫(yī)囑停用氧療。心衰相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日晨空腹測(cè)量體重（穿同一件病號(hào)服，使用同一臺(tái)體重秤），記錄24小時(shí)出入量（入量包括飲水、進(jìn)食、輸液量，出量包括尿量、糞便量、嘔吐量），若體重1天內(nèi)增加＞1kg或3天內(nèi)增加＞2kg，提示水鈉潴留加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量。入院當(dāng)天患者體重78kg，24小時(shí)入量1200ml，出量800ml；入院第2天，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射bid，當(dāng)天24小時(shí)入量1300ml，出量1600ml，體重降至76.5kg；入院第7天，患者24小時(shí)入量1500ml，出量1800ml，體重降至73kg，雙下肢水腫消退至+。定期復(fù)查BNP、電解質(zhì)、腎功能，入院第3天復(fù)查BNP1800pg/ml，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血肌酐125μmol/L；入院第7天復(fù)查BNP1200pg/ml，血鉀3.9mmol/L，血鈉137mmol/L，血肌酐120μmol/L，指標(biāo)均較入院時(shí)改善。心電圖與心臟功能監(jiān)測(cè)：入院第3天完成動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果提示偶發(fā)房性早搏，無惡性心律失常，向患者及家屬解釋結(jié)果，緩解其焦慮；入院第7天復(fù)查心臟超聲，提示LVEF35%，LVEDD65mm，較入院時(shí)略有改善。告知患者避免情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)，防止心率過快加重心臟負(fù)擔(dān)。（二）用藥護(hù)理利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）：呋塞米為強(qiáng)效袢利尿劑，靜脈注射時(shí)速度不宜過快（＞5分鐘），避免引起體位性低血壓；用藥后觀察尿量變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，防止低鉀血癥（患者入院時(shí)血鉀3.7mmol/L，用藥期間每日復(fù)查血鉀，均維持在3.5-4.0mmol/L，未予補(bǔ)鉀治療）。螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，與呋塞米聯(lián)用可減少低鉀風(fēng)險(xiǎn)，告知患者服藥后可能出現(xiàn)乳房脹痛（男性），若癥狀輕微無需特殊處理，嚴(yán)重時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。入院第5天，患者訴輕微乳房脹痛，評(píng)估后認(rèn)為癥狀可耐受，繼續(xù)服藥，3天后癥狀自行緩解。ACEI類藥物（貝那普利）：貝那普利可改善心室重構(gòu)，降低心衰患者死亡率，但可能引起干咳、低血壓、腎功能惡化。用藥前測(cè)量血壓，若收縮壓＜90mmHg，暫停給藥并報(bào)告醫(yī)生；用藥后觀察患者是否出現(xiàn)干咳，若干咳嚴(yán)重影響睡眠，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整藥物（如換用ARB類藥物）?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑予貝那普利10mg口服qd，用藥前血壓135-150/85-95mmHg，用藥后未出現(xiàn)低血壓，亦無干咳癥狀；入院第7天復(fù)查腎功能，血肌酐120μmol/L，較入院時(shí)下降，提示藥物未加重腎功能損害。β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片）：美托洛爾可減慢心率、改善心肌重構(gòu)，但需從小劑量開始，逐漸加量，避免突然停藥導(dǎo)致病情反跳?；颊呷朐簳r(shí)心率88次/分，遵醫(yī)囑予美托洛爾緩釋片12.5mg口服qd，用藥后每日監(jiān)測(cè)心率，若心率＜55次/分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院第3天，患者心率75次/分，無乏力加重；入院第7天，心率70次/分，遵醫(yī)囑將劑量調(diào)整為25mg口服qd，告知患者不可自行停藥，若出現(xiàn)頭暈、乏力加重，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。降糖藥物（二甲雙胍緩釋片）：患者有2型糖尿病，入院時(shí)空腹血糖8.6mmol/L，繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片1.0gqd，告知患者服藥時(shí)間為晚餐后，避免空腹服藥引起胃腸道不適；監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，將血糖控制在空腹＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L。入院第2天，患者訴餐后腹脹，遵醫(yī)囑將服藥時(shí)間調(diào)整為餐中，癥狀緩解；入院期間患者空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8.0-9.5mmol/L，血糖控制達(dá)標(biāo)。其他藥物：患者肌鈣蛋白I輕度升高，遵醫(yī)囑予曲美他嗪20mg口服tid，改善心肌能量代謝，告知患者服藥后可能出現(xiàn)頭暈，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢；予阿司匹林100mg口服qd，預(yù)防血栓形成，觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑等出血傾向，患者入院期間未出現(xiàn)出血癥狀。（三）氣體交換改善護(hù)理體位護(hù)理：患者入院時(shí)因肺淤血需端坐呼吸，協(xié)助其采取端坐位或半坐臥位（床頭抬高60°），雙下肢下垂，減少回心血量，減輕肺部淤血；病情緩解后，逐漸降低床頭高度，過渡至半臥位（床頭抬高30°）、平臥位，避免長(zhǎng)期端坐位導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。入院第3天，患者可維持半臥位休息，無明顯氣促；入院第5天，可平臥睡眠，夜間無陣發(fā)性呼吸困難。呼吸道護(hù)理：患者有咳嗽、咳白色泡沫痰，指導(dǎo)其有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次，將痰咳出），必要時(shí)予翻身、拍背（從下往上，從外向內(nèi)），促進(jìn)痰液排出；保持病室空氣流通，溫度18-22℃，濕度50-60%，避免空氣干燥刺激呼吸道。入院第4天，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，未再咳出泡沫痰。氧療護(hù)理：根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧療濃度，避免高濃度吸氧（＞50%）導(dǎo)致氧中毒；鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤(rùn)，防止鼻腔黏膜干燥出血。患者入院期間氧療濃度控制在2-3L/min，未出現(xiàn)氧療相關(guān)并發(fā)癥。（四）體液管理護(hù)理飲食指導(dǎo)：予低鹽（每日鹽攝入＜3g）、低脂、糖尿病飲食，告知患者避免食用腌制食品（如咸菜、臘肉）、加工肉類（如香腸、火腿）、高糖食物（如蛋糕、糖果）；每日液體入量控制在1500ml以內(nèi)（包括飲水、粥、湯等），指導(dǎo)患者使用帶刻度的水杯，記錄飲水量。食堂為患者定制低鹽餐，護(hù)士每日檢查患者餐食，確保符合飲食要求；患者家屬送來的食物需經(jīng)護(hù)士評(píng)估，避免高鹽食物。入院第3天，患者家屬送來醬牛肉，經(jīng)解釋后家屬帶回，改為新鮮蔬菜、瘦肉。水腫護(hù)理：雙下肢水腫明顯時(shí)，協(xié)助患者抬高雙下肢（高于心臟水平15-20°），促進(jìn)靜脈回流；穿寬松、柔軟的病號(hào)褲，避免過緊的衣物壓迫下肢，導(dǎo)致皮膚破損；每日觀察水腫部位皮膚顏色、溫度、完整性，有無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次。入院期間患者水腫部位皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（五）活動(dòng)指導(dǎo)與耐力提升護(hù)理活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者心功能分級(jí)（入院時(shí)為NYHAIV級(jí)，入院第7天改善為NYHAII級(jí)）制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃：入院1-3天，絕對(duì)臥床休息，協(xié)助完成翻身、洗漱、進(jìn)食等生活護(hù)理，避免自行活動(dòng)；入院4-5天，在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸），每次10-15分鐘，每日2次；入院6-7天，在護(hù)士協(xié)助下床邊坐起、站立，每次5-10分鐘，每日2次，觀察有無胸悶、氣促加重。患者均能按計(jì)劃完成活動(dòng)，無不適癥狀。活動(dòng)過程監(jiān)測(cè)：活動(dòng)時(shí)密切觀察患者面色、心率、呼吸、血壓變化，若出現(xiàn)心率較靜息時(shí)增加＞20次/分、呼吸增加＞5次/分、胸悶、氣促、頭暈等癥狀，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息。入院第6天，患者床邊站立5分鐘后，心率從75次/分升至90次/分，無其他不適，繼續(xù)觀察；站立10分鐘后，心率降至80次/分，患者訴無不適，活動(dòng)耐受良好。（六）心理護(hù)理情緒評(píng)估與溝通：每日與患者溝通30分鐘，使用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者情緒，入院時(shí)患者SAS評(píng)分58分（中度焦慮），通過傾聽患者訴求，解釋疾病治療進(jìn)展（如“您的BNP從2650pg/ml降到1200pg/ml，水腫也減輕了，說明治療有效果”），介紹成功案例（如“上個(gè)月有位和您情況相似的患者，出院后規(guī)律服藥，現(xiàn)在能正常散步了”），緩解其焦慮；入院第7天，患者SAS評(píng)分降至42分（輕度焦慮），自述“現(xiàn)在不那么擔(dān)心了，相信能慢慢好起來”。睡眠改善護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音；指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免飲用咖啡、濃茶；患者夜間需端坐呼吸時(shí)，家屬可在旁陪伴，給予心理支持；入院第3天，患者可半臥位睡眠，無需端坐，夜間僅醒1次，睡眠質(zhì)量改善。家庭支持引導(dǎo)：與患者家屬溝通，告知其家屬的支持對(duì)患者恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者記錄尿量、監(jiān)測(cè)體重，參與患者飲食管理，形成家庭護(hù)理合力。患者家屬積極配合，每日協(xié)助患者記錄出入量，給予鼓勵(lì)，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。（七）健康教育疾病知識(shí)教育：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻宣教相結(jié)合的方式，向患者及家屬講解左束支傳導(dǎo)阻滯合并心衰的病因（如高血壓、糖尿病控制不佳可加重病情）、臨床表現(xiàn)（如胸悶、氣促、水腫提示病情加重）、治療原則，確保患者能說出3種心衰加重的誘因（受涼、勞累、自行停藥），家屬能協(xié)助識(shí)別病情變化信號(hào)。入院第5天，通過提問方式評(píng)估患者掌握情況，患者能正確說出誘因，家屬能說出病情加重的表現(xiàn)，教育效果良好。用藥教育：制作“藥物服用卡”，標(biāo)明藥物名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)（如“美托洛爾緩釋片，25mg，每日1次，早餐后服，作用是減慢心率、保護(hù)心臟，不良反應(yīng)可能有乏力、心率慢”），發(fā)放給患者；告知患者不可自行增減劑量或停藥，即使癥狀緩解也需規(guī)律服藥，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如干咳、頭暈、乏力加重），及時(shí)就醫(yī)，不可自行停藥。入院第7天，患者能準(zhǔn)確復(fù)述所有服用藥物的用法及主要作用，家屬能說出常見不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。自我管理教育：指導(dǎo)患者出院后每日監(jiān)測(cè)血壓（早晚各1次，測(cè)量前休息5分鐘）、心率（每日早晚各1次，若心率＜60次/分或＞100次/分，及時(shí)就醫(yī)）、體重（每日晨空腹測(cè)量），記錄24小時(shí)尿量；飲食繼續(xù)堅(jiān)持低鹽（＜3g/d）、低脂、糖尿病飲食，避免暴飲暴食，戒煙限酒（患者無煙酒史，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)保持）；根據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過度勞累，以不出現(xiàn)胸悶、氣促為宜；定期復(fù)查（出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月到心內(nèi)科門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括心電圖、心臟超聲、BNP、電解質(zhì)、血糖）。急救知識(shí)教育：告知患者若出現(xiàn)胸悶、氣促加重，不能平臥，雙下肢水腫明顯，或出現(xiàn)胸痛、暈厥等癥狀，立即臥床休息，撥打120就醫(yī)，隨身攜帶急救藥物（如硝酸甘油，若出現(xiàn)胸痛時(shí)舌下含服）。為患者提供心內(nèi)科門診聯(lián)系電話，方便其隨時(shí)咨詢。（八）出院護(hù)理患者入院第10天，病情穩(wěn)定，胸悶、氣促癥狀消失，雙下肢水腫完全消退，能獨(dú)立完成床邊行走50米無不適，復(fù)查BNP900pg/ml，LVEF38%，LVEDD63mm，電解質(zhì)、腎功能、血糖均在正常范圍，遵醫(yī)囑出院。出院時(shí)為患者整理出院資料（包括出院小結(jié)、藥物服用卡、復(fù)查時(shí)間表），再次強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查的重要性；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接，為患者建立家庭病床隨訪計(jì)劃，確保出院后護(hù)理延續(xù)性。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程反思優(yōu)勢(shì)：本次護(hù)理過程中，通過全面的病情監(jiān)測(cè)（體重、出入量、BNP、電解質(zhì)等），及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者水鈉潴留加重情況，遵醫(yī)囑調(diào)整利尿劑劑量，有效改善了患者水腫及心衰癥狀；用藥護(hù)理中，密切觀察藥物不良反應(yīng)，未發(fā)生低鉀血癥、低血壓等并發(fā)癥；個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃和心理護(hù)理，幫助患者逐步提升活動(dòng)耐力，緩解焦慮情緒；多形式的健康教育，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知和自我管理能力，為出院后護(hù)理奠定基礎(chǔ)。不足（1）早期液體管理精準(zhǔn)度不足：入院當(dāng)天，因護(hù)士對(duì)患者飲食中液體含量估算不夠精準(zhǔn)（如患者食用的粥、湯未精確計(jì)量），導(dǎo)致24小時(shí)入量記錄存在誤差；入院第