胃大部切除術(shù)后護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，58歲，因“上腹部隱痛伴黑便3個(gè)月，加重1周”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，餐后加重，伴黑便，每日1-2次，成形，未予重視。1周前上述癥狀加重，腹痛頻率增加，黑便次數(shù)增至每日2-3次，伴乏力、頭暈，遂來我院就診。門診胃鏡檢查示：胃竇部可見一大小約2.5-×3.0-潰瘍型腫物，病理活檢提示腺癌。為進(jìn)一步治療收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，bid）控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙30年，每日20支，已戒煙1周；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，已戒酒1周。已婚，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）身體評估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高175-，體重62kg，體重x20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，電解質(zhì)（鉀3.5mmol/L、鈉1xmmol/L、氯102mmol/L、鈣2.2mmol/L）均正常；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原5.8ng/ml，糖類抗原19-935U/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。腹部CT示：胃竇部增厚，可見一軟組織腫塊，大小約2.8-×3.2-，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，胃周脂肪間隙清晰，未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝、膽、胰、脾及雙腎未見轉(zhuǎn)移灶。3.胃鏡及病理檢查：胃鏡示：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，胃底、胃體黏膜充血水腫，胃竇部可見一潰瘍型腫物，邊緣不規(guī)則，質(zhì)硬，觸之易出血，活檢4塊。病理診斷：（胃竇）低分化腺癌，浸潤至黏膜下層，未見脈管及神經(jīng)侵犯。（四）心理社會評估患者得知自己患有胃癌后，情緒低落，表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。與家人溝通時(shí)言語較少，夜間睡眠質(zhì)量差，常常失眠。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但對術(shù)后護(hù)理知識了解較少，存在一定的護(hù)理焦慮?；颊咂綍r(shí)社交活動較少，主要社交對象為家人及同事，生病后同事曾來探望，給予一定的心理支持。（五）護(hù)理診斷1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃癌消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后有關(guān)。4.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)出血、術(shù)后禁食、引流液丟失有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、留置管道有關(guān)。6.知識缺乏：與對胃大部切除術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)。7.有傾倒綜合征的風(fēng)險(xiǎn)：與胃大部切除后胃排空過快有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后1-3天）1.患者疼痛評分控制在3分以下，能夠安靜休息。2.患者生命體征平穩(wěn)，無明顯體液不足表現(xiàn)，尿量維持在30ml/h以上，皮膚彈性良好。3.患者焦慮/恐懼情緒有所緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。4.手術(shù)切口無紅腫、滲液，引流管通暢，引流量、顏色、性質(zhì)符合術(shù)后正常變化，無感染跡象。5.患者及家屬了解術(shù)后禁食、體位、管道護(hù)理等基本注意事項(xiàng)。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后4天至出院）1.患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，血紅蛋白水平有所上升，體重穩(wěn)定或略有增加。2.患者掌握術(shù)后飲食護(hù)理知識，能夠逐步過渡到正常飲食，無傾倒綜合征發(fā)生。3.患者并發(fā)癥得到有效預(yù)防和控制，如肺部感染、深靜脈血栓等。4.患者及家屬能夠獨(dú)立完成出院后的自我護(hù)理，如切口護(hù)理、飲食管理等。5.患者心理狀態(tài)良好，能夠積極面對疾病，配合后續(xù)治療和康復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理護(hù)理：術(shù)前主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的訴求，向患者詳細(xì)講解胃癌的治療方案、手術(shù)方法、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)過程，介紹成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，告知患者術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，緩解患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)。2.營養(yǎng)支持：患者入院時(shí)血紅蛋白85g/L，存在輕度貧血，給予口服鐵劑（琥珀酸亞鐵0.2g，tid）糾正貧血。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性。術(shù)前1天給予流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。3.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求。術(shù)前1天備皮（上腹部及會陰部），更換手術(shù)衣。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，防止術(shù)后腹脹及感染。術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g，以減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜催眠。4.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，告知患者術(shù)后如何配合翻身、拍背，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)床上排尿、排便，避免術(shù)后尿潴留、便秘。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后將患者安置在監(jiān)護(hù)室，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)測量1次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及彈性，記錄尿量，評估患者有無體液不足及休克征象。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料是否干燥、整潔，如有滲濕及時(shí)更換。觀察胃腸減壓管、腹腔引流管的引流情況，記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，如引流液出現(xiàn)異常（如引流量突然增多或減少、顏色鮮紅、出現(xiàn)渾濁等），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后改為半坐臥位，床頭抬高30°-45°，以利于腹腔引流，減輕腹部切口張力，緩解疼痛，促進(jìn)呼吸和循環(huán)。鼓勵患者在床上適當(dāng)活動，如翻身、四肢屈伸等，術(shù)后第1天協(xié)助患者坐起，第2天協(xié)助患者床邊站立，第3天開始在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成。3.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，術(shù)后12小時(shí)內(nèi)疼痛較為明顯，評分多在4-6分。遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。同時(shí)，通過分散患者注意力的方法，如聽音樂、與患者聊天等，緩解疼痛。術(shù)后24小時(shí)后疼痛逐漸減輕，可根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛泵劑量或停用，改為口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，q12h）。4.管道護(hù)理：（1）胃腸減壓管：妥善固定胃腸減壓管，防止扭曲、受壓、脫落。保持胃腸減壓管通暢，定期擠壓管道，避免堵塞。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為暗紅色或咖啡色，量約200-300ml，以后逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色。如引流液量突然增多或顏色鮮紅，提示可能有活動性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日給予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。胃腸減壓期間禁食禁飲，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管。（2）腹腔引流管：固定腹腔引流管，標(biāo)識清晰，避免脫落。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，觀察引流液情況。術(shù)后1-2天引流液為淡紅色或淡黃色，量逐漸減少，一般術(shù)后3-5天，引流量少于10ml/d時(shí)，可遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。拔管前先夾閉引流管1-2天，觀察患者有無腹痛、腹脹等不適。（3）導(dǎo)尿管：術(shù)后留置導(dǎo)尿管，妥善固定，保持通暢，觀察尿量及尿色。每日給予尿道口護(hù)理2次，用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及會陰部。術(shù)后第1天根據(jù)患者情況拔除導(dǎo)尿管，鼓勵患者自行排尿。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：（1）腸外營養(yǎng)支持：術(shù)后早期患者禁食禁飲，給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、能量及營養(yǎng)物質(zhì)。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml+胰島素12U靜脈滴注，每日1次。同時(shí)，根據(jù)患者血常規(guī)、生化指標(biāo)調(diào)整營養(yǎng)制劑的種類和劑量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術(shù)后第3天，如患者腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣，可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力），通過鼻飼管緩慢滴注。初始劑量為500ml/d，速度為20-30ml/h，逐漸增加劑量至1000-1500ml/d，速度增至40-60ml/h。鼻飼過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，如有異常及時(shí)調(diào)整。鼻飼前后用溫開水沖洗鼻飼管，防止管道堵塞。（3）飲食過渡：術(shù)后第5天，拔除鼻飼管后，開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。觀察患者無不適后，術(shù)后第7天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等。術(shù)后2周逐漸過渡到軟食，如軟飯、饅頭、魚肉等，避免生冷、堅(jiān)硬、油膩、辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐七八分飽，細(xì)嚼慢咽，防止傾倒綜合征的發(fā)生。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）傾倒綜合征：是胃大部切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要由于胃排空過快，大量高滲食物迅速進(jìn)入小腸，引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致血容量不足及胃腸道反應(yīng)。護(hù)理中指導(dǎo)患者少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食，餐后平臥30分鐘。如患者出現(xiàn)心慌、出汗、乏力、惡心、嘔吐等傾倒綜合征癥狀，立即讓患者平臥，給予溫開水飲用，癥狀多可緩解。（2）肺部感染：術(shù)后患者因疼痛不敢深呼吸和咳嗽，容易發(fā)生肺部感染。護(hù)理中鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背1次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打。給予超聲霧化吸入，每日2次，霧化液為生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶5mg，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予抗感染治療。（3）深靜脈血栓形成：術(shù)后患者活動減少，血流緩慢，容易發(fā)生深靜脈血栓形成。護(hù)理中鼓勵患者早期下床活動，臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，促進(jìn)血液循環(huán)。密切觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予抗凝治療。（4）切口感染：保持手術(shù)切口清潔干燥，定期更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢曲松鈉2.0g，qd）靜脈滴注，預(yù)防感染。如切口出現(xiàn)感染，及時(shí)拆線引流，加強(qiáng)換藥。7.心理護(hù)理：術(shù)后患者身體不適，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心患者，主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。向患者講解術(shù)后恢復(fù)的x情況，鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理，增強(qiáng)患者的信心。家屬的支持對患者的心理恢復(fù)至關(guān)重要，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。8.健康指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后飲食原則為少食多餐、循序漸進(jìn)、營養(yǎng)均衡。避免食用生冷、堅(jiān)硬、油膩、辛辣刺激性食物，避免過甜、過咸食物，餐后平臥30分鐘，預(yù)防傾倒綜合征。指導(dǎo)患者合理搭配食物，保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的攝入。（2）活動指導(dǎo)：告知患者術(shù)后適當(dāng)活動的重要性，指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況逐漸增加活動量，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正常工作和生活。（3）切口護(hù)理：告知患者術(shù)后保持切口清潔干燥，避免搔抓切口，如切口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后7-10天根據(jù)切口愈合情況拆線。（4）用藥指導(dǎo)：告知患者術(shù)后遵醫(yī)囑服用藥物，如抑酸藥（奧美拉唑20mg，qd）、胃黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁1.0g，tid）等，不要自行增減藥量或停藥。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、胃鏡、腹部CT等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前心理護(hù)理到位，通過與患者及家屬的充分溝通，緩解了患者的焦慮和恐懼情緒，使患者能夠積極配合手術(shù)治療。術(shù)前營養(yǎng)支持及時(shí)，糾正了患者的輕度貧血，改善了患者的營養(yǎng)狀況，提高了手術(shù)耐受性。2.術(shù)后病情觀察細(xì)致，密切監(jiān)測生命體征、引流情況及切口情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液顏色稍鮮紅，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后給予止血藥物治療，引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)為正常。3.疼痛護(hù)理措施有效，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合分散注意力的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。患者術(shù)后疼痛評分控制在3分以下，能夠安靜休息，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。4.營養(yǎng)支持護(hù)理循序漸進(jìn)，術(shù)后早期給予腸外營養(yǎng)支持，待腸蠕動恢復(fù)后及時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，然后逐漸過渡到正常飲食，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。5.并發(fā)癥預(yù)防措施得力，通過鼓勵患者早期活動、深呼吸咳嗽、霧化吸入等措施，有效預(yù)防了肺部感染和深靜脈血栓形成；通過飲食指導(dǎo)，預(yù)防了傾倒綜合征的發(fā)生；通過保持切口清潔干燥、使用抗生素等措施，預(yù)防了切口感染。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后早期患者對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的耐受性較差，出現(xiàn)了輕微腹脹、腹瀉癥狀，雖然及時(shí)調(diào)整了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的劑量和速度，但影響了患者的營養(yǎng)攝入和舒適度。2.患者及家屬對術(shù)后護(hù)理知識的掌握程度不夠全面，在出院前的健康指導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)患者及家屬對傾倒綜合征的預(yù)防措施、復(fù)查時(shí)間等知識記憶不牢固，需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)。3.術(shù)后