痛風(fēng)石切除術(shù)后的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，男性，58歲，退休工人，因“右足第一跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛10年，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)3年，加重1周”于2025年9月15日入院?；颊呱砀?72-，體重88kg，體重x（BMI）29.7kg/m2，屬于肥胖?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-9.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史30年，每日約10支，未戒煙；飲酒史25年，既往每日飲白酒約200ml，近3年因關(guān)節(jié)疼痛減少至每日50ml左右。已婚，配偶及子女體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，呈撕裂樣疼痛，夜間明顯加重，活動受限，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，自行服用“布洛芬”后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作3-4次，多在飲酒、進(jìn)食海鮮、勞累后誘發(fā)，發(fā)作部位逐漸累及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。3年前患者發(fā)現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)處出現(xiàn)黃豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛，未予重視。此后結(jié)節(jié)逐漸增大，至入院前1周，結(jié)節(jié)大小約2.5-×2.0-，*局部皮膚發(fā)紅，輕微腫脹，觸痛明顯，右足活動受限，行走困難，為求進(jìn)一步治療收入我科。患者自發(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠欠佳（因關(guān)節(jié)疼痛影響），大小便正常，近1個(gè)月體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史8年，2型糖尿病病史5年，均規(guī)律服藥控制。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。吸煙30年，10支/日；飲酒25年，既往白酒200ml/日，近3年減量至50ml/日。適齡結(jié)婚，配偶及子女健康，家族中父親患有高血壓，母親患有糖尿病，無痛風(fēng)家族史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型肥胖，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：右足第一跖趾關(guān)節(jié)處可見一大小約2.5-×2.0-的結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，*局部皮膚發(fā)紅，皮溫稍高，觸痛（+），邊界尚清，活動度差。右足第一跖趾關(guān)節(jié)活動受限，背伸約10°，跖屈約20°。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動度正常。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好，皮膚感覺正常。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（±），尿尿酸380mmol/24h（正常范圍150-420mmol/24h）。血生化：血尿酸680μmol/L（正常范圍150-416μmol/L），肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：右足X線片（2025年9月15日）：右足第一跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)周圍可見不規(guī)則高密度影，考慮痛風(fēng)石形成，軟組織腫脹。雙膝關(guān)節(jié)X線片：未見明顯骨質(zhì)異常。腹部B超：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）入院診斷1.右足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石；2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；3.高血壓病2級（很高危組）；4.2型糖尿病；5.肥胖癥（BMI29.7kg/m2）；6.混合型高脂血癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性疼痛：與痛風(fēng)石切除術(shù)后組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)；2.有傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、患者血糖偏高、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；3.知識缺乏：與對痛風(fēng)的病因、飲食管理、藥物使用及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)；4.肢體活動障礙：與術(shù)后疼痛、傷口制動有關(guān)；5.有高尿酸血癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)：與飲食控制不佳、藥物依從性差、肥胖等因素有關(guān)；6.焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)效果、疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：（1）患者疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法）；（2）手術(shù)切口無紅腫、滲液，體溫正常；（3）患者能說出術(shù)后飲食注意事項(xiàng)及傷口護(hù)理要點(diǎn)；（4）患者在協(xié)助下可進(jìn)行床上翻身、足趾輕微活動；（5）患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。2.長期目標(biāo)（術(shù)后4天至出院）：（1）患者疼痛完全緩解；（2）手術(shù)切口Ⅰ期愈合，無感染發(fā)生；（3）患者能熟練掌握痛風(fēng)的飲食管理、藥物使用方法及自我監(jiān)測要點(diǎn)；（4）患者右足關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)，可獨(dú)立行走；（5）血尿酸水平較入院時(shí)下降，出院前控制在480μmol/L以下；（6）患者掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，樹立長期管理疾病的信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛管理：評估患者術(shù)前疼痛情況，NRS評分6分。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片75mg口服，每日1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適體位，抬高右足15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹疼痛。避免患足受壓，協(xié)助患者翻身時(shí)動作輕柔，防止加重疼痛。2.血糖、血壓控制：監(jiān)測患者空腹及餐后2小時(shí)血糖，每日2次；監(jiān)測血壓每日3次（早、中、晚）。遵醫(yī)囑按時(shí)發(fā)放降壓藥、降糖藥，指導(dǎo)患者正確服用。告知患者控制血糖、血壓對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的重要性，鼓勵患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥?；颊咝g(shù)前空腹血糖波動在6.8-7.3mmol/L，血壓波動在130-140/80-85mmHg，均控制在相對穩(wěn)定范圍。3.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解痛風(fēng)患者術(shù)前飲食要求，給予低嘌呤、低脂、低鹽、低糖飲食。限制動物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯、啤酒等高嘌呤食物攝入；每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)；限制高糖食物及飲料；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)尿酸排泄。告知患者術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，為手術(shù)做準(zhǔn)備。4.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，存在焦慮情緒。護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其顧慮，向患者介紹手術(shù)的目的、方法、過程及成功案例，告知術(shù)后護(hù)理措施及康復(fù)計(jì)劃，幫助患者樹立手術(shù)信心。鼓勵家屬給予患者心理支持，緩解其焦慮情緒。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等；指導(dǎo)患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除右足手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，用肥皂水清洗干凈，并用碘伏消毒；準(zhǔn)備好術(shù)后所需物品，如抬高墊、軟枕等；告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)，如取下義齒、首飾等。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測患者于2025年9月17日在硬膜外麻醉下行“右足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)45分鐘，術(shù)中出血約20ml，術(shù)后安返病房?；胤亢蠼o予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每30分鐘1次，連續(xù)監(jiān)測2小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)后改為每4小時(shí)1次。術(shù)后體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓132/82mmHg，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)密切觀察患者意識狀態(tài)，防止麻醉后并發(fā)癥發(fā)生。2.疼痛管理術(shù)后返回病房時(shí)，患者訴傷口疼痛劇烈，NRS評分8分。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛評分降至4分。術(shù)后6小時(shí)遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片75mg口服，每日1次。指導(dǎo)患者采取舒適體位，右足抬高30°，置于軟枕上，避免受壓。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，避免因敷料包扎過緊加重疼痛。術(shù)后12小時(shí)疼痛評分降至2分，術(shù)后24小時(shí)疼痛評分1分，術(shù)后48小時(shí)疼痛基本緩解。3.傷口護(hù)理術(shù)后密切觀察手術(shù)切口情況，保持敷料清潔干燥，避免污染。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察敷料滲血情況，若滲血較多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料。術(shù)后第1天換藥時(shí)，見切口邊緣整齊，無紅腫、滲液，皮下無積液，給予碘伏消毒切口，更換無菌敷料，包扎松緊適宜。術(shù)后每日換藥1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。監(jiān)測患者體溫每日4次，術(shù)后3天體溫均在36.5-37.0℃之間，無發(fā)熱。指導(dǎo)患者避免右足負(fù)重，防止切口裂開。術(shù)后第7天換藥時(shí)，切口愈合良好，無紅腫、滲液，給予拆線。4.肢體活動與功能鍛煉術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行右足趾的主動屈伸活動，每次5-10分鐘，每日3-4次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第1天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，動作輕柔緩慢，避免引起疼痛，每次10分鐘，每日2次。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，逐漸增加活動幅度和時(shí)間。術(shù)后第3天，患者可在協(xié)助下坐起，將右足置于床邊，進(jìn)行輕微的負(fù)重練習(xí)，但避免完全負(fù)重。術(shù)后第5天，患者可扶拐下床行走，逐漸增加行走時(shí)間和距離。術(shù)后第7天，患者可獨(dú)立行走，右足關(guān)節(jié)活動度明顯改善，背伸約30°，跖屈約40°。5.飲食與排泄護(hù)理術(shù)后6小時(shí)給予患者少量溫開水，若無惡心、嘔吐等不適，可逐漸進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，術(shù)后第1天過渡到半流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天恢復(fù)普通飲食。飲食仍以低嘌呤、低脂、低鹽、低糖為主，鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以促進(jìn)尿酸排泄。監(jiān)測患者血糖變化，術(shù)后空腹血糖波動在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-8.5mmol/L，血糖控制良好。指導(dǎo)患者保持大便通暢，多食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果等，避免便秘時(shí)用力過度影響傷口愈合?；颊咝g(shù)后大小便正常，無便秘發(fā)生。6.用藥護(hù)理術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，預(yù)防感染，共使用3天。給予別嘌醇片100mg口服，每日1次，降低血尿酸水平，告知患者別嘌醇可能引起胃腸道不適、皮疹等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知護(hù)士。繼續(xù)給予硝苯地平緩釋片20mg口服，每日2次控制血壓；二甲雙胍緩釋片0.5g口服，每日3次控制血糖。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。術(shù)后第3天復(fù)查血尿酸580μmol/L，較入院時(shí)下降100μmol/L，遵醫(yī)囑將別嘌醇片劑量調(diào)整為200mg口服，每日1次。術(shù)后第7天復(fù)查血尿酸460μmol/L，達(dá)到出院前控制目標(biāo)。7.心理護(hù)理與健康教育術(shù)后患者因傷口疼痛及擔(dān)心恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮。護(hù)士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)給予安慰和鼓勵。向患者講解術(shù)后恢復(fù)過程，告知疼痛會逐漸緩解，傷口會順利愈合，增強(qiáng)患者信心。同時(shí)，加強(qiáng)健康教育，內(nèi)容包括：（1）痛風(fēng)的病因、誘發(fā)因素及預(yù)防措施；（2）低嘌呤飲食的具體要求，列舉常見的高嘌呤、中嘌呤、低嘌呤食物；（3）藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)；（4）術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法及注意事項(xiàng)；（5）自我監(jiān)測血糖、血壓、血尿酸的方法，告知定期復(fù)查的重要性（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血尿酸、血糖、血壓及肝腎功能）；（6）戒煙限酒的重要性，幫助患者制定戒煙限酒計(jì)劃，術(shù)后逐漸減少吸煙量，爭取3個(gè)月內(nèi)戒煙，嚴(yán)格限制飲酒，最好不飲酒。通過口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、提問反饋等方式，確保患者及家屬掌握相關(guān)知識?；颊呒凹覍賹W(xué)習(xí)積極性高，能準(zhǔn)確回答大部分問題。8.并發(fā)癥的觀察與預(yù)防（1）下肢靜脈血栓形成：術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行肢體活動，如足趾屈伸、踝關(guān)節(jié)活動等；觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動脈搏動情況；鼓勵患者多飲水，降低血液黏稠度。術(shù)后患者未出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的跡象。（2）切口感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌換藥操作，監(jiān)測體溫及切口情況，遵醫(yī)囑使用抗生素?；颊咝g(shù)后體溫正常，切口愈合良好，無感染發(fā)生。（3）高尿酸血癥復(fù)發(fā)：通過飲食指導(dǎo)、藥物治療及多飲水等措施，控制血尿酸水平，術(shù)后血尿酸逐漸下降，未出現(xiàn)高尿酸血癥復(fù)發(fā)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，患者王某經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。術(shù)后患者疼痛得到有效控制，NRS評分從術(shù)后的8分降至術(shù)后48小時(shí)的0分；手術(shù)切口Ⅰ期愈合，術(shù)后7天順利拆線，無紅腫、滲液及感染發(fā)生；血尿酸水平從入院時(shí)的680μmol/L降至出院時(shí)的460μmol/L，達(dá)到預(yù)期控制目標(biāo)；右足關(guān)節(jié)活動度明顯改善，出院時(shí)可獨(dú)立行走，背伸約35°，跖屈約45°；患者及家屬掌握了痛風(fēng)的飲食管理、藥物使用、康復(fù)鍛煉及自我監(jiān)測知識，焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理，對護(hù)理工作滿意度較高。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和個(gè)性化有待加強(qiáng)：雖然患者及家屬掌握了基本的疾病知識，但在飲食管理的細(xì)節(jié)方面，如不同食物嘌呤含量的準(zhǔn)確判斷、如何根據(jù)自身情況制定個(gè)性化飲食計(jì)劃等，患者理解還不夠透徹。在藥物不良反應(yīng)的觀察方面，患者對一些不典型的不良反應(yīng)認(rèn)識不足，如別嘌醇可能引起的肝功能異常，未詳細(xì)告知患者監(jiān)測肝功能的重要性。2.疼痛評估的頻次和動態(tài)調(diào)整不夠及時(shí)：術(shù)后雖然按常規(guī)進(jìn)行疼痛評估，但在患者疼痛評分波動時(shí)，未能根據(jù)疼痛變化情況及時(shí)調(diào)整疼痛干預(yù)措施。例如，術(shù)后6小時(shí)給予雙氯芬酸鈉緩釋片后，未在1小時(shí)內(nèi)及時(shí)評估疼痛緩解情況，而是在2小時(shí)后評估，可能導(dǎo)致患者在疼痛未緩解時(shí)未能及時(shí)得到處理。3.康復(fù)鍛煉的個(gè)體化指導(dǎo)不足：術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃是按照常規(guī)制定的，未能充分考慮患者的肥胖體型、關(guān)節(jié)活動基礎(chǔ)等個(gè)體差異。在患者進(jìn)行負(fù)重練習(xí)時(shí)，未能根據(jù)其耐受程度及時(shí)調(diào)整負(fù)重的時(shí)間和強(qiáng)度，導(dǎo)致患者在術(shù)后第3天進(jìn)行負(fù)重練習(xí)時(shí)出現(xiàn)輕微不適。4.心理護(hù)理的持續(xù)性有待加強(qiáng)：術(shù)后早期對患者的心理狀態(tài)關(guān)注較多，但隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，對其心理狀態(tài)的評估和干預(yù)有所減少?；颊咴谛g(shù)后第5天擔(dān)心出院后康復(fù)鍛煉效果及疾病復(fù)發(fā)，出現(xiàn)短暫的情緒波動，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予干預(yù)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康教育內(nèi)容和方式：（1）制作詳細(xì)的痛風(fēng)飲食手冊，列出常見食物的嘌呤含x，配以圖片，讓患者更直觀地了解食物選擇；根據(jù)患者的體重、血糖、血脂情況，為其制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，包括每日各餐的食物種類和攝入量。（2）加強(qiáng)藥物知識的宣教，除了常規(guī)的用法、劑量外，詳細(xì)講解每種藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，尤其是不典型的不良反應(yīng)，告知患者監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)的時(shí)間和方法，如服用別嘌醇期間每月復(fù)查肝功能1次。（3）采用多種健康教育方式，如視頻講解、小組討論、一對一指導(dǎo)等，提高患者的學(xué)習(xí)興趣和理解程度，定期進(jìn)行知識問答和反饋，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。2.完善疼痛評估和干預(yù)流程：建立術(shù)后疼痛動態(tài)評估表，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)評估1次疼痛評分，24-48小時(shí)每2小時(shí)評估1次，48小時(shí)后每4小時(shí)評估1次，